三亚市职工医保特殊病种门诊治疗审批表 (version 1)
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注：
4、在定点医疗机构治疗直接记账，异地治疗告待疗程结束后凭本表、处方、发票报销，住院期间门诊费不能同时报销。
3、报审时应提供相关疾病确诊的临床检查资料，近期检查结果（高血压、糖尿病提供靶器官损害报告单）2、治疗方案要根据病情写出药物名称、疗程（用药情况）、用法、用量。
1、病情栏由定点医院主诊医师填写，医生应认真 核对本表照片、医疗保险证、身份证（居民户口簿）。
三亚市基本医疗保险特殊病种门诊治疗审批表。