膝关节镜手术患者下肢深静脉血栓的预防和护理

膝关节镜手术患者下肢深静脉血栓的预防和护理
作者：蒋立立
来源：《中国实用医药》2014年第03期
【摘要】目的通过对膝关节镜手术患者进行早期的预防和护理，来降低术后下肢深静脉血栓的形成。

方法通过对420例膝关节镜手术患者做好围手术期观察和护理，并采取早期功能锻炼及肌肉按摩等护理措施，有效促进患肢血液循环达到预防静脉血栓的效果。

结果本组患者有4例发生DVT，发生率不足1%，明显低于文献报道。

经过抗凝溶栓治疗，无一例并发肺栓塞，术后二周痊愈出院，其余患者术后恢复良好。

结论患肢早期功能锻炼及肌肉按摩能有效预防DVT，减少手术后风险。

【关键词】膝关节镜；下肢深静脉血栓；预防护理
随着微创技术的发展，膝关节镜手术以其直观精确，创伤小，恢复快，费用低等优势，已逐渐成为膝关节疾病检查和治疗的重要手段之一，随着膝关节镜的普及和应用，术后的并发症也越来越得到临床医护人员和患者的关注，而下肢深静脉血栓的形成（DVT）是膝关节镜手术后严重并症之一，轻者造成肢体肿胀、疼痛、功能障碍，严重时可造成肺栓塞，甚至威胁患者生命[1]。

因此，膝关节镜手术患者做好DVT的预防和护理显得尤为重要。

下面是吉林省人民医院2010年1月～2013年6月通过对420例膝关节镜手术患者，进行有效的预防和护理，明显降低了DVT的发生率，临床效果满意，现将体会报告如下。

1 临床资料
本组患者420例，男150例，女270例，年龄16～68岁，膝关节半月板损伤120例，骨性关节炎150例，膝关节前后交叉韧带断裂重建95 例，关节腔内游离体24例，滑膜皱襞综合征31例，本组患者均由同一组医生在局麻下行膝关节镜手术（合并交叉韧带损伤患者在硬膜外麻醉下进行手术），术后并发DVT 4例，其中男性3例、女性1例，年龄57～68岁，平均62岁，分别伴有高血压、糖尿病等高危因素， DVT均发生在患侧。

患者分别在术后24 h～1周出现下肢肿胀疼痛，股三角区压痛，并伴有体温升高或脉率加速，经彩超确诊后，给予下肢抬高，抗凝溶栓祛聚治疗后痊愈出院，无一例并发肺栓塞。

2 术前宣教
2. 1 评估有资料研究表明，高龄（>60岁）、女性、吸烟、糖尿病、肥胖、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、心功能不全、DVT形成史及合并骨盆损伤、大血管损伤、需大量输血和准备实施大手术者均为高危患者，术后易发生DVT[2]。

所以，护士应有针对性的对患者的详细资料进行评估，并结合常规术前实验室检查数据，如血常规、出凝血时间、血糖血脂等确定高
危人群，加强针对性护理。

对合并高血压、糖尿病，高血脂患者，术前应给予控制血压、降糖降脂等治疗措施，以改善静脉血管内皮细胞的功能。

2. 2 心理护理术前护士应向患者耐心讲解围手术期的相关知识及发生DVT的危险因素，消除患者的紧张恐惧心理。

针对一些高危患者，应详细讲解DVT的危险因素，使患者了解本病基本诱因以及发生DVT的严重后果，从而引起患者足够重视，主动配合医护人员进行检查治疗及功能锻炼。

术后的功能锻炼会伴随不同程度的疼痛，引起患者出现恐惧焦虑等情绪，护士应关心体贴患者，耐心指导，讲解功能锻炼的重要性，必要时给予药物止痛，并向其介绍已成功康复的病例，使其坚定信心，积极配合治疗和锻炼。

2. 3 饮食指导指导患者进食低脂、低胆固醇、富含纤维素的食物，多吃新鲜蔬菜水果多饮水，以稀释血液，降低血液的粘稠度。

同时向患者讲解戒烟的方法及重要性，鼓励患者尽早戒烟，同时告知探视者也不能在病房内吸烟，以避免尼古丁和CO损伤血管内皮细胞，引起血液呈现高凝状态。

2. 4 教会患者术后功能锻炼的方法讲解早期功能锻炼是膝关节镜手术成功的关键。

根据患者的知识水平和接受能力，采用形式多样的教育方法，向患者及家属详细讲解功能锻炼的方法及要领，避免因为术后疼痛，而不能掌握正确的方法。

3 术后护理
3. 1 体位术后密切观察生命体征，抬高患肢20～30 cm，膝后垫一软枕，膝关节屈曲5°。

此种体位可以使关节内各韧带松弛，使膝关节处于相对稳定的状态，也有利于患肢的静脉回流，以减轻肿胀并缓解疼痛[3]。

术后24 h鼓励患者翻身，变换体位，以改善血液循环，注意不能压迫患肢。

3. 2 切口局部处置术后患肢采用弹力绷带加压包扎，自踝关节到膝上，能够止血，促进下肢静脉回流。

注意观察切口的引流及渗血情况，如果术后伤口渗血较多可用冰袋局部冷敷，置于膝关节两侧，以减轻水肿疼痛，防止进一步渗血。

3. 3 观察患肢的血运术后按时巡视病房，认真听取患者主诉，注意观察患肢有无肿胀疼痛，肢体远端皮肤颜色、温度、感觉、运动、足背动脉博动情况，以及有无静脉扩张，体温是否升高等。

