为什么分析法whywhyanalysismethod
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
5个为什么分析被用作一个的解决实际问题过程的一部分，即根 源调查
– 一个对形势较好的理解（通过研究征兆）和对问题精确的定义应该在做5个为什么 分析前完成 – 根源调查可能有时候要用到5个为什么分析，但永远不会受此限制
5个为什么图表用来鉴别和证明问题和根源之间的因果关系链
--为什么问题会发生？（产生过程） – 为什么“体系”会失败？（控制过程） – 为什么问题会触及到顾客？（流出过程，最终保护顾客）
实例5个为什么图表 (空间路径)
1 -为什么系统 不能阻止问题 发生?
现在顾客对分析满意了，但显然还有其他的工作需要完成,需要在 系统上给予改善
2009.3 21
5个为什么分析-3例 油从哪里来
现在是下午，正是工厂换班一个小时前，而我是领班。我正穿过工厂，去拜访一位朋 友，他恰好是个系统思考者。 我突然看到地上有一滩油，所以我抓住最近的一个生产线工人，大喊：“嘿！地板上 有 滩油！” 当我说完以后，我的系统思考者朋友插进来，静静的问了一个：“为什么地上会有油 ？” 我重复他的话：“对呀！油怎么会流到地上？” 工人回答道：“机器正在漏油。”我们全都抬头往上看，没错，机器上有个明显的破 洞。 我叹口气。“好吧，把油清理干净，立刻把机器修好。”—常人所想到的临时对策 我的朋友把我拉到一边，小声的说：“但是，为什么机器破一个洞呢？” 我说：“对啊，嗯，这个—”我转向工人，问：“为什么机器会破一个洞？” “塞子坏掉了。”他回答 我说：“哦，好吧，那么把油清理干净，修好机器，还有，哦，对那个塞子想想办法！” 我的朋友补充：“为什么塞子会坏呢？” “对啊！”我说：“我只是好奇，为什么我们的机器里，会有个坏掉的塞子？” 这名工人说：“嗯，有人告诉我们，他们采购这批活塞的价钱棒极了！（若是回答说 ： 塞子用久了，就会坏？再问：用多久才会坏？坏之前为何不换？为何不买好点的？） 我可以看到我的朋友正准备开口，但是这次我比他快一步。“为什么采购部门可以要到这 么好的价钱？” 2009.3 我怎么会知道？”工人边说着，边走去找拖把和水桶。
配件A2的物理特 性在顾客的组装 工厂里突然失效 生产零部件A2时的测 试程序不会和顾客的 测试一模一样 对A1的测试程序已经被 取消了(A1中永远不存在 失败) 3 – 为什么这会 影响对A2的设 计改造?
实例5个为什么图表 (空间路径)
1 – 为什么缺点 没有在到达顾客 前被发现?
2 – 为什么?
2009.3 16
5个为什么分析-2例 新零件失效
XYZ公司为一个特定的顾客生产零部件A1 顾客要求XYZ公司对零部件A1作出工程上的改动，公司开始运送 零部件A2 顾客立即开始在装配厂检查问题 XYZ公司采用技术来证明根源是一个在供应商的材料和生产熔炉 之间相互作用的缺陷 在与拥有可疑材料的供应商咨询后，XYZ公司意识到一定要对材 料的改变“妥协”，否则就会付出大量额外费用 XYZ公司决定对供应商的改变作出妥协并且加速生产熔炉的PM 进度 公司针对问题被解决一事与顾客进行沟通 但是顾客仍然不满意……
熔炉有时不符合每 个供应商的要求
5 – 为什么? 对生产熔炉预防性 的保养并不充分
但是，顾客仍然不满意……
2009.3 18
问题的解决 (第二次
顾客想要知道为什么问题永远不会发生在零部件A1:上
配件A2的物理特 性在顾客的组装 工厂里突然失效 应用于顾客测试上的 重点超出了生产特性 的实力 生产噪音因素的特 殊组合使A2 比A1的 实力要低 在对生产噪音因素的特殊组 合的敏感度方面，新的/测量 过的设计比 A1更加敏感 4 – 为什么?
