基本公共卫生服务演示课件高血压患者健康管理服务规范演示课件.ppt
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精心整理
• 根据基层卫生服务机构的特点制定了基层医生
在对居民进行高血压筛查和高血压患者管理时的 工作流程，并将此过程分为评估、分类和处理三 个步骤。
• 评估是判断患者疾病危险程度、询问病史和一般
体格检查的过程；
• 分类是根据评估结果确定患者的病情控制程度以
便给予不同的处理；
• 处理即对患者进行治疗，包括开出处方、根据患
精心整理
• （一）高血压患者筛查评估、分类、处理
精心整理
筛查评估
评估步骤包括测量血压，是否存在转诊的危急症 ， 如不需要转诊，则对居民进行分类。 1、测量血压：
35岁以上首诊患者都要测量双臂血压并在门诊 日志上进行记录（血压正常记录右臂，高于正常 的记录高的一侧） 2、筛查需要转诊的危险情况： （1）意识的改变，当患者出现意识模糊、谵妄、 昏迷等危急情况时。
· 评估患者生活方式，包 括吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况等
根据 评估 初次出现血压控制不满意即 结果 收缩压≥140mmHg和（或） 进行 舒张压≥90mmHg,下同或有 分类 药物不良反应 干预
· 评估患者服药情况
· 连续2次随访血压控制不满 意
· 连续2次随访药物不良反应 没有改善
· 有新的并发症出现或原有 并发症加重
高血压患者健康管理服务
陵阳卫生院慢病科 2015年9月
精心整理
• 一、目前我市高血压管理工作开展情况 • 二、概述 • 三、服务对象 • 四、服务流程及内容 • 五、服务要求 • 六、考核指标 • 七、高血压管理表格的填写 • 八、今后工作建议
精心整理
一、目前我市高血压管理工作开展情况
精心整理
• 2010年以来，在市卫生局的高度重视和正确
期或哺乳期妇女
有上述情况之一紧急处理 后转诊，2周内主动随访转 诊情况
血压控制满意即收缩压 <140mmHg且舒张压 <90mmHg，无药物不良反 应、无新发并发症或原有并 发症无加重
· 评估上次随访到此次随 访期间症状
Байду номын сангаас
· 评估并存的临床症状 · 评估并记录最近一次各 项辅助检查结果
· 测量体重、心率，计算 BMI
精心整理
按期随访
调整药 物，2周时 随访
建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况
告诉所有接受随访 的高血压患者
· 出现哪些异常时 应立即就诊
· 进行针对性生活 方式指导
· 每年应进行1次较 全面健康检查
服务内容
• （一）、高血压的筛查评估、分类、处理 • （二）、高血压病人的随访管理 • （三）、高血压病人体检 • （四）、高血压的适宜治疗 • （五）、双向转诊
者水分较大，村级专职人员需要进一步核实、剔 除、补充高血压患者，规范开展随访管理。
• 2、由于具体工作人员责任心不强，随访记录表格
中填写缺项、漏项较多，记录书写潦草。乡卫生 院、服务中心要加大督导、指导力度。
精心整理
• 3、由于基层工作人员相关基础知识和具体标准理解掌握不
透，在随访记录上存在常识性和逻辑性错误。
虚假行为，形式化管理等。
• 4、村级高血压患者登记册不统一、不规范，存在项目不全
，实用性不强。
• 要确定随访管理的高血压患者名单，实行动态管理，死亡后
纳入死亡管理、新发现的要及时登记入册，做到与微机录入 相符。
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二、高血压的概述
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概述
• 高血压是最常见的心脑血管病，2002年我国
成人高血压患病率为18.8%，全国居民现患高血 压2亿人，每十个成人中有2个人是高血压，北方 局部地区人群高血压患病率高达30%。
• 如表格上要求初次测量填写左右臂血压，有的只测量填写右
侧，有的只测量填写左侧，而不知道，在初次测量时，两臂 血压必须测量，必须记录，并以两臂测量高的一侧判定记录 是否高血压等；
• 有的首尾不对应，如有的记录血压较高，而在症状一栏选择
无症状等；
• 3、由于具体工作人员作风不扎实，随访工作存在不同程度
领导下，通过全市公共卫生工作人员的共同努力 ，我市高血压随访管理工作逐步步入了良性发展 轨道，管理人群不断增加，随访工作日趋扎实， 表格和记录填写进一步规范，目标人群生活方式 进一步转变，健康水平达到很大程度提高。
• 工作上存在需要进一步改进、规范的问题。 • 1、由于项目开始进度快，系统中管理的高血压患
（一）高血压筛查流程图
第一次发现 收缩压
