鼻饲知情同意书
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
鼻饲知情同意书
姓名
性别
年龄
床号（住址）
电话
有否病史
鼻饲目的：
□通过胃管供给营养丰富的流食及药物，以保证患者机体需要。
□其他
鼻饲存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，鼻饲过程中可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：
□插管失败
□一次插管不成功，反复插管，造成鼻腔及食管损伤，出血、疼痛。
□误入气管致呛咳；食物反流；胃潴留；恶心呕吐；胃管阻塞、脱出及胃黏膜损伤
护士签名：
年月日时分
□鼻饲中：(1)患者如有呛咳或来自注阻塞，应立即停止鼻饲，通知医护人员。(2)鼻饲间隙应注意预防空气进人。
□鼻饲后：(1)用20ml温水冲洗胃管(2)保持半卧位30～60分钟
□保持患者口腔清洁。
□鼻饲用注射器应保持清洁，每日更换
以上事项护士已详细说明，我已理解。同意进行鼻饲的操作。
患者（或家属）签名：与患者关系：
□机械性并发症（咽痛、声音沙哑、鼻咽部损伤致鼻出血）
□咽喉部炎症；呼吸道感染等。
注意事项：
□妥善固定胃管，保持通畅、清洁，每月更换一次，遇有阻塞及时更换
□鼻饲食物应遵医嘱给予，现用现配
□每次鼻饲量(含水)应在200ml，每天6-7次，每次间隔2小时以上。
□鼻饲温度以38℃左右为宜，推注速度宜缓慢。
□鼻饲前：(1)应将床头抬高30°～50°(2)用注射器抽吸有无胃液，确定胃管在胃内且没有腹胀、胃潴留之症状，再行鼻饲。
姓名
性别
年龄
床号（住址）
电话
有否病史
鼻饲目的：
□通过胃管供给营养丰富的流食及药物，以保证患者机体需要。
□其他
鼻饲存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，鼻饲过程中可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：
□插管失败
□一次插管不成功，反复插管，造成鼻腔及食管损伤，出血、疼痛。
□误入气管致呛咳；食物反流；胃潴留；恶心呕吐；胃管阻塞、脱出及胃黏膜损伤
护士签名：
年月日时分
□鼻饲中：(1)患者如有呛咳或来自注阻塞，应立即停止鼻饲，通知医护人员。(2)鼻饲间隙应注意预防空气进人。
□鼻饲后：(1)用20ml温水冲洗胃管(2)保持半卧位30～60分钟
□保持患者口腔清洁。
□鼻饲用注射器应保持清洁，每日更换
以上事项护士已详细说明，我已理解。同意进行鼻饲的操作。
患者（或家属）签名：与患者关系：
□机械性并发症（咽痛、声音沙哑、鼻咽部损伤致鼻出血）
□咽喉部炎症；呼吸道感染等。
注意事项：
□妥善固定胃管，保持通畅、清洁，每月更换一次，遇有阻塞及时更换
□鼻饲食物应遵医嘱给予，现用现配
□每次鼻饲量(含水)应在200ml，每天6-7次，每次间隔2小时以上。
□鼻饲温度以38℃左右为宜，推注速度宜缓慢。
□鼻饲前：(1)应将床头抬高30°～50°(2)用注射器抽吸有无胃液，确定胃管在胃内且没有腹胀、胃潴留之症状，再行鼻饲。