2009.3
9
5个为什么分析 问题的解决步骤
步骤4: 查找原因要点 (PoC) 现在，焦点集中在查找问题原因的实际要点上。你需要追溯 来了解第一手的原因要点。问： 我需要去哪里？ 我需要看什么？ 谁可能掌握有关问题的信息？三现原则 步骤5: 把握问题的倾向 问：谁？ 哪个？ 什么时间？ 多少频次？多大量？ 在问为什么之前，问这些问题是很重要的。
– 不是所有人都“十分精通” Red X战术(Shainin)和6个西格马术语 – 使将来的参考书和问题指南更容易理解 – 既考虑顾客的满意度又兼顾供应商的发展
2009.3
5
5个为什么分析 前期分析
5个为什么分析，类似于原因-和-结果图表，在不希望得到的结果 发生前可以用它来“集体讨论”这种结果的潜在原因
–通过“差错防止”过程进行预防 – 在方法的第四部分里 –采取明确的措施来确保问题不会再发生，典型的措施是“差错防止”过程。 –铭记吸取到的教训。
2009.3
7
问题的解决 5个为什么漏斗
实际问题解决方法
鉴别出的问题 (大的，含糊不清的，复杂的) 阐明的问题
抓 住
形 势
基本因果调查
已定位的理由区
问题发生在这个过程中的 哪一步?
2009.3
17
问题的解决 (第一次)
顾客要求一项5个为什么分析：
配件A2的物理特 性在顾客的组装 工厂里突然失效 应用于顾客测试上的 重点超出了生产特性 的实力
实例5个为什么图表 (空间路径)
1 – 为什么?
2 – 为什么重 点会超过实力 ？
产品的特性没有恰 当地显示出来 3 – 为什么? 当一批原材料接近于规格极 限并且生产熔炉的外观较偏 激时, 原材料就不完全合格 4 – 为什么?
2009.3
12
5个为什么分析 问题的解决步骤
为什么问题会到达顾客处？ 为什么我们的系统允许问题发生？ 步骤 8: 采取明确的措施来处理问题 使用临时措施来去处异常现象直到根本原因能够被处理掉。问： 临时措施会遏止问题直到永久解决措施能被实施吗？ 实施纠正措施来处理根本原因以防止再发生。问： 纠正措施会防止问题发生吗？ 跟踪并核实结果。问： 解决方案有效吗？ 我如何确认？
2009.3
10
5个为什么分析 问题的解决步骤
第二部分: 原因调查 步骤 6: 识别并确认异常现象的直接原因。 如果原因是可见的，验证它。如果原因是不可见的，考虑潜 在原因并核实最可能的原因。依据事实确认直接原因。问： 这个问题为什么发生？ 我能看见问题的直接原因吗？ 如果不能，我怀疑什么是潜在原因呢？ 我怎么核实最可能的潜在原因呢？ 我怎么确认直接原因？
为什么爆炸会发生？
电线使风扇变成拱形并引燃舱内的氧 气 为什么会被电线弄成拱形? 导线中心被引爆
为什么中心被引爆?
绝缘被烧坏 为什么绝缘被烧坏? 在前导系统测试过程中氧气舱过热 为什么氧气舱过热? 氧气舱中的加热器通常会维持舱内的 压力，但在舱内被清空后（也就是测 试结束后）没有被关掉
9个WHY，这是问题根源吗
第一部分：把握现状 步骤1: 识别问题 在方法的第一步中，你开始了解一个可能大、模糊或复杂的 问题。你掌握一些信息，但一定没有掌握详细事实。 问：我知道什么? 步骤 2: 澄清问题 方法中接下来的步骤是澄清问题。为得到更清楚的理解， 问：实际发生了什么？应该发生什么？ 步骤 3: 分解问题 在这一步，如果必要，将问题分解为小的、独立的元素。 关于这个问题我还知道什么？ 还有其他子问题吗？
问题 1 – 为什么? 1 – 原因 2 -为什么? 2 -原因 3 -为什么? 3 -原因 4 -为什么? 4 -原因 5 -为什么?
