全身运动质量评估:早期预测脑性瘫痪等严重神经学发育结局的实用工具

全身运动质量评估：早期预测脑性瘫痪等严重神经学发育结局
的实用工具
Christa Einspieler;王艺;Vincent A.O.da Silva;邵肖梅
【摘要】王艺教授：Einspieler博士、da Silva教授，首先非常感谢您二位对复旦大学附属儿科医院的“全身运动（GMs）质量评估中国培训基地”培训工作的大力支持，在刚刚结束的中国首届暨全球第31届“Prechtl’s全身运动质量评估基础培训课程”中，包括我和邵肖梅教授在内的我国近30多名儿科医生学习和了解了这项新的评估技术。

今天非常高兴邀请您二位更深入地探讨GMs质量评估的重要意义。

【期刊名称】《中国循证儿科杂志》
【年(卷),期】2007(002)003
【总页数】4页(P161-164)
【关键词】质量评估;全身运动;脑性瘫痪;早期预测;复旦大学附属儿科医院;神经学;工具;发育
【作者】Christa Einspieler;王艺;Vincent A.O.da Silva;邵肖梅
【作者单位】奥地利Graz医科大学发育生理学和发育神经学系;复旦大学附属儿科医院神经科,上海,200032;瑞士Aarau儿童医院神经科;复旦大学附属儿科医院新生儿科,上海,200032
【正文语种】中文
【中图分类】R74
王艺教授：Einspieler 博士、da Silva 教授，首先非常感谢您二位对复旦大学附属儿科医院的“全身运动(GMs)质量评估中国培训基地”培训工作的大力支持，在刚刚结束的中国首届暨全球第31届“Prechtl′s全身运动质量评估基础培训课程”中，包括我和邵肖梅教授在内的我国近30多名儿科医生学习和了解了这项新的评估技术。

今天非常高兴邀请您二位更深入地探讨GMs质量评估的重要意义。

Einspieler博士，您多年来一直从事GMs质量评估的研究和培训工作，并和GMs 质量评估的创始人Prechtl教授共事，关于GMs质量评估技术，能给我们做一个概述性的总结吗？
Einspieler博士：在我2005年的综述[Ment Retard Dev Disabil Res
Rev,2005,11(1)61-67]中和贵院杨红医生最近发表的综述[中国循证儿科杂
志,2007,2(2):138-143]中，已经向大家详细介绍了GMs质量评估技术的概况。

在此，我非常简要地归纳一下。

GMs是指整个身体参与的运动，臂、腿、颈和躯干以变化运动顺序的方式参与这种GMs。

在运动强度、力量和速度等方面具有高低起伏的变化，运动的开始和结束都具有渐进性。

沿四肢轴线的旋转和运动方向的轻微改变使整个运动流畅、优美，并产生一种复杂多变的印象。

GMs是最常出现和最复杂的一种自发性运动模式，最早出现于妊娠9周的胎儿，持续至出生后5～6个月。

正常GMs按时间的发育历程包括：足月前GMs(指胎儿和早产阶段的GMs)、扭动运动(从足月至足月后6～9周龄)和不安运动(足月后6～9周龄至5～6月龄)3个阶段(图1)。

神经系统受损时GMs的质量发生改变，GMs失去复杂多变的特性，在足月前GMs和扭动运动阶段表现为单调性、混乱性或痉挛-同步性的GMs；在不安运动阶段表现为异常性不安运动和不安运动缺乏(图2)。

GMs质量评估技术，作为一种评估小婴儿神经系统功能的有效工具，在早期预测
脑性瘫痪(脑瘫)方面，是一种非常可喜的突破。

因为连贯一致的痉挛-同步性GMs 和不安运动缺乏可以用来预测痉挛型脑瘫。

GMs质量评估是一种通过观察新生儿和小婴儿运动行为的评估形式，该评估基于
模式的识别。

作为评估者，必须熟悉各种运动模式，掌握如何区分正常和异常。

在GMs质量评估出现之前，每名儿科医生都会对面前的小婴儿进行观察性评估，通
过对婴儿运动模式的识别来评估婴儿的运动属于正常还是异常。

Prechtl教授的伟大之处就在于他对婴儿的不同运动模式进行了系统性的分类，建立了GMs质量评估。

如果儿科医生和治疗师在通过培训后能够熟悉掌握各种运动模式的类型，那么GMs质量评估就会成为一种理想的观察性评估工具。

图1 正常GMs质量评估的发育历程
图2 异常GMs质量评估的分类
邵肖梅教授：我是新生儿科的医生，对脑损伤新生儿神经发育一直进行跟踪随访研究，对于如何能超早期地发现处于脑瘫等发育障碍危险的婴儿非常感兴趣。

近年来，中国的围产医学发展很快，随着新生儿监护和生命支持护理技术的提高，新生儿的存活率已经有了很大的提高，很小的早产儿的存活率也有了明显的提高，尽管这些早产儿被抢救存活，但是他们的神经发育结局却不容乐观。

