经右开胸、胸腹两切口治疗58例食管癌体会(1)

经右开胸、胸腹两切口治疗58例食管癌体
会(1)
【摘要】目的观察右胸腹两切口、食管- 胃右胸膜顶吻合术治疗中、上段食管癌的近远期疗效,探讨其临床应用价值。

方法对20XX年8月至20XX年8月间采用右胸腹两切口治疗中、上段食管癌58 例,观察吻合口瘘、吻合口狭窄、切缘情况、淋巴结清扫情况及术后1、3、5年生存率并进行分析。

结果无吻合口瘘，吻合口狭窄5例,无吻合口出血及乳糜胸发生，清扫淋巴结转移率% ,无切缘阳性发生。

术后1、3、5年生存率分别为% 置于食管床,查吻合口确切无钉外露及哆开后将胃底与吻合口上方纵隔胸膜固定3～4 针,下胃管及十二指肠营养管至适当位置,置胸引管后逐层关胸。

吻合用美国强生或美国外科吻合器。

术后病理及分期 58例中56例为鳞状细胞癌,其中高分化癌21例,中分化癌28例,低分化癌7例,余2例中1例为中分化腺癌，另1例为未分化癌。

淋巴结转移率为%
3 讨论
应用经右开胸、胸腹两切口具有比三切口创伤小，肿瘤切除率高，术野暴露充分,吻合确切可靠,淋巴结清扫彻底,术后并发症发生率降低,不损伤膈肌,对呼吸功能影响小等
优点,是目前中、上段食管癌较理想的术式。

吻合确切可靠,可以实现食管—胃无张力吻合,减少或避免吻合口瘘,吻合口狭窄的发生。

由于特殊解剖关系,左开胸时因有主动脉弓阻挡,要想切除弓后病变及足够长度和范围的食管,就必须在主动脉弓上或左胸顶行食管—胃吻合,由于主动脉弓阻挡,给游离弓后肿瘤带来困难、食管—胃吻合暴露欠佳,难以保证吻合确切可靠,万一吻合不满意需加缝也有困难,且吻合后胸胃悬于主动脉弓上,吻合口左右壁张力不等,易致吻合口瘘及术后心肺并发症。

若在主动脉弓下或弓后吻合,为多保留弓下食管长度便于吻合,则难免会有切端癌残留。

右径胸时,切断奇静脉弓后即可暴露整个胸段食管,游离食管十分方便,向上可游离至胸顶接近颈根部,经腹可以实现胃的充分游离,保证食管—胃无张力吻合,而且吻合后吻合口暴露很好,必要时加缝也很方便,这就在很大程度上减少或避免了吻合口瘘的发生,本组58例中、上段食管癌采用此本式,无吻合口瘘发生,与这种术式选择不无关系。

我们采用强生管状消化道吻合器吻合,保证了吻合确切及吻合口大小,实现食管—胃无张力吻合,胃底与胸顶胸膜固定数针减轻吻合口张力,胸胃再与前后纵膈胸膜固定各2针,减轻胸胃的坠积作用,避免了吻合狭窄的发生。

实现食管次全切除,减少切端癌残留的发生。

食管癌具有多点起源和癌周浸润的特点[1] ,因此多数学者主张手术切除范围应适当扩大,手术必须有足
够的长度与广度,上切缘要求距肿癌上缘5 cm以上,切除范围应包括食管周围纤维脂肪组织及食管,胃周围相应淋巴组织。

右胸腹两切口可以满足上述要求,切断奇静脉弓后即可暴露整个胸段食管,向上游离可达胸顶,接近颈根部,实现食管次全切除,除了切除术前已发现病灶,还可以切除术前未发现的隐匿性病灶。

断端癌残留是食管癌术后早期复发的主要原因,也是吻合口愈合不良导致吻合口瘘的重要因素,我们采用右胸腹两切口,实现了食管充分游离和次全切除,无发生切缘癌残留。

食管癌转移的主要途径是淋巴转移,区域淋巴结转移是影响预后的重要因素,食管癌手术时淋巴结清扫是根治手术的重要组成部分,这在癌肿尚未侵犯周围脏器仅局限于食管本身时尤为重要,研究表明[2]食管的淋巴引流主要是纵向引流,下段食管癌贲门旁、胃左动脉旁淋巴结阳性率高于中上段食管癌,中上段食管癌淋巴结转移以纵隔为主,部分可至颈根部和上腹部。

右胸切口切断奇静脉弓后整个食管床暴露非常清楚,清扫食管旁,隆凸下,迷走神经旁及右锁骨下动脉旁淋巴结非常方便。

上腹正中切口为干净、彻底清扫腹腔淋巴结创造了良好视野。

严福来等[3]对510 例胸段食管癌行右胸腹两切口手术,术后对清扫的胸腹二野淋巴结进行检测,发现淋巴结转移率达48%,项鹤彬等[4]应用胸腹两切口对95 例中下段食管癌手术清扫的淋巴结检测,结果发现纵隔淋巴结转移率高达%,腹腔淋巴结转移率也
达%。

本组58 例淋巴结转移率为% 。

胸腹二野淋巴结彻底清扫为减少术后癌复发和转移,提高远期生存率奠定了良好基础,本组58例患者术后1、3、5年生存率分别达%。