总体5个为什么图表
5 –根源
2009.3
2
五个为什么分析 定义
因果：由下向上, 分析：由上向下
2009.3
3
5个为什么分析 问题的解决
5个为什么分析有助于解决零星的品质缺陷引发的问题
5个为什么分析培训
体系管理课 2009年3月
五个为什么分析 定义
5个为什么分析，也被称作为什么-为什么分析，它是一种诊断性 技术，被用来识别和说明因果关系链，它的根源会引起
– 恰当地定义问题。 – 不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由”或直到一个新的故 障模式被发现时才停止提问,例如标准\方法\系统。 – 解释根本原因以防止问题重演。 – 文件中所有带有“为什么”的语句都会定义真正的根源（通常需要至少5个“为什 么”）
2009.3
11
5个为什么分析 问题的解决步骤
步骤 7: 使用“5个为什么”调查方法来建立一个通向根本原因的原因/效果 关系链。 问： 处理直接原因会防止再发生吗？ 如果不能，我能发现下一级原因吗？ 如果不能，我怀疑什么是下一级原因呢？ 我怎么才能核实和确认下一级有原因呢？ 处理这一级原因会防止再发生吗？ 如果不能，继续问“为什么”直到找到根本原因。 在必须处理以防止再发生的原因处停止，问： 我已经找到问题的根本原因了吗？ 我能通过处理这个原因来防止再发生吗？ 这个原因能通过以事实为依据的原因/效果关系链与问题联系起来吗？ 这个链通过了“因此”检验了吗？ 如果我再问“为什么”会进入另一个问题吗？
实例5个为什么图表 (空间路径)
1 – 为什么?
2 – 为什么新 的实力不如从 前了?
3 – 为什么?
A2中的某一测量 特点使得产品对于 材料的特性非常敏 感 (测量特点在物理 和技术上的限制)
5 – 为什么?
但是，顾客仍然不满意……
2009.3 19
问题的解决 (第三次
顾客想要知道为什么问题没有早一点被发现:
“去看”问题
理由点 (简称PoC)
为什么? 理由 为什么? 理由 为什么? 理由 为什么? 理由 为什么? 1 2 3
为什么我们会存在问题?
对根源的5个为什么分析调查
原 因
调 查
4 5
为什么问题会发生在 顾客身上?
为什么我们的“系统”会失效?
根源
纠正措施
2009.3
教训
8
5个为什么分析 问题的解决步骤
没有因设计改造而 对测试程序进行检 验
4 – 为什么? 没有任何程序要求对工 程设计改造后预先取消 的生产测试的理由)
但是，顾客仍然不满意……
2009.3 20
问题的解决 (第四次
顾客想要知道为什么系统不能预防问题的发生:
配件A2的物理特 性在顾客的组装 工厂里突然失效 对A2设计改造时没有 做周到细致的工程分 析 2 – 为什么? 没有适当的内部激励 来使工程师们研究和 发展全面的 3 – 为什么? 没有任何程序要求对某 项设计改造进行全面研 究 4 – 为什么? 没有任何程序要求对某 项新的设计进行全面研 究 5 – 为什么? 管理层没有对全面的 工程培训和使用完成 成本/利润分析
2009.3
4
问题的解决 5个为什么的优点
满足顾客的需求
– 对已确定的问题根源做清晰的沟通 – 对缺乏的能力作出说明以便发现问题 – 重视潜在的系统性问题
格式容易被所有人理解
– 为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 – 因果会被概括成摘要而不需要技术细节
提供一种大众语言而不必去考虑使用的方法
6
问题的解决 调查
–原因调查 – 在方法的第二部分里，你可以引导一次5个为什么的调查来识别根本原因。 –针对明确的问题。（对潜在的，未暴露的问题是无法问为什么的） –针对为什么没有发现问题 –针对为什么系统允许问题发生 –问题纠正 –在方法的第三部分里 –采取明确的措施来纠正问题。至少要求采取短期临时措施来保护顾客利益。
2009.3
14
５个为什么原因调查图例
2009.3
15
5个为什么分析-1例 阿波罗飞船氧气舱爆炸
1970年4月13日 氧气舱内的风扇开启后氧气舱爆炸 为什么加热器没有被关掉? 切断电源的开关可以在舱过热时自动 关掉加热器，可是它失效了。 为什么开关会失效? 在测试中它超过了额定电压。工程师 们确信舱内的液氧可以使开关保持冷 却,然而,当舱内被清空时，开关就迅速 地变热从而失效。 为什么加热器首先被启动？ 当测试结束时舱内的氧气并没有彻底 清除干净(为了安全起见，测试结束后 舱内不应留有氧气) 为什么舱内没有完全被清空? 在前导系统测试中插口管被震松了。 为什么加热器没有被关掉?