根据复旦大学附属医院新生儿科的随访资料，在NICU抢救存活的早产儿中，就有4.3%发生脑瘫，8.6％发生精神发育迟滞。

目前中国大陆已经开始重视对于这些高危新生儿的神经发育跟踪随访，但是可以用于预测脑瘫等神经发育结局的手段相对较少，我院主要采用新生儿行为神经测定(一种改良后的Brazelton新生儿行为评估量表)，同时在随访时应用Amiel-Tison的52项神经运动检查，自2003年起，我的博士研究生杨红医生开始研究并在临床上应用GMs质量评估，在近4年的临床研究工作中，得到了Einspieler 博士和Prechtl 教授的悉心指导，在此深表感谢。

通过对近300例的GMs质量评估，我们深深体会到GMs质量评估是一种家长非常乐于接受的评估
工具，为我们提供了一种可靠有效的早期预测工具，使我们可以在预测高危新生儿后期神经学功能方面，尤其在预测脑瘫等严重神经学障碍方面，增添了一种非常实用的工具。

此次我本人通过培训班的学习，再次深刻感受到GMs质量评估确实是一种非常好的方法，可以早期准确地预测脑损伤新生儿的神经发育结局。

由于GMs质量评估和 Amiel-Tison 52项神经运动检查都可以用来早期预测脑损伤患
儿的神经发育结局，是否GMs质量评估可以更早地发现神经发育有异常的患儿？我认为，GMs可能在足月后2～4月龄就能作出准确的早期预测，而Amiel-Tison 52项神经运动检查似乎要晚一些，一般要到足月后5～6月龄，当原始反射延迟消失，姿势反应推迟出现，同时表现出明显的异常肌张力和姿势时才考虑到可能出现了脑瘫这种神经发育障碍。

Einspieler博士：GMs质量评估是探究早产儿、足月儿和6个月内小婴儿神经发
育功能的实用性工具，一般在生后头半年内应用价值很大。

为了更多地了解十分复杂的、小婴儿的中枢神经功能发育状况，我们总是强调各种方法的联合使用，可以运用的方法越多，我们获得的信息也会越全面。

我个人建议，在生后头半年内主要使用GMs质量评估，在后半年内则可使用Amiel-Tison 52项神经运动检查。

王艺教授：从EBM的角度上分析，这是一种在不同阶段使用两种不同诊断性试验的序贯方法，从您的授课中我们了解到，在早期预测脑瘫等严重神经发育障碍方面，单一运用GMs质量评估就有很高的敏感度和特异度，如果将GMs质量评估和Amiel-Tison 52项神经运动检查或其他方法联合使用，是否会进一步提高预测的
敏感度和特异度？
Einspieler博士：事实上，已有一些学者在此方面进行了研究和探讨，他们比较了GMs质量评估和Amiel-Tison 52项神经运动检查、Alberta运动量表和Dubowitz行为神经测定的预测效度。

总体上来说，GMs质量评估在预测价值方面，与其他方法相似或更好一些。

在此我们一再强调，各种方法之间不要相互排斥，
不要使用单一的、排他性的方法，将多种方法融合使用才是最好的方式。

da Silva教授：我非常同意Einspieler 博士的观点。

在临床上，我们同时使用神
经影像学技术，比如头颅B超、CT和MRI检查，虽然并非所有的医学中心都拥
有MRI技术，但是大多数医院都可以开展新生儿头颅B超检查。

关于GMs质量
评估和Dubowitz行为神经测定的比较，我想补充说明的是，和需要较多摆弄的Dubowitz方法相比，由于GMs质量评估的非干扰性，对于那些非常幼小脆弱的
早产儿而言，GMs质量评估会更加适合他们。

邵肖梅教授：脑损伤非常严重的患儿，很早就会出现异常的肌张力和异常的反射及姿势，甚至在生后3月龄或4月龄就表现出明显的脑瘫症状，这时仅运用Amiel-Tison52项神经运动检查就可以作出明确判断。

GMs质量评估的优势是否可以更
早地发现较轻微的脑瘫患儿，对于更为严重的脑瘫，其他方法也会很容易发现的。

Einspieler博士：对于这个问题，首先必须界定什么是轻微脑瘫，什么是严重脑瘫。

严重脑瘫患儿应当是非常容易确定的，有时甚至是一眼就可以看出来。

运用GMs
质量评估进行结局预测时，如果异常质量的GMs出现越早，持续时间越长，则神经发育结局就越严重，反之，如果出现得越晚，持续时间越短，则神经发育结局就越轻微。

王艺教授： da Silva教授，您是一位资深的儿科神经学家，在您的临床工作中也
同时应用GMs质量评估，我们非常想听听您的意见。

da Silva教授：有一些基本观点是我们不应该忘记的。

很重要的一点就是不要把GMs质量评估孤立出来，否则会出现很大的问题，我们不应该再犯以前曾经犯过
的错误，临床上单用GMs质量评估连续观察是不够的，除了用眼睛观察外，还需要用手去检查以进一步了解其他的信息，从而确定损伤的原因。

