胰岛素的起始治疗 巴俊强

长效胰岛素
长效胰岛素类似物
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时间（小时）
Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.
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胰岛素制剂
短效胰岛素（RI）
起效时间
15～60min
峰值时间
2～4h
作用持续时间
5～8h
速效胰岛素类似物 （门冬胰岛素）
速效胰岛素类似物 （赖脯胰岛素） 中效胰岛素（NPH） 长效胰岛素（PZI） 长效胰岛素类似物 (甘精胰岛素) 长效胰岛素类似物 （地特胰岛素）
• 每日3次预混胰岛素类似物：根据睡前和三餐前血
糖血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3~5天调整1 次，直到血糖达标
• 需要使用胰岛素泵
持续皮下胰岛素输 注（CSII）
• 只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物 • 适用人群：1型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖 尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者；需 要胰岛素强化治疗ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ2型糖尿病患者
存在肝肾功能不全或其它特殊情况。
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二. 胰岛素起始治疗
围手术期。 需 使 用 胰 岛 素 的 特 殊 情 况
严重感染：细菌、结核。
妊娠。
大剂量糖皮质激素使用。
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动物胰岛素 根据来源和 化学结构 人胰岛素
胰岛素类似物
胰岛素分类 超短效胰岛素类似物 常规（短效）胰岛素 根据作用特 点 中效胰岛素 长效胰岛素（包括长效胰岛 素类似物） 预混胰岛素（包括预混胰岛 素类似物）
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基础胰岛素与餐时胰岛素 的生理性分泌
70 60 胰岛素(mU/l) 50 40 胰岛素水平
30 20
10 0 0600 0900 1200 1500 时间 1800 2100 2400 0300 0600
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各种胰岛素的作用持续时间
速效胰岛素 正规胰岛素 NPH（中效低精蛋白锌胰岛素 ）
相对胰岛素作用
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胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素注射技术是保证胰岛素治 疗效果的重要环节
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注射部位的选择
• 根据可操作性、神经及主要血管之间的距离、皮 下组织的状况，人体适合注射胰岛素的部位是腹 部、大腿外侧、上臂外侧和臂部外上侧（如下图）
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注射部位的轮换
包括不同注射部位之间的轮换和同一注射部位内的轮换
10～15min
10～15min 2.5～3h 3～4h 2～3h 3～4h
1～2h
1.0～1.5h 5～7h 8～10h 无峰 3～14h
4～6h
4～5h 13～16h 长达20h 长达30h 长达24h
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胰岛素制剂
预混胰岛素 （HI 30R, HI 70/30） 预混胰岛素（50R） 预混胰岛素类似物 (预混门冬胰岛素 30) 预混胰岛素类似物 (预混赖脯胰岛素 25) 预混胰岛素类似物 (预混赖脯胰岛素 50)
• 起始的胰岛素剂量
– 一般为0.2U/(kg·d)，晚餐前注射
• 剂量调整
– 根据空腹血糖水平调整胰岛素用量 – 每3～5天调整1次 – 每次调整1～4U直至空腹血糖达标
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每日2次预混胰岛素
• 起始的胰岛素剂量
– 一般为0.2～0.4U/(kg·d) – 按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前
• 剂量调整
遵 义 市 第 一 人 民 医 院 内 分 泌 科 巴 俊 强
胰岛素的起始治疗
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1. 概述 2. 胰岛素起始治疗 3. 胰岛素强化治疗 4. 胰岛素注射装置和技术
前言
使用胰岛素治疗前必须了解以下几点：
1、中国2型糖尿病的控制目标；
2、2型糖尿病高血糖治疗路径； 3、患者的临床特点：糖尿病类型、既往治疗情况、体型等； 4、患者目前血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、胰岛β 功能； 5、是否存在特殊情况：酮症？妊娠期？围手术期？严重感染？大剂量糖
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二. 胰岛素起始治疗
1型糖尿病患者 1、发病时就需要胰岛素治疗； 2、需终身胰岛素替代治疗。
新发病且与1型糖尿病鉴别 困难的消瘦的糖尿病患者
应将胰岛素作为一线治疗药物。
无明显诱因的体重显著下降者
应该尽早使用胰岛素治疗。
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二. 胰岛素起始治疗
以酮症、酮症酸中毒、高血糖高渗状态就诊
糖化血红蛋白A1c ＞9%，随机血糖＞16.7mmol/L。 2型糖尿病患者 生活方式联合大剂量多种口服降糖药治疗HbA1C 仍＞7%。
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捏皮
• 当皮肤表面到肌肉间的推测距离短于针头长度时， 捏起皮肤可以使该部位的皮下组织深度变深，能 够有效提升注射安全性 • 正确手法是用拇指、食指和中指提起皮肤
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进针角度
• 为保证将胰岛素注射至皮下组织，在不捏皮的情 况下可以45°角进行注射，以增加皮下组织的厚度， 降低注射至肌肉层的危险 • 使用较短（4mm或5mm）的针头时，大部分患 者无需捏起皮肤，并可90°进针 • 使用较长（≥8mm）的针头时，需要捏皮和/或 45°角进针以降低肌肉注射风险
如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整
胰岛素治疗方案
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预混胰岛素：包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物
根据患者的血糖水平，可选择每日1~2次的注射方案。当使用每 日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂
1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日2~3次 注射
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每日1次预混胰岛素
– 根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前 的胰岛素用量 – 每3～5天调整1次 – 每次调整1～4U直至血糖达标
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三. 胰岛素强化治疗
• 餐时+基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖的水平 分别调整睡前和三 餐前的胰岛素用量，每3~5天
多次皮下注射胰岛 素
调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4 U， 直到血糖达标
体重指数（BMI，kg/m2）
尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 女 性 尿白蛋白排泄率 主动有氧活动（分钟/周）
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<2.5(22mg/g) <3.5(31mg/g) <20μ g/min(30mg/24小时) ≥150
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一. 概述
• 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段 • 胰岛素治疗患者需加强教育： 1. 坚持生活方式干预 2. 自我血糖监测 3. 低血糖危险因素、症状和自救措施 • 理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式
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四. 胰岛素注射装置和注射技术
• 胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置） • 胰岛素注射器 • 胰岛素泵
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胰岛素注射技术教育
胰岛素治疗的方案
注射装置的选择及管理 注射部位的选择、护理及自我检查
正确的注射技术（包括注射部位的轮换、注射角度及捏皮的合理 运用） 注射相关并发症及其预防 选择长度合适的针头 针头使用后的安全处置
皮质激素使用中？
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2型糖尿病的控制目标
指 标
血糖（mmol/L） 空 腹 非空腹 HbA1c（%） 血压（mmHg） HDL-C（mmol/L） 男 性 女 性 TG（mmol/L） LDL-C（mmol/L） 未合并冠心病 合并冠心病
目标值
3.9-7.2 ≤10.0 <7.0 <130/80 >1.0 >1.3 <1.7 <2.6 <2.07
起效时间
0.5h 0.5h 10～20min 15min 15min
峰值时间
2～12h 2～3h 1～4h 30～70min 30～70min
作用持续时间
14～24h 10～24h 14～24h 16～24h 16～24h
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基础胰岛素：包括中效或长效胰岛素
仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂 继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似 物睡前注射。起始剂量为0.2U/(kg·d) 根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整 1次，根据血糖的水平每次调整1~4 U直至空腹血糖达标