2009.3
13
为什么分析法检查清单
为什么一为什么分析法检查清单 为确认你已经按照问题解决模型操作，当你完成问题解决过程时，使用这个检查清单 把握现状 -提取问题 -澄清问题 -遏止问题 -查清问题要点 -把握问题趋势 原因调查 -识别确认直接原因 -问5个为什么以识别根本原因 -问5个为什么以查找为什么问题没有发现而流到顾客处 -问5个为什么以查找为什么系统会允许问题发生 问题纠正’ -实施纠正措施,至少实施临时措施 问题预防 --杜绝根本原因 --吸取接收的教训
– – – – – – – – – – – – 5个为什么问题解决方法 一个普通的解决问题方法被用来分析和解决质量问题。 这个方法有4个主要部分： 把握现状。 原因调查。 问题纠正。 通过“差错防止”过程进行预防。 把握现状 在方法的第一部分里，你： 识别问题 澄清问题 查找原因要点 (PoC)
2009.3
– 一个对形势较好的理解（通过研究征兆）和对问题精确的定义应该在做5个为什么 分析前完成 – 根源调查可能有时候要用到5个为什么分析，但永远不会受此限制
5个为什么图表用来鉴别和证明问题和根源之间的因果关系链
--为什么问题会发生？（产生过程） – 为什么“体系”会失败？（控制过程） – 为什么问题会触及到顾客？（流出过程，最终保护顾客）
实例5个为什么图表 (空间路径)
1 -为什么系统 不能阻止问题 发生?
现在顾客对分析满意了，但显然还有其他的工作需要完成,需要在 系统上给予改善
2009.3 21
5个为什么分析-3例 油从哪里来
现在是下午，正是工厂换班一个小时前，而我是领班。我正穿过工厂，去拜访一位朋 友，他恰好是个系统思考者。 我突然看到地上有一滩油，所以我抓住最近的一个生产线工人，大喊：“嘿！地板上 有 滩油！” 当我说完以后，我的系统思考者朋友插进来，静静的问了一个：“为什么地上会有油 ？” 我重复他的话：“对呀！油怎么会流到地上？” 工人回答道：“机器正在漏油。”我们全都抬头往上看，没错，机器上有个明显的破 洞。 我叹口气。“好吧，把油清理干净，立刻把机器修好。”—常人所想到的临时对策 我的朋友把我拉到一边，小声的说：“但是，为什么机器破一个洞呢？” 我说：“对啊，嗯，这个—”我转向工人，问：“为什么机器会破一个洞？” “塞子坏掉了。”他回答 我说：“哦，好吧，那么把油清理干净，修好机器，还有，哦，对那个塞子想想办法！” 我的朋友补充：“为什么塞子会坏呢？” “对啊！”我说：“我只是好奇，为什么我们的机器里，会有个坏掉的塞子？” 这名工人说：“嗯，有人告诉我们，他们采购这批活塞的价钱棒极了！（若是回答说 ： 塞子用久了，就会坏？再问：用多久才会坏？坏之前为何不换？为何不买好点的？） 我可以看到我的朋友正准备开口，但是这次我比他快一步。“为什么采购部门可以要到这 么好的价钱？” 2009.3 我怎么会知道？”工人边说着，边走去找拖把和水桶。
配件A2的物理特 性在顾客的组装 工厂里突然失效 生产零部件A2时的测 试程序不会和顾客的 测试一模一样 对A1的测试程序已经被 取消了(A1中永远不存在 失败) 3 – 为什么这会 影响对A2的设 计改造?
