aVR导联ST段改变在急性冠状动脉综合征患者中的临床意义

aVR导联ST段改变在急性冠状动脉综合征患者中的临床意义徐荣丰
【摘要】目的探讨体表心电图aVR导联ST段变化对急性冠状动脉综合征(ACS)患者罪犯血管定位和短期预后的预测价值.方法选取ACS患者共80例,根据心电图测量结果分为:aVR导联ST段抬高组(32例)、压低组(20例)和无偏移组(28例).所有患者均行冠状动脉造影术及必要时PCI术,根据造影结果统计各组罪犯血管的分布,并比较各组间罪犯血管分布的差异.随访患者出院90 d内短期预后情况,比较各组间预后的差异.结果 aVR导联ST段抬高组左主干病变、前降支罪犯血管分布比例显著高于压低组和无偏移组;aVR导联ST段压低组回旋支、右冠状动脉罪犯血管分布比例显著高于抬高组和无偏移组;aVR导联ST段抬高组和压低组短期预后均明显差于无偏移组,差异均有统计学意义(P＜0.05).结论 aVR导联ST段抬高或压低对冠状动脉罪犯血管定位有一定的预测价值,并为后续的冠状动脉介入治疗和短期预后评估提供有价值的参考.
【期刊名称】《安徽医学》
【年(卷),期】2016(037)005
【总页数】4页(P536-539)
【关键词】急性冠状动脉综合征;aVR导联;罪犯血管
【作者】徐荣丰
【作者单位】238200合肥安徽医科大学附属巢湖医院心血管内科
【正文语种】中文
急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛。

常规体表心电图是早期明确ACS的简便有效的无创伤性检查手段，但人们主要关
注其典型心电图表现如相邻导联ST段压低或抬高、新出现病理性Q波及ST-T动态演变。

aVR导联ST段的变化常被忽视或重视不足，造成ACS的诊断延迟或对
病情估计不足。

近年来，越来越多的报道表明，aVR导联ST段变化在心血管疾病中有效的预测价值[1-2]。

但在某些方面仍存在争议，近来有学者认为aVR导联反映的是心脏左前下方的电位变化，其诊断价值已由相应的导联充分表达，并不存在新价值[3]。

为进一步探讨这一问题，本研究观察了80例ACS患者的心电图资料，结合冠状动脉造影结果，并随访了出院后90天内的短期预后，探讨aVR导联ST
段变化在ACS中的临床意义。

1.1 一般资料选取本院2012年1月至2015年6月的ACS患者共80例，其
中男性59例(74%)，女性21例(26%)，年龄42～86岁，平均(63.4±8.1)岁。

入
选病例均符合人民卫生出版社《内科学》(第7版)ACS诊断标准。

排除以下影响
ST段测量的疾病和心电图表现：左右束支阻滞、心室起搏电图、预激综合征、心
室肥厚、心包炎等。

所有入选患者均常规给予生化检验及心电图记录，根据心电图测量结果分为：aVR导联ST段抬高组、压低组和无偏移组。

1.2 方法
1.2.1 心电图分析所有患者在入院后立即行12导联或18导联心电图检查(走纸速度为25 mm/s，电压为10 mm/mV)。

aVR导联ST段抬高的标准为：以前一TP段为基线，J点后30 ms开始测量，连续测量5个波形的ST段，以ST段偏离基线的平均数值≥0.5 mm为ST段抬高或压低。

以ST段偏离基线的平均数值
<0.5 mm为ST段无偏移。

1.2.2 GRACE评分根据患者入院时临床情况进行GRACE评分，主要包括8项临床指标：年龄、心率、动脉收缩压、血肌酐、Killip分级、入院前心搏骤停、心肌标志物升高、心电图ST段变化。

利用acs_risk.exe软件计算8项指标积分之和。

1.2.3 冠状动脉造影所有患者均经桡动脉采用Judkins法1周内行择期冠状动
脉造影及必要时PCI。

所有冠状动脉造影均常规取6个体位(正头位，正足位，RAO头位，RAO足位，LAO头位，LAO足位)。

罪犯血管判断标准：至少2个正交投射体位造影冠状动脉，以主要分支(左主干、前降支、左回旋支、右冠状动脉)管腔狭窄>50%为有意义；两支或两支以上狭窄>50%者为多支血管病变，结合心电图定位表现以冠状动脉内有血栓影、斑块脱落的溃疡、完全闭塞或最狭窄部位判定为罪犯血管；大的对角支或边缘支狭窄分别归类于所属主干进行统计。

1.2.4 短期预后随访通过门诊及电话随访患者出院90天内心血管事件发生情况，包括猝死、再发ACS、恶性心律失常、心力衰竭、再次入院(因心血管事件)。

再发ACS包括再发急性心肌梗死及不稳定心绞痛。

恶性心律失常主要指出院后出现的
引起血流动力学改变的室颤、室速、多形性室早、室上性心动过速等；心力衰竭的诊断标准符合中华医学会心血管病分会2007年《慢性心力衰竭诊断治疗指南》和2010年《急性心力衰竭诊断和治疗指南》。

