左心衰竭的临床表
心衰ー二三四级,分级标准
心衰ー二三四级,分级标准
心衰主要是指心脏收缩或舒张功能出现障碍时所引起的一种临床综合征。
心力衰竭的分级标准有不同的方法，最常用的为NYHA心功能分级，根据心衰的程度分为四个等级。
1.一级心衰：患者可能患有心脏类的疾病，但没有出现心衰的现象。
一级心衰的患者日常任何活动都不受限制，通常不会出现呼吸困难、乏力等临床表现。
正常情况下不需要过多干预，一般都没有什么问题。
2.二级心衰：在此阶段的患者已经有心衰症状。
在日常生活中轻微受限，但是重体力活动会受到明显限制。
在重体力活动下，会出现明显的胸闷、气喘。
出现活动受限的情况一般可以通过休息来缓解，同时还要避免激烈运动。
3.三级心衰：三级心衰说明心脏功能已经变差，日常活动已经明显受到受限，稍微受累就会呼吸不畅。
可以在医生的指导下使用强心剂、利尿剂、血管舒张剂等药物来缓解症状。
4.四级心衰：心衰达到四级，病人往往已经不能进行任何体力活动。
安静休息就会出现呼吸困难等心衰的症状。
建议患者可以使用呋塞米以及硝普钠来进行治疗。
如果药物治疗效果不明显需要尽快去医院进行住院治疗。
急性左心衰竭个案
2021/3/11
健康指导 ： 向病人及家属介绍急性心力衰竭的病因，指导
其继续针对基本病因和诱因进行治疗，在静脉输液 前应主动向医护人员说明病情，便于在输液时控制 输液量及速度
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心功能分级
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I级
患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引 起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
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【护理措施】
活动无耐力：与心搏出量减少、呼吸困难有关 护理目标：能遵循活动计划，并主诉活动耐力增加
1、评估病人目前的心功能状况和日常生活量，确定活 动受限的原因
2、告诉病人休息的重要性 3、根据病人的心功能分级决定活动量，循序渐进增加
活动量 4、告诉病人可适当活动
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劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸
气体交换受损 活动无耐力
肺水肿
重 者
心输出量不足
皮肤苍白发绀 疲乏无力 尿量 失眠嗜睡
心源性休克
体液过多
活动无耐力
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突然出现严重呼吸困难伴有窒息感，端 坐呼吸，烦躁不安；咳嗽频繁，粉红色 泡沫痰；呼吸频率达30-40次/min； 听诊两肺满布湿啰音和哮鸣音，心率快， 心尖部可闻及舒张期奔马律
【健康指导】
3、注意心律和心率的变化 对正常窦性心律病人，用测脉率即可；如有心房颤
动病人，可通过听诊器测量心率。发觉病情有异常 变化，应立即送医院治疗。 4、什么样的异常情况合理使用药物治疗 常用的药物类型有利尿剂、β受体阻滞剂、正性肌力 药、血管扩张剂等，具体用什么药物，应遵医嘱， 不可盲目自行用药。
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鉴别
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急性左心衰
急性左心衰竭的临床表现
南充市中心医院
1. 基础心血管疾病的病史和表现
2. 急性左心衰竭的早期表现
3. 急性肺水肿的表现 4. 心原性休克的主要表现 （1）持续低血压，收缩压降至90 mmHg以下，或原有高血压的患者收缩 压降幅≥60 mmHg，且持续30min以上。 （2）组织低灌注状态，可有①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹； ②心动过速＞110次/min；③尿量显著减少（＜20 ml/h），甚至无尿； ④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于 70 mm Hg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐 发展至意识模糊甚至昏迷。 （3）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（PCWP）≥18 mm Hg，心脏排 血指数（CI）≤36.7 ml·s-1·m-2 。 （4）低氧血症和代谢性酸中毒。
