广东省特种作业操作证复审申请表(复审)
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姓名
身份证号 文化程度 单位全称
通讯地址 个人手机 （必填）
广东省特种作业操作证复审申请表
填表时间： 年
性别
出生年月
身体状况
良好
单位电话
PX-08
月日
照片 冲洗版 （彩色白底免 冠2寸照片）
申请作业类别
邮编
523000
复 认定种类 审 首次领证日期 操作资格 换 证件有效期
训机构意见：
业，以上信息是否真实以及是否同意申请人
机构印章：
的申请。无从业单位的无须填写）
年月
日
单位印章及主要负责人签字：
年月
日
请选择证书送达方式（请在○上打“√”）：
○邮寄(到付）
○自取
邮寄地址： 收件人：
联系方式（必填）：
邮政编码：
备注：本表格一式2份、培训机构一份、考核单位1份。培训机构盖章(核对复印件与原件相符) 第1页
证 证书编号
原发证机关
低压电工作业
上次复审日期
至
是否 换证
是
国家安全生产监督管理总局
从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监 察部门监督检查的情形。（无）
本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。 签 字：
日 期：
年 月日
具备安全培训条件的生产经营单位或培 单位意见：（是否属于中央驻粤和省属企
体检表粘贴处 学历证粘贴处
身份证复印件（正面）粘贴处
身份证复印件（反面）粘贴处
照片 冲洗版 （彩色白底免 冠2寸照片）
第2页
身份证号 文化程度 单位全称
通讯地址 个人手机 （必填）
广东省特种作业操作证复审申请表
填表时间： 年
性别
出生年月
身体状况
良好
单位电话
PX-08
月日
照片 冲洗版 （彩色白底免 冠2寸照片）
申请作业类别
邮编
523000
复 认定种类 审 首次领证日期 操作资格 换 证件有效期
训机构意见：
业，以上信息是否真实以及是否同意申请人
机构印章：
的申请。无从业单位的无须填写）
年月
日
单位印章及主要负责人签字：
年月
日
请选择证书送达方式（请在○上打“√”）：
○邮寄(到付）
○自取
邮寄地址： 收件人：
联系方式（必填）：
邮政编码：
备注：本表格一式2份、培训机构一份、考核单位1份。培训机构盖章(核对复印件与原件相符) 第1页
证 证书编号
原发证机关
低压电工作业
上次复审日期
至
是否 换证
是
国家安全生产监督管理总局
从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监 察部门监督检查的情形。（无）
本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。 签 字：
日 期：
年 月日
具备安全培训条件的生产经营单位或培 单位意见：（是否属于中央驻粤和省属企
体检表粘贴处 学历证粘贴处
身份证复印件（正面）粘贴处
身份证复印件（反面）粘贴处
照片 冲洗版 （彩色白底免 冠2寸照片）
第2页