实例5个为什么图表 (空间路径)
1 – 为什么缺点 没有在到达顾客 前被发现?
2 – 为什么?
2009.3 16
5个为什么分析-2例 新零件失效
XYZ公司为一个特定的顾客生产零部件A1 顾客要求XYZ公司对零部件A1作出工程上的改动，公司开始运送 零部件A2 顾客立即开始在装配厂检查问题 XYZ公司采用技术来证明根源是一个在供应商的材料和生产熔炉 之间相互作用的缺陷 在与拥有可疑材料的供应商咨询后，XYZ公司意识到一定要对材 料的改变“妥协”，否则就会付出大量额外费用 XYZ公司决定对供应商的改变作出妥协并且加速生产熔炉的PM 进度 公司针对问题被解决一事与顾客进行沟通 但是顾客仍然不满意……
熔炉有时不符合每 个供应商的要求
5 – 为什么? 对生产熔炉预防性 的保养并不充分
但是，顾客仍然不满意……
2009.3 18
问题的解决 (第二次
顾客想要知道为什么问题永远不会发生在零部件A1:上
配件A2的物理特 性在顾客的组装 工厂里突然失效 应用于顾客测试上的 重点超出了生产特性 的实力 生产噪音因素的特 殊组合使A2 比A1的 实力要低 在对生产噪音因素的特殊组 合的敏感度方面，新的/测量 过的设计比 A1更加敏感 4 – 为什么?
2009.3
9
5个为什么分析 问题的解决步骤
步骤4: 查找原因要点 (PoC) 现在，焦点集中在查找问题原因的实际要点上。你需要追溯 来了解第一手的原因要点。问： 我需要去哪里？ 我需要看什么？ 谁可能掌握有关问题的信息？三现原则 步骤5: 把握问题的倾向 问：谁？ 哪个？ 什么时间？ 多少频次？多大量？ 在问为什么之前，问这些问题是很重要的。
– 不是所有人都“十分精通” Red X战术(Shainin)和6个西格马术语 – 使将来的参考书和问题指南更容易理解 – 既考虑顾客的满意度又兼顾供应商的发展
2009.3
5
5个为什么分析 前期分析
5个为什么分析，类似于原因-和-结果图表，在不希望得到的结果 发生前可以用它来“集体讨论”这种结果的潜在原因
–通过“差错防止”过程进行预防 – 在方法的第四部分里 –采取明确的措施来确保问题不会再发生，典型的措施是“差错防止”过程。 –铭记吸取到的教训。
2009.3
7
问题的解决 5个为什么漏斗
实际问题解决方法
鉴别出的问题 (大的，含糊不清的，复杂的) 阐明的问题
抓 住
形 势
基本因果调查
已定位的理由区
问题发生在这个过程中的 哪一步?
2009.3
17
问题的解决 (第一次)
顾客要求一项5个为什么分析：
配件A2的物理特 性在顾客的组装 工厂里突然失效 应用于顾客测试上的 重点超出了生产特性 的实力
实例5个为什么图表 (空间路径)
1 – 为什么?
2 – 为什么重 点会超过实力 ？
产品的特性没有恰 当地显示出来 3 – 为什么? 当一批原材料接近于规格极 限并且生产熔炉的外观较偏 激时, 原材料就不完全合格 4 – 为什么?