风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿有效地控制房颤的心室 率对成功治疗急性心衰极其重要。一旦急性左心衰得到控制 ，病情缓解，应尽早考虑作介入术或外科手术，以解除瓣膜 狭窄。
急性左心衰竭的常见基础疾病（三）
三、急性左心衰竭合并高血压急症
南充市中心医院
临床特点:血压高（＞180/120 mmHg），心衰发展迅速，CI通 常正常，PCWP＞18 mmHg，X线胸片正常或呈间质性肺水肿。
③约半数急性左心衰竭病人体内并无液体过载而是体液分布 异常所致。 合理用药：先给硝酸甘油和/或卡托普利，然后再给予适
急性心衰病情较轻，可在24～48 h内逐渐降压；病情重、伴肺
水肿患者应在1h内将平均动脉压较治疗前降低≤25%，2～6h降
至160/100～110mmHg，24～48 h内使血压逐渐降至正常。优先 考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。速尿等襻利尿剂静
心力衰竭
心力衰竭（heart failuer）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合症。
由于心室收缩功能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血，临床主要是呼吸困难和无力而致体力活动受限和水肿。
心力衰竭是指伴有临床症状的心功能不全，但有心功能不全者不一定全是心力衰竭。
心功能不全常用以表明经器械检查如超声心动图等提示心脏收缩或舒张功能已不正常，而尚未出现临床症状的状态。
CHF的病因⏹基本病因--引起疾病并赋予疾病以特征性的因素几乎所有类型的心脏、大血管疾病均可引起心力衰竭。
心力衰竭反映心脏的泵血功能障碍，也就是心肌的舒缩功能不全。
⏹诱因--加强条件致病作用的因素病理生理（一）、代偿机制1. Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）frank-starling机制这种代偿是通过改变心肌纤维初长度来实现的，故又称异长自身调节。
如果EDV增加致左心室过度扩大心肌纤维过度拉长，心排出量下降。
Frank-starling 曲线出现下降支，故代偿是有限的.2. 心肌肥厚（主要针对后负荷增加）心肌肥大——心肌细胞体积增大，重量增加向心性肥大：肌纤维并联增生，肌纤维增粗，室壁厚度↑，心腔无明显扩大离心性肥大：心肌纤维串联增生，肌纤维长度↑，心腔扩大心肌肥大是最经济、持久有效代偿方式！根根Laplace定律，心肌肥厚后室壁张力下降，耗氧量下降，在很长时间内这种代偿是经济的。
3. 神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时）（1）交感神经兴奋性增强（2）肾素－血管紧张素系统（RAS）激活可引起心肌重塑（二）、心力衰竭时各种体液因子的变化1. 心钠肽和脑钠肽（atrial natriuretic peptide（ANP）and brain natriuretic peptide（BNP））评定心衰进程和判断预后的指标2. 精氨酸加压素（arginine vasopression, A VP）3. 内皮素（endothelin）（三）、舒张功能不全（四）、心肌损害和心肌重构（remodeling）心力衰竭发生发展的基本机制：心室重塑原发性心肌损害和心脏负荷过重使心功能受损，导致上述的心腔扩大或心肌肥厚等各种代偿性变化。
急性心力衰竭指南
五、急性左心衰的监测方法
（一）无创性监测（Ⅰ类、B 级） （二）血流动力学监测 1、适应证：适用于血流动力学状态不稳定、病情严重且 效果不理想的患者，如伴肺水肿（或）心原性休克患者。 2、方法： （1）床边漂浮导管（Ⅰ类、B 级） （2）外周动脉插管（Ⅱa 类，B 级）：可持续监测动脉血 压，还可抽取动脉血样标本检查； （3）肺动脉插管（Ⅱa 类，B 级）：
2.急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭
3.右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭
急性心衰诊断和评估要点
