上肢前面的解剖

胸锁乳突肌区解剖
一．范围：
指被胸锁乳突肌覆盖的区域，上方自乳突下方至锁骨的胸骨端和胸骨柄。

二．结构解剖：
(一)于胸锁乳突肌区下份进行斜角肌椎骨三角(椎动脉三角)的解剖，该三角的范围
是：外侧为前斜角肌，内侧为颈长肌，三角的尖为第六颈椎横突前结节，基底为胸膜顶。

在胸膜顶的前方有锁骨下动脉经过，构成三角的下界。

(二)于颈静脉角处，在左侧找出胸导管，该管位于颈动脉鞘的深面，椎动脉的前方，
自食管的后外侧向前外方向注入静脉角，或角的附近。

(三)在右侧于颈内静脉与颈总动脉之间将迷走神经找出，并向下进至锁骨下动脉前
方，向外牵拉神经干。

用镊子剥出迷走神经的返神经绕锁骨下动脉下面、后面，在气管与食管之间向上穿咽下缩肌下缘至喉。

在左侧向下追迷走神经，行于颈总动脉与锁骨下动脉之间，进入胸腔。

左侧返神经于主动脉弓下缘动脉韧带后外侧分出(待胸部解剖)，该神经在颈部亦行于气管与食管之间。

(四)观察颈部第三层筋膜，这并非腱膜而是较稠密的筋膜组织。

于肩胛舌骨肌下腹
以下将第三层筋膜切除，可见筋膜的深面是大量的脂肪组织，剔除脂肪组织时，注意在锁骨上窝处解剖出锁骨上淋巴结。

将淋巴结与脂肪组织剔除后可见稠密而明显的椎前筋膜。

透过推前筋膜可看到前斜角肌及行于该肌表面的膈神经。

沿膈神经外侧纵切筋膜，暴露膈神经，它自外上方向内下方斜行于前斜角肌的前面，继续下行于胸廓内动脉根部外侧，进入胸腔，支配膈肌(待胸部解剖)
(五)在前斜角肌内侧缘解剖锁骨下动脉第一段的分支。

1.于颈内静脉根部上方切断该静脉(必要时用绳结扎断端，以免血管内液体外溢，
妨碍解剖)，向上翻起颈内静脉。

2.沿前斜角肌内侧解剖甲状颈干。

它发出的甲状腺下动脉，向上在第六颈椎横突下
方(约相当环状软骨水平)折向内，行于颈内静脉及颈总动脉后方，分布到甲状腺侧叶下端。

在到达甲状腺前，留心观察动脉与返神经的分支相互交叉关系。

肩胛上动脉自甲状颈干分出后，向外经前斜角肌前面，过锁骨后方至冈上窝(该动脉有时可起自锁骨下动脉第三段)。

颈横动脉从甲状颈干分出后，向后外横过颈外侧三角，潜入肩胛提肌的深面，最后沿肩胛骨的脊柱缘下行。

3.一手用镊子向下牵拉锁骨下动脉，另一手用镊子在甲状颈干内侧的深面剥离椎动
脉。

该动脉较粗，向上依次穿过第6颈椎至第1颈椎横突孔，再经枕骨大孔到颅腔去。

在椎动脉前方常可见颈交感干的椎动脉节(亦称颈中间神经节)。

4.胸廓内动脉的起点与椎动脉起点相对。

用镊子向上牵引锁骨下动脉第一段，另一手剥离
动脉，只见起始端即可(详细待胸壁解剖时追查)。

5.观察锁骨下动脉的毗邻，注意动脉的深面是胸膜顶。

6.将颈总动脉、颈内静脉一起牵向外侧，把颈部器官推向内侧，于椎前肌浅面、椎
体两旁，将椎前筋膜用镊子纵行剥离，将颈部交感干找出。

沿交感干向上追踪找出一个大的颈上神经节，于甲状腺下动脉弯曲处(约相当于第6颈椎横突前结节水平)，解剖较小的颈中神经节，沿干继续向下，于椎动脉深面寻颈下神经节，此节常和第1胸神经节合成星状神经节(位置较深，不易显出)。