1.3 统计学方法采用SPSS 13.0软件进行统计分析。

所有数据均经正态性检验和方差齐性检验，计量资料用±s表示，两组间比较采用t检验，多组之间比较采
用方差分析(ANOVA)；计数资料采用百分数表示，组间比较采用χ2检验。

以
P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 一般资料比较所有ACS患者中，其中aVR导联ST段抬高组有32例，压低组20例，无偏移组28例。

所有患者临床资料中，除GRACE评分外，其余项
目差异均无统计学意义(P>0.05)。

且aVR导联ST段抬高或压低组GRACE评分显著高于无偏移组，差异有统计学意义(P<0.05)。

详见表1。

2.2 冠状动脉造影结果aVR导联ST段抬高组左主干病变、前降支罪犯血管分布比例显著高于压低组和无偏移组；aVR导联ST段压低组回旋支、右冠状动脉罪犯血管分布比例显著高于抬高组和无偏移组；aVR导联ST段抬高组和压低组PCI 比例均显著高于无偏移组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

详见表2。

2.3 随访结果出院后90 d内对整个心血管事件发生情况的随访结果显示，aVR 导联ST段抬高组和压低组的短期预后(包括死亡、再发ACS、心力衰竭、恶性心律失常、再次住院)显著低于无偏移组；aVR导联ST段抬高组的短期预后亦低于压低组，差异有统计学意义(P<0.05)。

详见表3。

由于梗死或缺血导致了ACS局部心肌电活动的产生和传导紊乱，往往会表现出体表心电图相应导联的典型改变，而心电图中aVR导联ST段的变化经常被人们忽略。

近年来，越来越多的研究表明，心电图aVR导联ST段改变在对ACS罪犯血管预测、患者预后评估方面有着重要作用。

aVR导联是心电图加压单极肢体导联之一，在额面电轴中，aVR导联反映的是心脏右上部(右心室流出道与室间隔基底部)的心电活动。

aVR导联负侧端位于Ⅰ和Ⅱ导联之间，其心电向量方向系由右上指向左室心尖部，贯穿左室长轴。

所以aVR 导联对左室前壁、前间壁和下壁、后壁心肌梗死的梗死相关血管的定位均有价值。

当供应右心室流出道或室间隔基底部的血管发生闭塞时，造成局部心肌坏死，aVR 导联通常会表现出ST段抬高，如左主干闭塞[4]、前降支近段闭塞[5]、部分右冠状动脉及回旋支闭塞[6]。

而aVR导联ST段压低则可能是由于回旋支和右冠状动脉病变所致的下壁心肌缺血，使得ST段损伤向量背离aVR导联的方向所致。

在本研究中，左主干病变、前降支罪犯血管病变分布与aVR导联ST段抬高相关性良好，而aVR导联ST段压低与回旋支、右冠状动脉罪犯血管病变分布显著相关。

这说明，aVR导联ST段变化受冠状动脉罪犯血管所致局部心肌坏死或缺血影响，具有重要预测价值，aVR导联ST段抬高可以作为冠状动脉罪犯血管尤其是左
主干病变、前降支病变的预测因素，而aVR导联ST段压低则可预测回旋支和右
冠状动脉病变，这与国内外多数报道相似[7-8]。

因此，aVR导联ST段抬高或压
低可作为冠状动脉介入诊治风险评估的参考指标，并为临床医师、患者及家属于术前作好充分的思想和物质准备提供有价值的信息。

GRACE评分是一种快速评价心血管危险因素的有效临床指标，GRACE评分不仅
对所有ACS患者住院期间全因死亡风险具有预测意义，而且还可预测ACS患者出院后6个月至4年病死率，对患者的短期及长期预后均具有较好的预测价值[9]。

本研究显示，aVR导联ST段抬高组和压低组GRACE评分均显著高于无偏移组，并且aVR导联ST段抬高组和压低组PCI介入治疗比例亦明显较高；出院后90 d
内对整个心血管事件发生情况的随访结果显示，其短期预后显著差于无偏移组。

这可能是因为aVR导联ST段变化的患者，一般情况比较差，同时合并多种疾病，
冠状动脉血管病变比较复杂，故预后相对较差。

同时，aVR导联ST段抬高组短期预后亦差于压低组，这可能是因为左主干和前降支冠状动脉血管病变，易导致大面积心肌梗死、泵功能衰竭、心律失常和猝死的发生。

Alherbish等[10]的研究结果与本研究结果相似，其在出院后6个月内随访发现，aVR导联ST段抬高程度与累积死亡率成明显正相关。

所以，aVR导联ST段的抬高或压低可协同GRACE评分，作为ACS患者短期预后评估的危险分层参考指标。

综上所述，aVR导联ST段抬高或压低对冠状动脉罪犯血管的定位有一定意义的预测价值，并为后续的冠状动脉介入治疗和短期预后评估提供有价值的参考。

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