◆应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和 体征）以及各种检查（心电图、胸部X 线检查、超声心动 图和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的诊断，并做临床评 估包括病情的分级、严重程度和预后。 ◆常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺 淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。 ◆BNP/NT-proBNP作为心衰的生物标志物，对急性左心衰竭 诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后 评估有一定的临床价值。 ◆急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。Killip 法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者；Forrester 法 多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件 的场合；临床程度分级则可于一般的门诊和住院患者。 ◆急性右心衰竭常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。 根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉 怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断
表1
急性心肌梗死的Killip 法分级
分级
症状与体征
I级 无心衰 II 级 有心衰，两肺中下部有湿罗音，占肺野下1/2，可 闻及奔马律， X 线胸片有肺淤血 III 级 严重心衰，有肺水肿，细湿罗音遍布两肺（超过 肺野下1/2） IV 级 心源性休克、低血压（收缩压< 90mmHg），紫绀、 出汗、少尿
12种心衰评分量表
12种心衰评分量表一、NYHA分级最常用的NewYorkHeartAssociation(NYHA)心力衰竭分级,依据的是主观症状，简便易行，最常用。
表1一般体力活动不引起过度疲劳、悸、-般二、急性心肌梗死伴心力衰竭,心功能分级Killip分级表2三、VALIANT心衰评分⑴对于既往无心衰病史的患者，经历急性心梗伴肺充血和/或左室功能不全(超声心动LVEFW35%,核素扫描LVEFW40%)后存活者，VALIANT心衰评分可用于预测3年内发生心衰并住院的风险。
共8项，包括年龄、性别、种族、病史、心电图、心脏超声等，预测既往无心衰病史的患者，经历急性心梗伴肺充血和/或左室功能不全后存活者3年内发生心衰并住院的风险。
结果解读:四、WATCH-DM风险评分⑶可以预测射血分数保留的心力衰竭合并2型糖尿病患者的预后: 表5结果首次发现WATCH-DM评分可以预测射血分数保留的心力衰竭合并2型糖尿病患者的不良预后，可高效、便捷地用于临床患者的风险评估。
五、2型糖尿病的心衰风险评分（TRS-HF）⑶共6项，是哈佛医学院专家开发的风险评估系统，对2型糖尿病的心衰风险有较高的识别率。
表6六、ForreSter分级⑷Forrester分级依据临床表现及血流动力学指标，可用于急性心肌梗死后，最适用于首次发作的急性心力衰竭。
临床程度的分类法适用于心肌病患者，主要依据临床表现，最适用于急性失代偿心衰。
表7注:,肺毛细血管楔压单位心脏指数单位七、心衰院内死亡率评分（GWTGTiF评分）[5]美国心脏协会制定的用来评估急性心衰患者住院死亡率的评分体系，本研究的目的旨在评估GWTG-HF危险评分对出院心衰病人预后的作用。
表8收缩压（mmHg ）年龄（岁）八、慢性心衰患者预后评估（MAGGIC 得分）⑹本评分表用于慢性心衰患者1、2、3年的生存率评估。
包括性别、年 龄、BMK 血压、吸烟、合并症、用药等共13项。
表9九、急性失代偿期心衰住院患者6个月死亡率评估(ELAN-HF评分)可预测无心室辅助装置支持的急性失代偿期心衰患者1年死亡率。
心力衰竭的临床表
疲劳、乏力、头晕、心悸：心排量降低，组织、器
官血流减少及代代偿性血流
再分布，可出现夜尿增多，病情进展，心排量减少， 肾血流灌注不足，可出现肾前性少尿及血尿素氮、肌 酐水平升高。
2、体征 肺部湿啰音（主要）：双肺底部多见 皮肤黏膜苍白或发绀 原心脏病体征 心率加快、舒张期奔马律、肺动脉瓣听诊区第 二心音亢进等
三、全心衰
左心衰
+
右心衰
因右心衰，右心排血量减少，肺淤血的表现 缓解，呼吸困难反而有所减轻。
二、右心衰
以体静脉淤血表现为主 1、症状
消化道症状（最常见症状）：食欲减退、恶 心呕吐、上腹疼痛或黄疸。 劳力性呼吸困难。 体重增加、少尿。
2、体征 颈静脉充盈、怒张 肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性 水肿（下肢、腹水、胸水、全身）：对称性、 下垂性、凹陷性 紫绀：周围性 心脏体征
心力衰竭的临床 表现
一、左心衰
以肺淤血和心排血量降低表现为主
1. 症状 呼吸困难（最主要的症状）
劳力性呼吸困难—早期症状 夜间阵发性呼吸困难—典型表现 端坐呼吸—反映心衰程度 急性肺水肿
咳嗽、咳痰（白色浆液性泡沫状）：肺泡和支气管黏膜
淤血。 咯血：长期慢性肺淤血、肺静脉压力升高，导致肺循环和 支气管血液循环之间形成侧支，在支气管黏膜下形成扩张的 血管，破裂可引起咯血。
