医疗机构医保基金管理制度

医疗机构医保基金管理制度
第一章总则
第一条为了加强医疗机构医疗保障基金（以下简
称医保基金）管理，保障医保基金的安全、合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于我国境内所有参加医疗保险
的医疗机构（以下简称医疗机构）医保基金的管理。

第三条医疗机构应当严格执行国家医疗保障政策，依法合规使用医保基金，确保医保基金的安全、合理、有效。

第四条医疗机构应当建立健全医保基金管理制度，明确责任分工，加强内部监控，提高服务质量，保障医保基金的使用效率。

第二章管理机构与职责
第五条医疗机构应当设立医保管理部门，负责本机构的医保基金管理工作。

第六条医保管理部门的主要职责如下：
（一）贯彻执行国家医疗保障政策，制定本机构医保基金管理规章制度；
（二）负责医保基金的申报、审核、结算等工作；
（三）监督医保基金的使用情况，防止违规行为，确保医保基金的安全；
（四）定期对医保基金管理情况进行自查、自评，并向上级医疗保障部门报告；
（五）协调处理医保基金管理中的其他事项。

第七条医疗机构应当配备专职或兼职的医保管理人员，负责具体执行医保基金管理规章制度，开展医保基金管理工作。

第三章医保基金的使用与管理
第八条医疗机构应当严格执行国家医疗保障政策，合理使用医保基金，确保医保基金的安全、合理、有效。

第九条医疗机构应当建立健全医保基金申报、审核、结算等制度，规范医保基金的使用流程。

第十条医疗机构应当建立健全医保基金使用监控
制度，对医保基金使用情况进行实时监控，防止违规行为。

第十一条医疗机构应当建立健全医保基金使用内
部考核制度，对医保基金使用情况进行定期考核，提高医保基金使用效率。

第十二条医疗机构应当加强医保基金财务管理，
确保医保基金专款专用，不得挪用、挤占医保基金。

第十三条医疗机构应当建立健全医保基金风险防
控机制，及时发现、处理医保基金管理中的问题，防范医保基金风险。

第四章违规行为的处理
第十四条医疗机构有下列行为之一的，由医疗保障部门责令改正，并处违规金额二倍以上五倍以下的罚款；情节严重的，暂停或取消医疗保险定点资格：（一）虚构医疗服务，骗取医保基金的；
（二）违反规定，擅自提高收费标准的；
（三）违反规定，擅自降低收费标准的；
（四）违反规定，自立项目、自定标准的；
（五）其他违反医保基金管理规定的行为。

第十五条医疗机构的医保管理人员有下列行为之一的，由医疗机构依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）未按规定审核、结算医保基金的；
（二）未按规定使用医保基金的；
（三）未按规定保存医保基金相关资料的；
（四）其他违反医保基金管理规定的行为。

第五章附则
第十六条本制度自发布之日起施行。

第十七条本制度的解释权归国家医疗保障局。

第十八条医疗机构可以根据本制度，制定具体的实施细则。