≥140mmHg 和（或）
舒张压 ≥90mmHg
去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压
若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg
有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况
若确诊高血压
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
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高危人群
纳入高血压患者 管理
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导
（二）高血压患者随访流程图
辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压患者
1.测量血压 2.评估是否存在危急情 况： · 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变 · 剧烈头痛或头晕 · 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸、胸闷 · 喘憋不能平卧 · 心前区疼痛 · 血压高于正常的妊娠
者的生活方式进行有针对性的健康教育与健康指 导、告诉患者下一次来诊的时间等内容。
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三、服务对象
1、筛查对象：辖区内35岁以上常住居民， 第一次前来基层卫生服务机构接受服 务的居民。
2、随访管理对象：已接受健康管理的原 发性高血压患者。
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四、服务流程及内容
辖区内35岁 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心 （站）就诊 时为其测量 血压
• 35岁以上居民的高血压患病率为31.2%，但人群
高血压的知晓率、治疗率和控制率仍较低，2002 年调查以上三率水平分别为30%、25%和6%。
• 由于高血压等危险因素控制不佳，心脑血管病发
生和死亡率居高不下，心脑血管疾病死亡占居民 全部死亡原因的40%左右，是居民死亡的头号杀 手，已成为我国重要的公共卫生问题。
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（2）当时是否有如下危险的症状：
剧烈头痛或头晕
怀疑出现脑血管意外
恶心呕吐
怀疑出现脑血管意外
视力模糊、眼痛
• 根据基层卫生服务机构的特点制定了基层医生
在对居民进行高血压筛查和高血压患者管理时的 工作流程，并将此过程分为评估、分类和处理三 个步骤。
• 评估是判断患者疾病危险程度、询问病史和一般
体格检查的过程；
• 分类是根据评估结果确定患者的病情控制程度以
便给予不同的处理；
• 处理即对患者进行治疗，包括开出处方、根据患
精心整理
• （一）高血压患者筛查评估、分类、处理
精心整理
筛查评估
评估步骤包括测量血压，是否存在转诊的危急症 ， 如不需要转诊，则对居民进行分类。 1、测量血压：
35岁以上首诊患者都要测量双臂血压并在门诊 日志上进行记录（血压正常记录右臂，高于正常 的记录高的一侧） 2、筛查需要转诊的危险情况： （1）意识的改变，当患者出现意识模糊、谵妄、 昏迷等危急情况时。
· 评估患者生活方式，包 括吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况等
根据 评估 初次出现血压控制不满意即 结果 收缩压≥140mmHg和（或） 进行 舒张压≥90mmHg,下同或有 分类 药物不良反应 干预
· 评估患者服药情况
· 连续2次随访血压控制不满 意
· 连续2次随访药物不良反应 没有改善
· 有新的并发症出现或原有 并发症加重
高血压患者健康管理服务
陵阳卫生院慢病科 2015年9月
精心整理
• 一、目前我市高血压管理工作开展情况 • 二、概述 • 三、服务对象 • 四、服务流程及内容 • 五、服务要求 • 六、考核指标 • 七、高血压管理表格的填写 • 八、今后工作建议
精心整理
一、目前我市高血压管理工作开展情况
精心整理
• 2010年以来，在市卫生局的高度重视和正确
期或哺乳期妇女
有上述情况之一紧急处理 后转诊，2周内主动随访转 诊情况
血压控制满意即收缩压 <140mmHg且舒张压 <90mmHg，无药物不良反 应、无新发并发症或原有并 发症无加重
