临床药理学：心衰的药物治疗

4.对心电图的影响： 治疗量：T波幅度变小，甚至倒置；S-T段降低呈 鱼钩状；P-R间期延长，反应传导速度减慢；QT间期缩短，说明浦肯野纤维和心室肌动作电位 时程缩短；P-P间期延长，反映心率减慢。
中毒量：各种类型的心律失常。
S-T段降低 呈鱼钩状
5、对神经内分泌的影响
治疗量： 使心衰病人交感神经活性降低，迷走神经活 性增高； 促进心房利钠肽的分泌，恢复心房利钠肽受 体的敏感性 ； 减少NE和ATII等。
肾血流量低 CA
前列腺素（PGE2） 前列环素（PGI2）
排钠、利尿、扩张血 管等。具有代偿意义。
第二节 充血性心力衰竭治疗药物分类
1．强心苷类：地高辛等。 2．肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 （1）血管紧张素I转化酶抑制药：卡托普利等。 （2）血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗药：氯沙坦等。 （3）醛固酮拮抗药：螺内酯。 3 ．利尿药与扩张血管药：氢氯噻嗪、呋塞米、肼屈 嗪、哌唑嗪等。 4．β受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛等。 5．其他治疗充血性心力衰竭的药物 （1）钙通道阻滞药：氨氯地平等。 （2）非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等。
临床应用 1、心力衰竭：全部心室扩大的收缩性心力衰竭 和合并舒张功能障碍；心功能Ⅲ、Ⅳ级收缩性 心力衰竭者；无症状性心力衰竭。 强心甙对不同原因引起心力衰竭其疗效不 同： （1）对动脉硬化、高血压、心瓣膜病等 原因引起的心衰。疗效较好； （2）甲亢、严重贫血、肺心病、活动性 心肌炎所致的心衰疗效较差； （3）缩窄性心包炎、心包填塞引起的心 衰疗效很差或无效。
加强心肌收缩
心率 耗氧量
激活RAA系统
2、心肌β 受体信息转导通路的变化 数量下调 β1 受 体 β 受体对 内源性CA敏感性
与G蛋白 脱耦联
3、肾素-血管紧张素-醛固酮（RAA）系统
较慢，中、重度时被激活。
肾血流量
NE激动β 1受体
限钠、利尿药
肾细胞 旁器
肾素
血管紧张素II
交感兴奋NE 全身小动脉收缩 血管壁，心肌增生肥厚 醛固酮 水钠潴留
心输出量降低
代偿机制
A：供血不足 V：回流不畅
第一节 心力衰竭病理生理学机制
一、 心肌结构与功能变化 ① 心肌细胞坏死和凋亡 缺血 钙分布 缺氧 失衡 过度牵张
后负荷 -向心性肥大 前负荷 -离心性肥大
② 心肌肥厚与重构
能量 代谢障碍
NE,ATII 直接毒害 凋亡指数（凋亡细胞数/每100个 细胞）达35.5％ ( N:0.2~0.4%）
4、其他：
压力感受器
AngII 激活 AngII
氧自由基 ET 低氧
血管加压素（AVP）
血管收缩
内皮素
血管收缩 血管壁肥厚
肿瘤坏死因子 TNF-α 血管内皮依赖性 松弛因子（NO）
发热、恶病质，负性肌力作用
血管扩张反应减退 心室重构肥厚
心房利尿肽（ANP） 和脑利尿肽（BNP）
在无症状的早期就已上 升，排钠、利尿、扩张血管 等。具有代偿意义。但久后 受体下调，机体发生抵抗。
心输出量：心肌收缩力、外周阻力 心肌耗氧量：心率、室壁肌张力、 心肌收缩力
2、负性频率作用（减慢心率）： 纠正：心衰→心输出量↓颈动脉窦、主 动脉弓压力感受器↑交感神经↑
提高：心肌对迷走神经敏感性
降低衰竭心脏的心率。
3、对电生理的影响
小剂量： 兴奋迷走神经→ 窦房结自律性↓ ；房室结传导性↓；心房肌有效不 应期↓ 大剂量： 抑制窦房结和房室结，细胞内失钾→ 窦房结自律性↓；房室结传导性↓；心房、房室交 界、心室肌传导性↓；不应期↓；异位节律点自律 性↑
中毒量：
兴奋交感中枢、迷走中枢、延髓催吐化学感 受区。
6. 对血管和肾脏的作用： 直接缩血管作用。 利尿作用：增加肾血流量和肾小球的滤过功能。 直接抑制肾小管 Na+-K+-ATP 酶，减少肾小管对 Na+的重吸收，促进钠和水排出。
作用机制
1、加强心肌收缩力： 强心甙能抑制心肌细胞膜上 Na+-K+-ATP酶，使Na+-K+交换减 弱、Na+-Ca+交换增加，促进细胞 Ca++内流以致胞浆内Ca++增多、收 缩力增强。 2、异位自律性提高： 大剂量下抑制细胞膜Na+-K+ATP酶，造成心肌细胞内缺钾， 从而减少静息膜电位及最大舒张 电位，导致自律性提高。 忌钙。补钾。
第三节 常用药物
（一）强心苷类：300多种，临床20多种。
洋地黄毒苷 t1/2长达5~7天，长效，肠肝循环比例高 地高辛，t1/233~36小时，中效，肾排泄为主，生物利用度差异大 毛花苷丙、毒毛花苷K，t1/2 22小时，静脉注射，短效，急救
药理作用
1、正性肌力作用:强心甙能选择性地、直接 地增强心肌收缩力。 （1）收缩期缩短 ，收 缩速度加快；（2）增加衰竭心脏的心输出 量：(3) 降低衰竭心脏的耗氧量
二、神经内分泌系统的变化
1、交感神经系统 压力感受器 左心室 心房入口处 主动脉弓 颈动脉窦 交感中枢 化学感受器 颈动脉窦 NE释放来自心输出量低氧血症
交感神经系统激活是最敏感的调节机制，是早期代偿的表 现，在发病早期与轻度阶段交感活性就已增高，血中NE浓度可 提高2-3倍，且与预后相关。浓度超过600pg/ml，生存期缩短。 浓度低者生存较久，预后较好。 交感神经系统激活 细胞内Ca 2+ 血管收缩 局灶坏死 后负荷
心力衰竭的药物治疗
概述
充血性心力衰竭： congestive heart failure，CHF 又称慢性心功能不全，是指多病因引起的心脏泵 血功能降低，以致在安静或一般轻微活动情况下， 心脏排出血量绝对或相对减少，不能满足全身组 织器官代谢需要的一种病理生理状态及临床综合 征。

各种致病因素
心脏收缩舒张 功能障碍
2、某些心律失常 （1）心房纤颤：400-600次/分。利用强心甙减慢房 室传导作用，阻止过多的心房冲动传到心室，使心 室频率减慢。 （2）心房扑动：250-300次/分。强心甙通过迷走神 经效应缩短心房不应期，使心房扑动转变为心房纤 颤，进而抑制房室传导，减慢心室频率。 （3）室上性阵发性心动过速：强心甙反射性增强迷 走神经活性的作用，终止其发作。但强心甙中毒也 可引起室上性阵发性心动过速，需要鉴别。但预激 综合症患者房室旁路的前向性有效不应期可缩短， 逆向性有效不应期无明显影响，可能引起心室率加 快，心室纤颤。 注意：室性心动过速禁用强心甙，以免引起心室纤 颤。