为了便于观察，建议患者穿短裤或宽松裤子。

必要时可以测量双下肢周径进行比较。

若患者一侧下肢突然出现明显肿胀疼痛，皮肤苍白或轻度发绀，伴有静脉扩张及肢端变冷、感觉异常，双下肢周径相差0.5 cm以上，应立即通知医生，进行下肢彩超检查、血管造影、或者CT检查，以便早期发现DVT，早期治疗。

3. 4 功能锻炼术后应鼓励患者早期进行功能锻炼，锻炼越早，越能有效预防DVT，训练强度以患者稍感疼痛不感疲劳为宜。

手术当日麻醉消失后，即指导患者做股四头肌等长收缩、踝关节背伸跖屈运动、足趾屈伸运动，并指导患者及家属对患肢肌肉进行按摩，以促进
下肢静脉回流，减轻肿胀和疼痛。

股四头肌等长收缩、踝关节背伸跖屈运动每日各做三次，每次20～40下。

术后第1天，除上述活动外，还可指导患者做直腿抬高运动，每日3次，每次20～40下，循序渐进。

术后第2天，在医生的指导下进行膝关节的屈伸活动，屈伸活动分为主动和被动二种。

被动活动由CPM机协助完成， 2次/d， 30 min/次，每天增加屈膝角度 5～10°，可防止肌腱粘连；主动活动即指导患者坐在床边，将腿慢慢抬起然后缓缓放下，使其自然下垂， 3次/d， 30～50下/次。

在病情允许的情况下，可扶拐下床小范围的行走。

3. 5 保护血管避免在患肢进行穿刺、抽血输液等操作，以免因血管壁损伤诱发DVT。

为减少静脉输液穿刺次数，可用静脉留置针进行穿刺，穿刺时应严格遵守无菌操作，静点结束后正确封管。

输入刺激性强或高渗药液时，应减慢输液速度，保护血管，避免药液外渗。

3. 6 药物预防对于高危人群，可预防性应用抗凝剂，目前常用低分子肝素（LMWH）。

本院采用术后4～6 h给予常规剂量的1/2，次日增加到常规剂量，持续7 d的方洗预防术后DVT，用药期间观察血小板计数。

术后使用抗凝剂，会使出血的可能性增加，特别是滑膜清理术，所以术后24 h应密切观察患肢膝关节的肿胀情况，若患肢肿胀、疼痛加剧，浮髌试验（+），可协助医生进行关节腔穿刺排液，必要时应检查血常规及凝血酶原时间测定[4]。

3. 7 DVT的治疗与护理患者一旦出现DVT，应立即绝对卧床休息，患肢抬高，制动，避免挤压，严禁热敷，按摩，穿刺，以防止栓子脱落形成肺栓塞。

同时遵医嘱给予抗凝溶栓祛聚药物进行治疗。

用药前熟练掌握用药的方法、注意事项及不良反应，用药期间应加强观察和护理。

使用抗凝、溶栓药物最常见的不良反应是出血倾向，所以应密切观察患者的生命体征，观察手术切口部位出血渗血情况；皮肤粘膜有无出血点，是否呈现青紫色，有无便血；注意倾听患者的主诉，如患者出现呼吸困难、胸闷胸痛、烦躁不安时，应警惕肺栓塞的可能。

4 小结
本组患者420例进行膝关节镜手术， DVT发生率为不足1 %， 4例DVT患者均为老年，既往有高血脂、高血压或糖尿病史，患者血管弹性下降，血流减慢，术中使用止血带止血，术后活动时间少，卧床时间长，从而增加了静脉血栓形成的机会，经过及时有效的治疗，患肢功能恢复良好，无一例并发肺栓塞。

所以，术前针对患者病情进行有效评估确定高危人群，同时做好心理护理及健康宣教，术后再采取积极有效的预防措施，指导患者正确早期进行功能锻炼，鼓励患者早期下床活动，可以有效的预防下肢深静脉血栓的形成。

参考文献
[1] 中华医学会骨科学分会.预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议.中华骨科杂志，2005， 25（10）：636-640.
[2] 段志泉，张强.实用血管外科.沈阳：辽宁科学技术出版， 1999：546.
[3] 张吉玉，林艳，杜娟.膝关节镜的治疗及护理.世界最新医学信息文， 2013，13（10）：399.
[4] 章宏美，陆虹，杜小飞，等.关节镜手术后下肢深静脉血栓形成的预防及护理， 2008，4（5）：60.。