近些年来，在欧洲儿科发育神经学领域内的学者有了可喜的共识：大家应该聚集在一起针对同一个问题进行讨论，每个人都能够听到来自不同方面的意见，这是非常
重要的。

目前欧洲学者正致力于实现同一个梦想，即同时应用3种方法：其一，
是行为标准，GMs质量评估应该属于该范围；其二，是神经学评估，通过检查确
定婴儿神经学缺陷；其三，是损伤的确认，建议使用MRI明确损伤类型和部位。

当然，并不是所有医疗中心都拥有MR设备，但是头颅B超检查是一种非常好的
工具，在小婴儿时期可以每天都做，至少每周1次，用于监测脑部损伤的进展和
转归，在瑞士Aarau儿童医院的新生儿科内，每名医生都熟知基本操作。

总之我
们应该始终把GMs质量评估看作整体中的一部分，这一点我们应该牢记。

由此，我的建议是，不要过多地比较各种方法之间的孰优孰劣。

GMs质量评估作为一种评估小婴儿神经发育功能的工具，由于他是非干扰性的、
非常柔和的方法，对于小婴儿来说是很理想的。

和通过摆弄相比，通过仔细观察小婴儿可以获得很多的信息，这是GMs质量评估的一大优点。

对小婴儿的观察，实际上是临床医生应该首先要做的事，GMs质量评估并非是一
种非常特殊的方法，其先锋者Prechtl教授的开创性之处在于对这种观察性评估进行了标准化，在运动模式的定义、命名和分类方面使用了标准化的词语。

通过标准化，大家对于各自所见到的运动模式就可以使用共同的语言来描述和交流。

这如同我们在界定脑瘫的诊疗流程图时那样，将神经影像学、临床表现和行为表现等各个方面的标准化组合起来，就制定了标准化的诊疗流程，大家就有了互相交流和沟通的共同语言。

如果你们问我哪些医生应该学习GMs质量评估，我认为每名诊治小婴儿的医生都要学习，新生儿科、儿科神经科、儿童康复科、发育儿科以及一般儿科医生都需要学习。

当然基本的目标人群是从事发育神经学领域的专科儿科医生。

因为这是一种非常实用和有效的工具。

王艺教授：您讲得非常好，我也非常同意您的观点。

目前中国的新生儿科医生、
儿科神经科医生、儿童康复科医生和发育儿科医生等专业人员的工作经常是割裂的，
我们急需这些领域内的专业人员紧密合作，共同制定脑损伤患儿神经发育随访领域内的操作常规和流程，我们应该熟知并使用共同的标准化工具，GMs质量评估是
一项非常好的标准化工具，可以将其作为整体中的重要部分进行应用，事实上我院已经将其整合到新生儿随访体系之中。

邵肖梅教授：各专业紧密联合是非常重要的，作为新生儿科医生应该更多地了解必要的儿科神经学检查，儿科神经科医生也应该更加熟悉新生儿学科的内容，加上儿科康复科医生的早期介入，所有这些对于新生儿和小婴儿神经发育随访工作是至关重要的。

GMs质量评估这种早期预测工具，和其他神经学评估相比，有其鲜明特点，主要
评估小婴儿的自发性运动，目前我在门诊中经常使用这种方法，深深感到手中增添了一种诊断工具，可以帮助我更好地了解和评估小婴儿的神经发育功能。

我想任何一件事物都是不断发展的，GMs质量评估也不会例外，Einspieler博士，不知你
如何看待这一点？
Einspieler博士：我个人的愿望是将GMs质量评估保留为一种标准化的观察性工具，这将是一个开放的系统，需要不断改进和完善，我们可以增添新的运动模式，或排除一些不适用的模式，在分类上也可以进一步研究。

da Silva教授：我也有同感，作为儿科医生在面对这些小婴儿时，用我们的眼睛、双手和心灵去评估他们，这是非常重要的。

我们可以不断对我们的工作进行再评估，包括研究其中的错误，从而不断完善这种常规的、临床实用性很强的评估工具。

因为并非所有的国家和地区都拥有很多的、先进的医疗资源，提供给广大的临床工作者一些必要的、可用的评估工具则显得非常重要，尤其对于非洲、南美洲和亚洲等地区。

王艺教授：我非常同意这一点，作为研究，我们将会做到深入和广泛，但是在基
础临床工作方面，我们必须选用一些可操作的、有效的和有针对性的评估工具。

我
想GMs质量评估将会是其中之一，用于年幼儿的神经系统功能评估。

在本期《中国循征儿科杂志》上发表的我院GMs质量评估研究组的研究报告，总体而言，研究结果令人振奋，我院将在未来几年内在脑损伤新生儿神经发育和早期康复研究领域内作出进一步的学科资源整合，努力推动GMs质量评估在该领域内的应用研究，同时积极与国内外同行共同探讨该领域内的最新成果。

最后，非常感谢大家的参与和宝贵的意见。

我们热切期待着中国第二届全身运动质量评估培训，Einspieler 博士，da Silva 教授，届时我们再相聚！。