2009.3
12
5个为什么分析 问题的解决步骤
为什么问题会到达顾客处？ 为什么我们的系统允许问题发生？ 步骤 8: 采取明确的措施来处理问题 使用临时措施来去处异常现象直到根本原因能够被处理掉。问： 临时措施会遏止问题直到永久解决措施能被实施吗？ 实施纠正措施来处理根本原因以防止再发生。问： 纠正措施会防止问题发生吗？ 跟踪并核实结果。问： 解决方案有效吗？ 我如何确认？
2009.3
10
5个为什么分析 问题的解决步骤
第二部分: 原因调查 步骤 6: 识别并确认异常现象的直接原因。 如果原因是可见的，验证它。如果原因是不可见的，考虑潜 在原因并核实最可能的原因。依据事实确认直接原因。问： 这个问题为什么发生？ 我能看见问题的直接原因吗？ 如果不能，我怀疑什么是潜在原因呢？ 我怎么核实最可能的潜在原因呢？ 我怎么确认直接原因？
为什么爆炸会发生？
电线使风扇变成拱形并引燃舱内的氧 气 为什么会被电线弄成拱形? 导线中心被引爆
为什么中心被引爆?
绝缘被烧坏 为什么绝缘被烧坏? 在前导系统测试过程中氧气舱过热 为什么氧气舱过热? 氧气舱中的加热器通常会维持舱内的 压力，但在舱内被清空后（也就是测 试结束后）没有被关掉
9个WHY，这是问题根源吗
第一部分：把握现状 步骤1: 识别问题 在方法的第一步中，你开始了解一个可能大、模糊或复杂的 问题。你掌握一些信息，但一定没有掌握详细事实。 问：我知道什么? 步骤 2: 澄清问题 方法中接下来的步骤是澄清问题。为得到更清楚的理解， 问：实际发生了什么？应该发生什么？ 步骤 3: 分解问题 在这一步，如果必要，将问题分解为小的、独立的元素。 关于这个问题我还知道什么？ 还有其他子问题吗？
问题 1 – 为什么? 1 – 原因 2 -为什么? 2 -原因 3 -为什么? 3 -原因 4 -为什么? 4 -原因 5 -为什么?
总体5个为什么图表
5 –根源
2009.3
2
五个为什么分析 定义
因果：由下向上, 分析：由上向下
2009.3
3
5个为什么分析 问题的解决
5个为什么分析有助于解决零星的品质缺陷引发的问题
5个为什么分析培训
体系管理课 2009年3月
五个为什么分析 定义
5个为什么分析，也被称作为什么-为什么分析，它是一种诊断性 技术，被用来识别和说明因果关系链，它的根源会引起
– 恰当地定义问题。 – 不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由”或直到一个新的故 障模式被发现时才停止提问,例如标准\方法\系统。 – 解释根本原因以防止问题重演。 – 文件中所有带有“为什么”的语句都会定义真正的根源（通常需要至少5个“为什 么”）
2009.3
11
5个为什么分析 问题的解决步骤
步骤 7: 使用“5个为什么”调查方法来建立一个通向根本原因的原因/效果 关系链。 问： 处理直接原因会防止再发生吗？ 如果不能，我能发现下一级原因吗？ 如果不能，我怀疑什么是下一级原因呢？ 我怎么才能核实和确认下一级有原因呢？ 处理这一级原因会防止再发生吗？ 如果不能，继续问“为什么”直到找到根本原因。 在必须处理以防止再发生的原因处停止，问： 我已经找到问题的根本原因了吗？ 我能通过处理这个原因来防止再发生吗？ 这个原因能通过以事实为依据的原因/效果关系链与问题联系起来吗？ 这个链通过了“因此”检验了吗？ 如果我再问“为什么”会进入另一个问题吗？
实例5个为什么图表 (空间路径)
1 – 为什么?
2 – 为什么新 的实力不如从 前了?
3 – 为什么?
A2中的某一测量 特点使得产品对于 材料的特性非常敏 感 (测量特点在物理 和技术上的限制)
5 – 为什么?