· 评估上次随访到此次随 访期间症状
Байду номын сангаас
· 评估并存的临床症状 · 评估并记录最近一次各 项辅助检查结果
· 测量体重、心率，计算 BMI
精心整理
按期随访
调整药 物，2周时 随访
建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况
告诉所有接受随访 的高血压患者
· 出现哪些异常时 应立即就诊
· 进行针对性生活 方式指导
· 每年应进行1次较 全面健康检查
服务内容
• （一）、高血压的筛查评估、分类、处理 • （二）、高血压病人的随访管理 • （三）、高血压病人体检 • （四）、高血压的适宜治疗 • （五）、双向转诊
者水分较大，村级专职人员需要进一步核实、剔 除、补充高血压患者，规范开展随访管理。
• 2、由于具体工作人员责任心不强，随访记录表格
中填写缺项、漏项较多，记录书写潦草。乡卫生 院、服务中心要加大督导、指导力度。
精心整理
• 3、由于基层工作人员相关基础知识和具体标准理解掌握不
透，在随访记录上存在常识性和逻辑性错误。
虚假行为，形式化管理等。
• 4、村级高血压患者登记册不统一、不规范，存在项目不全
，实用性不强。
• 要确定随访管理的高血压患者名单，实行动态管理，死亡后
纳入死亡管理、新发现的要及时登记入册，做到与微机录入 相符。
精心整理
二、高血压的概述
精心整理
概述
• 高血压是最常见的心脑血管病，2002年我国
成人高血压患病率为18.8%，全国居民现患高血 压2亿人，每十个成人中有2个人是高血压，北方 局部地区人群高血压患病率高达30%。
• 如表格上要求初次测量填写左右臂血压，有的只测量填写右
侧，有的只测量填写左侧，而不知道，在初次测量时，两臂 血压必须测量，必须记录，并以两臂测量高的一侧判定记录 是否高血压等；
• 有的首尾不对应，如有的记录血压较高，而在症状一栏选择
无症状等；
• 3、由于具体工作人员作风不扎实，随访工作存在不同程度
领导下，通过全市公共卫生工作人员的共同努力 ，我市高血压随访管理工作逐步步入了良性发展 轨道，管理人群不断增加，随访工作日趋扎实， 表格和记录填写进一步规范，目标人群生活方式 进一步转变，健康水平达到很大程度提高。
• 工作上存在需要进一步改进、规范的问题。 • 1、由于项目开始进度快，系统中管理的高血压患
（一）高血压筛查流程图
第一次发现 收缩压
≥140mmHg 和（或）
舒张压 ≥90mmHg
去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压
若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg
有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况
若确诊高血压
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
精心整理
高危人群
纳入高血压患者 管理
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导
（二）高血压患者随访流程图
辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压患者
1.测量血压 2.评估是否存在危急情 况： · 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变 · 剧烈头痛或头晕 · 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸、胸闷 · 喘憋不能平卧 · 心前区疼痛 · 血压高于正常的妊娠
者的生活方式进行有针对性的健康教育与健康指 导、告诉患者下一次来诊的时间等内容。
精心整理
三、服务对象
1、筛查对象：辖区内35岁以上常住居民， 第一次前来基层卫生服务机构接受服 务的居民。
2、随访管理对象：已接受健康管理的原 发性高血压患者。
精心整理
四、服务流程及内容
辖区内35岁 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心 （站）就诊 时为其测量 血压
• 35岁以上居民的高血压患病率为31.2%，但人群
高血压的知晓率、治疗率和控制率仍较低，2002 年调查以上三率水平分别为30%、25%和6%。
• 由于高血压等危险因素控制不佳，心脑血管病发
生和死亡率居高不下，心脑血管疾病死亡占居民 全部死亡原因的40%左右，是居民死亡的头号杀 手，已成为我国重要的公共卫生问题。
精心整理
（2）当时是否有如下危险的症状：
剧烈头痛或头晕
怀疑出现脑血管意外
恶心呕吐
怀疑出现脑血管意外
视力模糊、眼痛