颈外侧区
一．境界：
颈外侧三角区前方为胸锁乳突肌后缘。

后方为斜方肌前缘。

下方为锁骨。

该区被肩胛舌骨肌下腹分成上半较大的肩胛舌骨肌斜方肌三角和下半较小的肩胛舌骨肌锁骨三角。

二．层次解剖
(一)于肩胛舌骨肌斜方肌三角解剖以下结构：
1．首先搞清楚本区筋膜特点与神经血管的关系。

(1)在颈部第一层筋膜与第二层筋膜之间，有颈外静脉及颈丛皮神经末端分支。

(2)在第二层筋膜的深面与第五层筋膜相邻两层筋膜之间，有丰富的蜂窝组织，其中有颈外侧淋巴结及副神经。

2．在剔除筋膜的同时，留心剥出下述神经血管。

(1)颈外静脉由胸锁乳突肌表面下行于该肌后缘下份，于胸锁乳突肌的深面注入锁骨下静脉。

沿颈外静脉的上缘，可找到l一3个颈浅淋巴结。

(2)于胸锁乳突肌后缘中点稍上，剥出颈丛的皮支，由胸锁乳突肌深面走出，按分支行径不同，依次追查：
锁骨上神经：以三个主干向下后跨越锁骨，分布至胸前壁约第二肋以上及肩部皮肤。

颈横神经：横过胸锁乳突肌分布到颈前皮肤。

耳大神经：上行于胸锁乳突肌表面，分布至耳廓根部。

枕小神经：沿胸锁乳突肌后缘中点上行，分布至枕部皮肤(不少尸体枕小神经多隐藏在胸锁乳突肌上1/3后缘的深面)。

(3)在胸锁乳突肌后缘中点上方的蜂窝组织中(一般在颈丛各分支穿出点上方)，找出副神经。

该神经较颈丛各分支粗，本干向下外方经过颈外侧三角，约在斜方肌外侧缘附近附着锁骨处以上二指宽处，进入斜方肌深面，分布于斜方肌。

(二)于肩胛舌骨肌锁骨三角解剖以下结构：
去除残余的第三层筋膜及其深面的脂肪组织，并将肩胛舌骨肌向上外翻起，观察于前斜角肌前方是锁骨下静脉，于前斜角肌外侧缘外方可看到臂丛三个干。

在下干的前方有锁骨下动脉第三段，在动脉上方，观察上干与中干位于动脉上外方，并依次分离臂丛颈5、6、7三根(颈8、胸1二根位置较深)。

于第5颈神经向外方解剖出肩胛上神经，该神经较粗，内外后方过肩胛上切迹而分布至冈上窝。

(三)清理颈外侧三角的底，自下向上依次观察中斜角肌、后斜角肌、肩胛提肌及夹肌。

三．观察颈根部的结构配布：
1.观察静脉角与淋巴导管（左侧的胸导管，右侧的右淋巴导管）
2.锁骨下动脉的行程（穿斜角肌间隙）、位置（与锁骨、胸膜顶及肺尖的关系）、分段（以
前斜角肌分段）、分支。

3.迷走神经及其分支喉返神经。

4.以前斜角肌为标志描述颈根部结构的排列关系。

胸腔、胸膜囊探查
一．胸壁解剖及开胸
胸部的浅层结构——皮肤、浅筋膜、乳房(如为女尸)胸大肌、胸小肌、前锯肌、腹外斜肌和腹直肌的起始部，以及分布这些结构的神经血管等——在研究胸前及腋区(见上肢)时都已解剖过了，现在要复查肋问神经前皮枝和外侧枝穿出部位以及它们伴行的血管，然后清除浅层肌的残留部分，以便进行胸壁的解剖。

(一)观察肋间隙和胸骨下角：一般人的肋骨是12对，上了对借助软骨与胸骨相连，因此在胸骨两旁应各有六个肋间隙，可是它们的宽窄相差很大。

在锁骨未去除前，从胸前壁不易摸第一肋骨可由胸骨角来确定第二肋骨，其上方即为第一肋间隙。

第一、二、三肋间隙最宽，由于第六、七肋软骨互相紧密靠拢，故在胸骨旁的第六肋间隙往往甚窄，几乎不存在。

胸骨下角的坍界是由左右肋弓所组成。

研究资料表明，第七肋骨往往不与胸骨相连，因此，第六肋软骨的前端也应视作肋弓的一部分，检查你所解剖的尸体的肋弓组成，注意观察三条假肋
(8、9、10)的肋软骨逐渐缩短，迭复连结的情况，为了观察肋弓可将自该部的腹直肌和腹外斜肌起点切断向下翻，同时注意腹外斜肌的肌齿与前锯肌的肌齿相互交错附着于胸壁。

(二)从尸体侧面向前观察肋间隙：观察肋间外肌，可见在肋骨之间为肌肉，其纤维方向与腹外斜肌相同，由外上斜向内下。

在肋软骨之间肋间外肌为膜状的肋间前韧带所代替，透过韧带可以看到其深面的肋间内肌。

(三)用锯横断胸骨柄中份及两侧的胸廓内动脉，再向外下方顺次切断2—8肋骨，将手指伸入已切断的第2—8肋骨的一片胸廓侧壁的深面，仔细剥离胸膜壁层，保留肋弓并将游离的胸廓壁取下。