内科护理学-心力衰竭
心力衰竭1.定义：各种心脏疾病引起心肌收缩力下降，心排出量不能满足机体代谢的需要，出现器官、组织血液灌注不足，肺循环和（或）体循环淤血为主要特征的一组临床综合征，又称充血性心力衰竭。
发病速度：急性心力衰竭、慢性心力衰竭发病部位：左心衰、右心衰、全心衰有无舒缩功能障碍：收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭。
2.心功能分级Ⅰ级日常活动不受限制Ⅱ级体力活动轻度受限，日常活动可引起乏力、气急、心悸Ⅲ级心脏病患者体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。
Ⅳ级心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。
一、急性心力衰竭定义：指由于急性心脏病变引起心排血量急剧、显著的降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。
临床常见：急性左心衰竭，以急性肺水肿或心源性休克为主要表现，属临床急危重症。
（一）病因与发病机制急性广泛前壁心肌梗死、高血压性心脏病、感染性心内膜炎、输液过快过多心脏收缩力突然严重减弱①心排血量骤然减少②心室淤血（二）临床表现最常见为急性左心衰竭。
特征性表现为：①突发严重呼吸困难，呼吸频率达30～50次/分②端坐位，频繁咳嗽、咳大量粉红色泡沫痰③极度烦躁不安、大汗淋漓、口唇青紫、面色苍白，被迫采取端坐位，两腿下垂。
查体听诊：①两肺满布湿啰音和哮鸣音②心率增快，心尖部第一心音减弱，可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。
（三）辅助检查漂浮导管床边血流动力学监测根据动脉血压及肺小动脉楔压（PCWP）的变化判断病情，调整用药。
（四）治疗原则1.体位取坐位，双腿下垂，减少静脉回心血量。
2.吸氧高流量（6～8L/min）给氧，加入30-50%酒精湿化。
3.镇静吗啡4.减轻心脏负荷①快速利尿剂--静脉注射呋塞米②血管扩张剂--硝普钠或硝酸甘油5.强心剂毛花苷C （西地兰）6.平喘氨茶碱稀释后缓慢静脉推注（五）护理措施1.体位坐位、双腿下垂，以减少静脉血液回流，减轻心脏前负荷。
2.给氧高流量，6～8L/min，同时加入30%～50%酒精将氧气湿化，使肺泡内泡沫表面张力降低而破裂、消失，增加气体交换面积。
心力衰竭病例分析
（4）.ACEI类药物：通过降低血浆中血管紧张素Ⅱ和 醛固酮水平而减轻心脏前、后负荷。
代表药如卡托普利：能够扩张血管，抑制心肌肥厚 和抗血管病理性重构作用，保护血管内皮细胞，毒 副作用小而且可以同时治疗心衰和高血压。
1.高血压为什么会导致心衰？
高血压时由于动脉血管压力过高，阻碍心脏泵出血 液，心脏长期高负荷工作就出现了心肌肥厚和僵硬 度增加，最终导致进入心脏的肺静脉血受阻，形成 肺淤血。心肌肥大时需氧量增加，血液供应相对不 足，常导致心衰发作。
由此可见，高血压与心衰（尤其是左心衰）关系 密切，是损害心脏收缩和舒张功能障碍的主要疾病 之一。
心力衰竭病例分析
患者，男，55岁。因劳动（诱因）后出 现呼吸困难（肺淤血水肿造成？）2小时 而入院，患者入院时， 气促乏力，面色
苍白，口唇青紫，出汗多，咳嗽，咳白 色泡
沫样痰（急性左心衰的表现？）。既往 有高血压病史。
1.Bp:170/100mmHg(偏高，高血压，代偿性) 2.心界向左下明显扩大（左心代偿性肥大） 3.心律120次/分（快速型心律失常），律齐 4.两肺布满湿罗音及哮鸣音（可能是肺水肿）
（二）消除诱因积极治疗原发疾病
在抢救治疗心力衰竭后，应积极寻找和消除诱 发因素。如本例中长期高血压可能是主要的 原因，应坚持长期服用抗高血压药。另外， 适量降低劳动量，可减少本病的发生
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
总结：
1.抑制RAS系统的药物：推荐使用ACEI如卡托普利（毒 副作用小，而且可以同时治疗心衰和高血压）
2.利尿药：如呋塞米（作用强，可以缓解急性
辅助检查：
胸部X线显示两肺纹理增粗，心脏扩大 （肺水肿、左心衰竭的表现）
心衰病例
病重以来饮食睡眠欠佳尿量减少24小时800ml劳累心脏负荷加重诱发急性左心衰心衰级左心收缩力下降导致肺淤血肺静脉静水压增高血浆漏出引起肺水肿咳粉红色泡沫痰呼吸膜增厚肺换气障碍胸闷气促心衰药物治疗
胸闷、气短、浮肿
