糖尿病周围神经病变筛查表Word版

糖尿病周围神经病变筛查表Word版
糖尿病周围神经病变筛查表
检查日期：_______年______月______日病人姓名：_______________ 检查人：______________ 病例号：____________
病人情况调查：
糖尿病史：少于5年□大于5年□吸烟：有□无□
血糖控制：好□差□酗酒：有□无□
血管病史：有□无□足部卫生习惯：好□不良□
溃疡或截肢史：有□无□经济条件：可以□差□
疼痛状况：急性□慢性□无疼痛□糖尿病教育：良好□缺乏□
足部外观检查：
皮肤营养：好□干燥皲裂□角质异常□胼胝/水泡：有□无□
出汗情况：正常□多汗□少汗□变形(夏科氏关节\爪状趾)：有□无□
感染：有□无□肌肉萎缩：有□无□
溃疡：有□无□足弓：正常□扁平足□高弓足□
神经检查：
一.针刺痛觉检查
（使用一次性大头针。

询问：疼不疼？检查部位见左图示.）
左侧：有□无□右侧：有□无□
二.触压感觉检查
（10克尼龙丝检查，检查部位见左图示.）
左侧：有□无□右侧：有□无□
三.轻触觉检查
（使用棉花束。

询问：有感觉吗？检查部位：足背）刺痛觉、触压觉足底检查部位
左侧：有□无□右侧：有□无□
四.震动感觉检查
（震动感觉阈值（VPT）检查，检查部位：大脚趾趾腹前端）
左侧：__________V（伏特）右侧：__________V（伏特）
五.腱反射检查
左侧：正常□减退□消失□右侧：正常□减退□消失□
临床印象：
(0/1级：非临床神经病变2级：临床神经病变3级：晚期并发症)
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