食管胃结合部癌ppt课件

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组织学分型
乳头状腺癌；管状腺癌； 低分化腺癌；粘液腺癌； 印戒细胞癌；未分化癌； 特殊型癌（包括神经内分泌癌； 腺鳞癌；鳞状细胞癌等）
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病理诊断标准
①低级别上皮内肿瘤：粘膜内腺体结构及细胞学形态呈轻度异 型性，与周围正常腺体比较，腺体排列密集，腺管细胞出现假 复层，无或有极少粘液，细胞核染色浓重，出现核分裂相。 ②高级别上皮内肿瘤：粘膜内腺体结构及细胞学形态呈重度异 型性（腺上皮原位癌），与周围正常腺体比较，腺管密集，腺 管细胞排列和极向显著紊乱，在低级别上皮内肿瘤的基础上进 一步出现共壁甚至筛状结构，缺乏粘液分泌，核分裂相活跃， 可见灶状坏死，但无间质浸润。
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发病机制（三）
幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌感染与胃癌发生的关系已经明确，但幽门螺杆菌与食管 胃结合部癌之间的关系尚不清楚。有学者推测幽门螺杆菌感染可 能是Barrett食管和反流性食管炎的保护因素。 但大多数学者认为幽门螺杆菌是贲门癌的致病因素。其可能的致 病机制是幽门螺杆菌因胃一食管反流进入贲门部，当机械性摩擦 或胃液侵蚀造成黏膜损伤导致炎症、糜烂发生时，幽门螺杆菌与 该处黏膜特异性黏附，自由摹异常增多，导致细胞组织损伤，一 旦病变细胞出现异常增殖，则可能进一步发展为癌.
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影像学检查（二）
（２）磁共振（MRI）检查：MRI检查是重要的影像学检查手 段之一。推荐对CT造影剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移者 使用。MRI有助于判断腹膜转移状态，可酌情使用。 （３）上消化道造影：有助于判断胃原发病灶的范围及功能状 态，特别是气钡双重对比造影检查是诊断胃癌的常用影像学方 法之一。对疑有幽门梗阻的患者建议使用水溶性造影剂。 （４）胸部X线检查：应当包括正侧位相，可用于评价是否存 在肺转移和其他明显的肺部病变，侧位相有助于发现心影后病 变。
杨跃。食管胃结合部腺癌外科治疗新概念（J）。继续医学教育。2005,20（10）:88-91.
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分期
I型淋巴结的分期类似于食管癌。 Ⅲ型淋巴结的分期应用于胃癌分期系统。 Ⅱ型淋巴结的分期依据观点不一。
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发病机制（一）
胃食管反流病与AEG 胃食管反流性疾病是胃、十二指肠内容物反流入食管引起的胸骨 后烧灼感、反酸、疼痛等症状及组织损害。多数学者认为在胃酸、 胆汁等反流刺激相互作用下，食管下段上皮细胞损伤，使食管黏 液腺内的多能干细胞分化为柱状上皮细胞以适应改变的腔内环境， 进而发生肠化生，导致癌的发生。 食管胃结合部的腺癌主要发生于贲门。 王立东的研究发现贲门部肠化生发生率仅为30％，相关性不大。 Ruol等研究认为贲门癌与肠化生相关，69％一86％的贲门癌周围 组织中可见肠化生。因此，肠化生与贲门癌的关系及其发病机制 尚有待进一步研究。
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影像学检查（三）
（５）超声检查：对评价胃癌局部淋巴结转移情况及表浅部位 的转移有一定价值，可作为术前分期的初步检查方法。经腹超 声检查可了解患者腹腔、盆腔有无转移，特别是超声造影有助 于鉴别病变性质。 （６）PET-CT：不推荐常规使用。对常规影像学检查无法明 确的转移性病灶，可酌情使用。 （７）骨扫描：不推荐常规使用。对怀疑有骨转移的胃癌患者， 可考虑骨扫描检查。
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③粘膜内癌：即粘膜内浸润癌，不规则的腺上皮细胞团巢或孤 立的腺上皮细胞浸润粘膜固有层间质，局限于粘膜肌层以内。 ④粘膜下癌：即粘膜内浸润癌继续向深层浸润，侵透粘膜肌层 达到粘膜下层，未侵及胃固有肌层。
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胃癌扩散与转移