李××，男性，45岁。 主诉：发现心脏大5年，反复胸闷、气短2年， 劳累，心脏负荷加重，诱发急 加重3天。 性左心衰，（心衰Ⅰ级）左心 • 肺淤血性水肿 现病史：患者于5年前体检时发现心脏大， 收缩力下降，导致肺淤血，肺 未在意，亦未行系统诊治。于两年前因劳累 静脉静水压增高，血浆漏出， • 全身水肿 引起肺水肿→咳粉红色泡沫痰， 突然出现胸闷、气短，咳嗽、咳粉红色泡沫 呼吸膜增厚，肺换气障碍→胸 痰，无胸痛等症状，立即就诊于当地医院， 闷，气促 检查时发现心脏普大，有心脏杂音（诊断不 心衰药物治疗：ABD正性肌力 详）。给予纠正心衰对症治疗后病情好转， 药，对症治疗，若有心脏气质 此后病情反复发作，劳累或感冒可诱发，并 性病变，则不能根治病因，所 以心衰进行性加重 逐渐出现厌食、乏力、腹胀、双下肢浮肿， 肺淤血引起右心后负荷加重， 失代偿之后，引起体循环淤血 均经住院治疗后好转。于3天前劳累后胸闷、 夜间阵发性呼吸困难：平躺 气短加重，无咳嗽、咳痰，夜间有憋醒，自 后回心血量增加，增加心脏 服药物（不详），无好转，为求进一步诊治 后负荷，肺淤血加重；迷走 来我院。病重以来，饮食、睡眠欠佳，尿量 兴奋，呼吸减弱。（心衰Ⅳ 级） 减少（24小时800ml左右）。ⅡⅢⅣ
左心衰竭，心肌收缩力减弱， 心输出量减少，导致肾前性少 尿
内科学 第七版-急性左心衰
《内科学》第七版—急性左心衰一、临床表现：增添了胸部X线的表现——早期间质水肿时，上肺静脉充盈、肺门血管影模糊，小叶间隔增厚；肺水肿时表现为蝶形肺门；严重肺水肿，为弥漫性大片阴影。
同时把Killp分级引入到AHF中；——有利于判断患者的病情与预后，做到心里有数，向家属交代的一个依据，目前的医疗环境就是这样，病人与家属对病情的知情权不可忽视！二、治疗方面：1，关于吸氧：去掉了“使用抗泡沫剂、酒精”，增加了“双水平气道正压给养（BiPAP）”方式；——体现了对AHF治疗给养的重要性。
我们心内科医生可能都是习惯一上来强心利尿扩血管加吗啡，然后看患者的反应，确实很大一部分心衰的病人就可以得到缓解的（这部分病人可能是轻度心衰），但是另外一部分病人药物治疗方法缓解不明显，我们见过严重心衰发作病人时喘气的样子，完全是用尽最大的力气来挣扎，本身这个时候呼吸肌肉的做功相当于一直百赛跑冲刺一样（有统计此时呼吸做功占全身做功的80%以上），而心肌缺氧又反过来影响其收缩做功，此时我们给予强心利尿扩血管一则可能杯水车薪，2.是起效未必能立竿见影，及时采用机械通气能气道立杆见影的作用：1.替代呼吸肌做功，那么有效的机械通气配合适当的镇静可以使心脏负担下降至原来的20%（个别情况的经验估计）。
2.呼气末正压可以减少静脉回流，同事减少心室跨壁压减少心脏负担，在有效减轻心脏负担的情况下再给予强心治疗必能事半功倍。
已经有meta分析表明，在伴有低氧血症的急性心衰发作的病人应用无创机械通气可以降低病死率。
2，吗啡的使用：由原来“5～10mg静脉缓注”改为“3～5mg静脉注射”；——抢救急性左心衰时，正确及时地应用吗啡能起到神奇的、立杆见影的效果，但应用吗啡也有一定的风险，我的理解：1、2005年的ESC急性左心衰指南中强调：“因严重心力衰竭住院的患者应早期应用吗啡治疗，尤其是对那些伴有焦虑和呼吸困难者。
IIb类推荐，证据水平B级。
吗啡可引起静脉舒张和缓和的动脉扩张并降低心率。
左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血量降低所致的临床综合征
左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血量降低所致的临床综合征。
1.症状（1）呼吸困难：呼吸困难是左心衰竭较早出现的主要症状。
1）劳力性呼吸困难：呼吸困难最先仅发生在重体力活动时，休息时可自行缓解。
正常人和心衰病人劳力性呼吸困难之间主要差别在于后者在正常人活动量时也会出现呼吸困难的加重。
随左室功能不全加重，引起呼吸困难的劳力强度逐步下降。
2）夜间阵发性呼吸困难：阵发性呼吸困难常在夜间发作。
病人突然醒来，感到严重的窒息感和恐怖感，并迅速坐起，需30min或更长时间后方能缓解。
通常伴有两肺哮鸣音，称为心源性哮喘。
其发生的可能机制与卧床后间质液体重吸收和回心血量增加、睡眠时迷走神经张力增高，使小支气管痉挛及卧位时膈肌抬高，肺活量减少等因素有关。
3）端坐呼吸：卧位时很快出现呼吸困难，常在卧位1-2min出现，需用枕头抬高头部。
卧位时回心血量增加，左心衰竭使左室舒张末期压力增高，从而肺静脉和肺毛细血管压进一步升高，引起间质性肺水肿，降低肺顺应性，增加呼吸阻力而加重呼吸困难。
4）急性肺水肿：是心源性哮喘的进一步发展。
（2）咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽是较早发生的症状，常发生在夜间，坐位或立位时咳嗽可减轻或停止。
痰通常为浆液性，呈白色泡沫状，有时痰内带血丝，如肺毛细血管压很高，或有肺水肿时，血浆外渗进入肺泡，可有粉红色泡沫样痰。
（3）体力下降、乏力和虚弱：是几乎都有的症状，最常见原因是肺淤血后发生呼吸困难，以及运动后心排血量不能正常增加，心排血量降低导致组织器官灌注不足有关。
老年人可出现意识模糊、记忆力减退、焦虑、失眠、幻觉等精神症状。