但是，顾客仍然不满意……
2009.3 19
问题的解决 (第三次
顾客想要知道为什么问题没有早一点被发现:
“去看”问题
理由点 (简称PoC)
为什么? 理由 为什么? 理由 为什么? 理由 为什么? 理由 为什么? 1 2 3
为什么我们会存在问题?
对根源的5个为什么分析调查
原 因
调 查
4 5
为什么问题会发生在 顾客身上?
为什么我们的“系统”会失效?
根源
纠正措施
2009.3
教训
8
5个为什么分析 问题的解决步骤
没有因设计改造而 对测试程序进行检 验
4 – 为什么? 没有任何程序要求对工 程设计改造后预先取消 的生产测试的理由)
但是，顾客仍然不满意……
2009.3 20
问题的解决 (第四次
顾客想要知道为什么系统不能预防问题的发生:
配件A2的物理特 性在顾客的组装 工厂里突然失效 对A2设计改造时没有 做周到细致的工程分 析 2 – 为什么? 没有适当的内部激励 来使工程师们研究和 发展全面的 3 – 为什么? 没有任何程序要求对某 项设计改造进行全面研 究 4 – 为什么? 没有任何程序要求对某 项新的设计进行全面研 究 5 – 为什么? 管理层没有对全面的 工程培训和使用完成 成本/利润分析
2009.3
4
问题的解决 5个为什么的优点
满足顾客的需求
– 对已确定的问题根源做清晰的沟通 – 对缺乏的能力作出说明以便发现问题 – 重视潜在的系统性问题
格式容易被所有人理解
– 为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 – 因果会被概括成摘要而不需要技术细节
提供一种大众语言而不必去考虑使用的方法
6
问题的解决 调查
–原因调查 – 在方法的第二部分里，你可以引导一次5个为什么的调查来识别根本原因。 –针对明确的问题。（对潜在的，未暴露的问题是无法问为什么的） –针对为什么没有发现问题 –针对为什么系统允许问题发生 –问题纠正 –在方法的第三部分里 –采取明确的措施来纠正问题。至少要求采取短期临时措施来保护顾客利益。
2009.3
14
５个为什么原因调查图例
2009.3
15
5个为什么分析-1例 阿波罗飞船氧气舱爆炸
1970年4月13日 氧气舱内的风扇开启后氧气舱爆炸 为什么加热器没有被关掉? 切断电源的开关可以在舱过热时自动 关掉加热器，可是它失效了。 为什么开关会失效? 在测试中它超过了额定电压。工程师 们确信舱内的液氧可以使开关保持冷 却,然而,当舱内被清空时，开关就迅速 地变热从而失效。 为什么加热器首先被启动？ 当测试结束时舱内的氧气并没有彻底 清除干净(为了安全起见，测试结束后 舱内不应留有氧气) 为什么舱内没有完全被清空? 在前导系统测试中插口管被震松了。 为什么加热器没有被关掉?
2009.3
13
为什么分析法检查清单
为什么一为什么分析法检查清单 为确认你已经按照问题解决模型操作，当你完成问题解决过程时，使用这个检查清单 把握现状 -提取问题 -澄清问题 -遏止问题 -查清问题要点 -把握问题趋势 原因调查 -识别确认直接原因 -问5个为什么以识别根本原因 -问5个为什么以查找为什么问题没有发现而流到顾客处 -问5个为什么以查找为什么系统会允许问题发生 问题纠正’ -实施纠正措施,至少实施临时措施 问题预防 --杜绝根本原因 --吸取接收的教训
– – – – – – – – – – – – 5个为什么问题解决方法 一个普通的解决问题方法被用来分析和解决质量问题。 这个方法有4个主要部分： 把握现状。 原因调查。 问题纠正。 通过“差错防止”过程进行预防。 把握现状 在方法的第一部分里，你： 识别问题 澄清问题 查找原因要点 (PoC)
2009.3