(四)从取下来的一片胸廓壁观察肋间血管和神经：自上一肋骨的下缘切除一、二个肋间隙的肋问外肌和肋间前韧带：降之向下翻，以观察肋间内肌，观察肋间内肌的纤维方向，是与肋间外肌成直角交叉。

肋间内肌是肋软骨前端开始，向后(暂不观察)至肋角，更后则为肋间后韧带所代替。

首先切断的外侧端观察，可见到肋间肌不仅是分为两层，实是分成三层，肋问内肌向内侧又分化出一层不完整的肋间最内肌，其纤维方向与肋间内肌相同，肋间血管神经的本干是行走于第二、三层肌肉之间，于腋中线以后，血管神经是行于相应肋骨下缘，肋沟的深面。

在肋沟内神经血管的排列，是神经最低，有时可露在肋骨下缘以下，故较血管易受伤害，动脉第二，静脉最高，肋间后动脉有时有一侧枝分至肋间下份，即下一肋骨的上缘上方，即使有也很小，故在腋中线以后进行胸廓穿刺时，应循肋间隙的下位肋骨的上缘进针，才不致伤及血管神经本干，从切断的内侧端(连肋软骨的)看，则可见每肋间隙的上位肋骨下方和下位肋骨的上方各右较大的血管，由于发自胸廓内动脉的肋间前动脉，常分为二支(有时下面的一支反而大)，向后行与肋间后动脉吻合构成，每个肋间隙的一种动脉环。

由于每一间隙的前份上下各有一动脉，故进行穿刺时，应从肋间隙中间进针，而不是紧依下位肋骨的上缘。

在观察完毕断面后，解剖一个肋间隙，检查肋问神经。

二．胸膜腔探察
探查胸膜腔的范围和胸膜返折线：将已暴露的胸膜壁层破开，将手伸入胸膜腔内。

1．向上伸：探测胸膜顶，观察其前方超过第一肋，将锁骨复位，观察其超过锁骨内侧1/3的高度，一般约为2—3厘米。

在颈部胸膜顶的表面复盖一层筋膜，即席氏筋膜，此筋膜实为胸内筋膜的延续。

因无胸廓保护，特别增厚，构成胸膜顶的被膜。

在此处胸膜顶的前、外、后三面更有斜角前、中、后肌围绕之。

锁骨下动脉则绕过胸膜顶前方穿出斜角肌间隙。

2．左右两侧同时用手伸向胸骨后方：循胸膜顶向下行探肋胸膜与纵隔胸膜之间的前返折线，注意左右前返折线逐渐靠拢在第二至四肋骨水平之间二者可相互在正中线接触或复迭。

3．在第四肋继续向下：左右胸膜返折线不对称。

(1)右侧的几乎沿正中线继续下降至胸骨体下端，乃斜内外至右第六胸肋关节，而移行于下界。

(2)左侧在第四肋水平向左倾斜通过第五肋软骨的中央，继续往下至第六肋处移行于下返折线。

4．左右胸膜如上述：故可理解胸骨角以上和第四肋以下，二前返折线之间留有间隙，上方叫胸膜间区，为脂肪组织的胸腺所填充，下方的叫下胸膜间区或心包区，在此区心包的前面没有胸膜遮盖而直接与胸骨相贴(此二区留待胸骨揭起后再详细观察)。

5．胸膜下返折线：将手指循肋胸膜与膈胸膜之间的下返折线，由纵隔向外侧移动，可见到下返折线一般由第六肋软骨向外下方，在锁骨中线跨过第七肋，腋中线跨第九肋，更向后行，此时不易探索，可留待观察胸后壁时研究，应该是在骶棘肌外侧缘，达第十二肋，由此经第十二肋内侧段的下方到脊柱，左侧的胸膜下返折线是基本相同。

在锁骨中线及腋中线的位置往往比右侧的低一条肋骨(测量一下胸膜下返折线与胸廓下缘间的距离，有没有低于下缘的地方)。

6．胸膜窦；用手在胸膜腔内探索时，可发现胸膜顶和胸膜前返折线是与肺相贴或基本一致的。

肺的下缘不能达到胸膜下返折线，其间的胸膜腔即为胸膜窦，最大的胸膜窦是膈肋窦，其次在左侧，因肺复盖心包的部分形成了肺的心切迹，此处也与前返折线不一致，而形成左肋纵隔窦。

即使在深吸气时肺下缘也不能伸到膈肋窦的底。

于腋中线测量一下膈肋窦的深度(最后将手沿纵隔的侧面向下摸，体会肺连于纵隔的肺根，在肺根的下方胸膜脏层返折至纵隔胸膜形成一皱襞，即肺韧带)。