动脉压一般正常，但脉压减小。
（4）泌尿系统症状：左心衰竭血流再分配时，早期可以出现夜尿增多。
严重左心衰竭时心排血量重度下降，肾血流减少而出现少尿，或血尿素氮、肌酐升高并有肾功能不全的相应表现。
2.体征除原有心脏病体征外，左心衰竭的变化，可有以下几方面：（1）一般体征：活动后呼吸困难，重症出现发绀、黄疸、颧部潮红、脉压减小、动脉收缩压下降、脉快。
大盘点：关于心衰心功能分期及分级
大盘点：关于心衰心功能分期及分级在心内科工作中总被问起关于心力衰竭心功能分期和分级的知识点，那么其具体分期和分级的方法有哪些呢？今天就此做个比较全面的盘点。
一、心衰心功能分期分期和分级可不一样，看下表。
表1、心力衰竭临床分期分期临床表现前心衰阶段患者存在心衰高危因素，但目前尚无心脏结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。
包括高血压病、冠心病、糖尿病和肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的疾病以及应用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史或心肌病家族史等。
前临床心衰阶段患者无心衰的症状和（或）体征，但已发展为结构性心脏病，如左心室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、既往心肌梗死史等。
临床心衰阶段患者已有基础结构性心脏病，既往或目前有心衰的症状和（或）体征。
难治性终末期心衰阶段患者虽经严格优化内科治疗，但休息时仍有症状，常伴心源性恶病质，须反复长期住院。
二、心衰心功能分级心衰心功能分级临床上有比较多的分级方法，具体见下：1、慢性心功能衰竭（1）美国纽约心脏病协会（NYHA）对心功能制定了分级标准，一般将心功能分为四级，心衰分为三度。
临床上比较多应用此种分级方法。
表2、纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级标准分级临床表现Ⅰ级体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或心悸。
即心功能代偿期。
Ⅱ级体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。
亦称Ⅰ度或轻度心衰。
Ⅲ级体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。
亦称Ⅱ度或中度心衰。
Ⅳ级不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重。
亦称Ⅲ度或重度心衰。
（2）六分钟步行试验六分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心衰患者的运动耐力的方法。
要求患者在平直走廊里尽可能快地行走，测定6min的步行距离，若6min步行距离＜150m，表明为重度心功能不全；150～450m为中度；＞450m为轻度心功能不全。
临床医学基础知识：左心衰竭的表现
临床医学基础知识：左心衰竭的表现左心衰竭症是临床中需要重点关注的内容，同时在事业单位的考试中，左心衰竭也是很重要的考点。
掌握好左心衰竭的知识点，能够帮助我们快速准确地做题。
针对这个问题，对左心衰竭的知识点进行总结，希望对广大考生有所帮助!首先我们一起看一道题目：1. 左心衰竭最早出现的症状是：A.劳力性呼吸困难B.夜间陈发性呼吸困难C.端坐呼吸D.咯血E.少尿1.【答案】A。
可以看出，考察左心衰竭治疗的时候，基本的考查形式就是这样，题目中会提出一个疾病的最早出现症状，然后让你做出选择。
我们下面展开说一下左心衰竭的知识点。
【病因】几乎所有类型的心脏、大血管疾病均可以引起心力衰竭，心力衰竭反应心脏的泵血功能障碍，也就是心肌的舒缩功能不全，最终导致心肌功能由代偿发展为失代偿，基本病因有以下两类：1.原发性心肌损害(1)缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死是引起心力衰竭的最常见的原因之一。
(2)心肌炎和心肌病：各种类型的心肌炎及心肌病均可导致心力衰竭，以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见。
(3)心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病最为常见，其他如继发于甲状腺功能亢进或减低的心肌病，心肌淀粉样变性等。
2.心脏负荷过重(1)压力负荷(后负荷)过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。
为克服增高的阻力，心室肌代偿性肥厚以保证射血量。
持久的负荷过重，心肌必然发生结构和功能改变而终至失代偿，心脏排血量下降。
(2)容量负荷(前负荷)过重：见于以下两种情况：①心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等;②左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。
此外，伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲状腺功能亢进症等，心脏的容量负荷也必然增加。
容量负荷增加早期，心室腔代偿性扩大，心肌收缩功能尚能维持正常，但超过一定限度心肌结构和功能发生改变即出现失代偿表现。
左心衰
心衰一临床表现：(一)、左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血量降低所致的临床综合征。
1．症状（1）、呼吸困难是左心衰竭较早出现的症状，1）、劳力性呼吸困难2）、夜间阵发性呼吸困难：病人入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，呼吸深快，可伴阵咳，肺部哮鸣音泡沫样痰，后者称为心源性哮喘。
其发生机制为睡眠平卧血液重新分配使肺血量增加，回心流量增加，夜间迷走神经张力增高，以及小支气管收缩，膈肌高位，肺活量减少所致。
3）、端坐呼吸。
4）、急性肺水肿是心源性哮喘的进一步发展。
（2）、咳嗽、咳痰和咯血。
（3）、体力下降、乏力和虚弱。
（4）、泌尿系统症状；心排血量下降，肾血流减少，出现少尿，血尿素氮，血肌酐升高等。
2．体征（1）、一般体征，活动后呼吸困难，重者发绀。
外周血管收缩，四肢未梢苍白。
窦性心动过速。
心律失常等交感神经等活性增高伴随征象。
（2）、心脏体征：典型有为奔马律。
（3）、肺部体征：肺底湿罗音是左心衰时肺部的主要体征，在急性肺水肿时，双肺满布湿罗音，哮鸣音及咕噜音爆破音。
（4）、神经系统：极重者因脑缺氧，而致神志模糊，晕厥，称为心源性晕厥，晕厥发作持续数秒钟时可有呼吸暂停，四肢抽搐、紫绀等表现，称为阿—斯综合征。
(二)、右心衰竭。
主要表现为体循环淤血为主的综合征。
1、症状：（1）、胃肠道症状：长期胃肠道瘀血，可引起食欲不振，腹胀、恶心、呕吐、便秘及上腹疼痛症状。
（2）、肾脏症状：肾脏淤血可引起少尿及肾功能减退。
（3）、肝区疼痛：肝瘀血所致，长期肝瘀血可发生心源性肝硬化。
（4）、呼吸困难：较轻（单纯右心衰）。
2、体征：水肿为右心衰竭的典型体征，，其它有胸腹水，肝大，肝颈静脉反流征等。
鉴别诊断：(三),左心衰竭的鉴别诊断，主要是心源性和肺源性呼吸困难的鉴别，尤其是心源性哮喘与支气管哮喘，合并呼吸和心血管疾病时，如有慢性支气管炎或哮喘病史者发生左心衰竭常发生很严重的支气管痉挛和哮鸣音。
治疗鉴别。
对大气管扩张剂有效者支持肺源性呼吸困难，而对强心、利尿及扩血管有效则支持心衰是呼吸困难的主要原因。
急性左心衰的临床表现有哪些-
急性左心衰的临床表现有哪些?平时对有一些疾病的临床表现我们还是不太了解，比如急性左心衰的临床表现是什么，毕竟我们大家都不是专业的医学人士，所以当自己的周围亲朋好友们出现了这种疾病的时候，我们大家也都是不太了解的。
其实有时候想想人们的生命都是很脆弱的，我们多学一些医学这是对自己还有对自己身边的朋友都有很大的好处，那么急性左心衰的临床表现出什么呢？⑴呼吸困难：呼吸困难是左心衰竭较早出现的主要症状。
1)劳力性呼吸困难：呼吸困难最先仅发生在重体力活动时，休息时可自行缓解。
正常人和心衰病人劳力性呼吸困难之间主要差别在于后者在正常人活动量时也会出现呼吸困急性左心衰竭难的加重。
随左室功能不全加重，引起呼吸困难的劳力强度逐步下降。
2)夜间阵发性呼吸困难：阵发性呼吸困难常在夜间发作。
病人突然醒来，感到严重的窒息感和恐怖感，并迅速坐起，需30min 或更长时间后方能缓解。
通常伴有两肺哮鸣音，称为心源性哮喘。
其发生的可能机制与卧床后间质液体重吸收和回心血量增加、睡眠时迷走神经张力增高，使小支气管痉挛及卧位时膈肌抬高，肺活量减少等因素有关。
它是急性左心衰竭肺淤血或慢性肺淤血急性加剧的临床表现。
阵发性呼吸困难分两类：①急性左心衰竭引起的，以左心衰竭为主，较多见。
②二尖瓣狭窄所引起的，以左心房衰竭为主。
但临床表现两者相同。
典型者均发生在夜间平卧后或熟睡数小时后突然憋醒，被迫坐起，呼吸急促或伴有咳嗽。
轻者，坐起后数分钟可缓解;重者伴咳嗽、咳泡沫痰和哮喘，称为心源性哮喘。
阵发性呼吸困难发生的机制是睡眠1～2h 后，身体水肿液被逐渐吸收，静脉回流增加，使患者心脏容量负荷加重，夜间睡眠时呼吸中枢不敏感，待肺部淤血和缺血达到一定程度时才出现急促的呼吸。
心源性哮喘发作时，动脉压升高，肺动脉压和毛细血管压也升高，如果升高的动脉压突然下降则是恶兆。
3)端坐呼吸：卧位时很快出现呼吸困难，常在卧位1-2min 出现，需用枕头抬高头部。
卧位时回心血量增加，左心衰竭使左室舒张末期压力增高，从而肺静脉和肺毛细血管压进一步升高，引起间质性肺水肿，降低肺顺应性，增加呼吸阻力而加重呼吸困难。
急性左心衰的护理
[措施】 P1 气体交换受损 与心排血量急剧降低有关 护理目标 病人呼吸困难明显改善或消失
1、取端坐位，为病人提供安静舒适的环境。 2、高流量氧气吸入，安慰病人。 3、按医嘱应用强心，利尿，扩血管及中枢镇静 剂，密切 观察药物的疗效及副作用。 4、密切监测生命体征及病情的变化，严格控制输液的速度 及输入量。
Ⅱ.级指患者 慢走无限制 ，但在以正 常人速度上 楼或快走后 出现呼吸困 难
• Ⅲ.级指患者慢走不 超过1～2里，常有 阵发性夜间呼吸困 难发作
Ⅳ. 级 指 患 者 在休息时亦 有呼吸困难 ，完全丧失 劳动力
（二）【体征】
1. 2. 3. 4. 5. 6. 面色苍白或发绀 恐惧并极度烦躁不安 四肢及颜面水肿 皮肤湿冷、大汗 血压下降 心率增快
【护理诊断】
• P1 气体交换受损 与心排血量急剧降低有关 表现为 端坐呼吸 • P2心输出量减少 与心肌缺血、心律失常有关 表现为 脉搏细速 • P3体液过多 与静脉系统淤血以致毛细血管压增高有 关 表现为双下肢水肿 • P4恐惧 焦虑 与窒息感有关 表现为烦躁不安 • P5活动无耐力 与心输出量减少有关 表现生活不能自 理 • P6便秘 与活动减少有关 表现为大便硬结 • P7睡眠型态紊乱 与焦虑、躯体不适有关 表现为睡眠 差 • P8有皮肤受损的危险 与强迫体位有关 • P9知识缺乏 与认识能力有限有关 表现为疾病不了解 • P10肺部感染 有咳嗽咳痰 双肺闻及湿性啰音
1、评估病人排便情况如次数、性状、排便 难易程度、心理顾虑等。 2、心理疏导，向病人解释床上排便对控制 病情的重要意义. 3、指导病人采取通便的措施. 4、必要时使用开塞露。
P7 睡眠型态紊乱 与焦虑、躯体不适 有关 护理目标：患者呼吸困难消失，能平 卧休息，夜间睡眠质量增加。
心衰评估量表
9.4戒烟、戒酒、适量运动，防治呼吸道感染
10 住院总费用
¥
（元）其中药费¥
（元）
出院诊断 治愈□ 好转□ 无变化□ 死亡□ 心源性死亡 签名
伴随疾病 日期
I级□ II级□ III级□ IV级□ 未查□
6分钟步行试验（CHF□）
重度□ 中重□ 轻度□
未查□
2 利尿剂+钾剂
禁忌□
3 ACEI或ARB★
禁忌□
4
β受体阻滞剂（有适应证，若无禁忌症者）CHF□ AHF □
禁忌□
5 醛固酮拮抗剂（重度心衰□）
禁忌□
6
住院期间维持使用（有使用证，若无禁忌证者）有明示 ★
7 出院时继续使用（有使用证，若无禁忌证者）有明示★
利尿剂 ACEI/AR β阻滞
钾剂 Bs剂是来自否 是□否 是□否□□
□
是□否 是□否 是□否
□
□
□
醛固酮 拮抗剂
是□否 □
是□否 □
8
适应证
临床应用适应证 ICD临床应用适应证
9.1建议治疗基础心脏病有明示
健康 9.2控制危险因素 9 教育
服务 9.3限盐、适量饮食、控制液体入量
心力衰竭（CHF□ AHF□）评价要素与用表
病 案
入院日期
出院日期
编 码
质量管理措施项目
检查1 检查2 检查3 检查4 检查5
急诊记 录
住院24h
住院1-2 周
出院前1 周
出院日
评价时机
实施左心室功能评价
胸片
肺水肿： 有□ 无□
1
CDFI
LVEF值 ≥40%□ ≤40%□
NYHA心功能分级（CHF□）
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小结：
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左心衰竭 左心衰
心肌舒张功能障碍 左室充盈压升高
心肌收缩能力下降
心脏体征：心 脏增大、舒张 肺循环回流 期奔马律 受阻 咯 咳 少尿及肾功能损害症状 血 嗽 疲倦、乏力、头 、 呼吸困难 咳 晕、心悸 肺部湿性啰音 痰 肺水肿 、
到底哪幅画是左心衰？
预习：右心衰与左心衰那些不同 /
※
左心衰竭的临床表现
左心衰
心肌收缩能力肺淤血
※
左心衰的临床表现
症状
疲倦、乏力、头晕、心悸 少尿及肾功能损害症状
※
呼吸困难（dyspnea）： 呼吸困难（dyspnea）： 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸
咳嗽、咳痰、咯血
左心衰的临床表现
体征
• 听诊： 听诊： 肺部湿性啰音 • 心脏体征： 心脏体征： 心脏增大、 心脏增大、舒张期奔马律
左心衰竭的临床表 现
教学目标
理解左心衰竭的临床表现的发病机制 理解左心衰的概念 识记左心衰竭的临床表现 • 教学难点： 左心衰竭呼吸困难的发病机制
•※
• 心力衰竭是由于心脏器质性或功能 性疾病损害心室充盈和射血能力而 引起的一组临床综合征 左心衰竭主要表现为肺循环淤血和 左心衰竭主要表现为肺循环淤血和 心排血量降低所致的临床综合征。