1、直接浸润。 贲门胃底癌易侵及食管下段。胃窦癌可向十 二指肠浸润。 2、淋巴转移 是胃癌的主要转移形式 3、血性转移。 晚期时癌细胞通过门静脉或体循环向身体的其他部位播散，形 成转移灶。 常见的转移器官：肝、肺、胰、骨等处，肝转移为多。 4、腹膜转移（腹腔种植）：晚期胃癌的一种转移形式 包括krukenberg氏瘤。癌细胞腹膜广泛播散时，可出现大量癌性 腹水。
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临床表现
胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。常见的临床症状 有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕 血或黑便、腹泻、便秘、发热等。 贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难。 幽门附近的癌有幽门梗阻表现。 肿瘤破坏血管后可有呕血、黑便等消化道出血症状。
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影像学检查（一）
（１）计算机断层扫描（CT） CT平扫及增强扫描在评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远 处转移状况等方面具有重要价值， 应当作为胃癌术前分期的常 规方法。在无造影剂使用禁忌证的情况下，建议在胃腔呈良好 充盈状态下进行增强CT扫描。扫描部位应当包括原发部位及可 能的转移部位。
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外科情况 耳前、耳后、枕后、下颌下、颈部、双侧锁骨上、滑车上、腹 股沟、腘窝等全身浅表淋巴结未触及，胸廓对称，呼吸运动平 稳，触觉语颤对称，胸廓挤压征阴性，肋间隙无明显增宽、缩 窄，三凹征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。 腹部情况： 腹平坦，腹式呼吸运动存在，未见腹壁静脉曲张及胃肠型，腹 软，无压痛，未触及包块，肝脾未触及，未触及胆囊，墨菲氏 征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未 闻及气过水声，振水音及血管杂音。
食管胃结合部癌-教学查房
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病历资料
姓名：徐某，男性，64岁。 主诉：吞咽阻塞感10余天。 现病史：于入院10天前出现吞咽阻塞感，进干饭是明显，稍有胸 痛、食欲减退，无呕血、黑便，无腹痛及腹胀，无咳嗽、咳 痰，未在外院诊治，我院胃镜检查：贲门占位（性质待定，癌 可能性大），门诊以贲门占位-癌？收入院。 病程中，无明显消瘦。 既往健康，无高血压、糖尿病、心脏病等病史。无手术、外伤史。 外科情况 生命征平稳。
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辅助检查
胃镜 食管：距门齿约38cm处可见管腔狭窄，粘膜表面可见一不规 则溃疡，延续至贲门处，质脆，界欠清，被覆秽苔，触之易出 血。贲门可见一巨大溃疡，延续至胃底，界欠清，触之易出血。 近贲门处可见一肿物表面破溃。 诊断：贲门占位（性质待定，癌可能性大） 病理诊断：（贲门）：乳头状-管状腺癌Ⅱ级，部分区域为粘液 腺癌。 （食道）：粘液腺癌。
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大体分型
早期胃癌 病变仅侵及粘膜及粘膜下层 者，不论病灶大小，有无淋巴结转移， 均为早期胃癌。 分为Ⅰ型（隆起型）Ⅱ型（浅表型）Ⅲ型（凹陷型） 进展期胃癌 癌侵润穿过粘膜下层达肌层或浆膜，称为进展期胃癌，亦称中、晚 期胃癌 分为Ⅰ型（结节型、隆起型）Ⅱ型（溃疡局限型） Ⅲ型（溃疡浸润型） Ⅳ型（弥漫浸润型、革袋胃）
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鉴别诊断
（一）良性疾病：胃癌无特征性的症状和体征，需与胃溃疡、 胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉）、胃巨大皱襞症、肥厚性胃炎、 疣状胃炎、胃粘膜脱垂、胃底静脉瘤、肉芽肿等良性病变相鉴 别。 （二）胃部其他恶性肿瘤：主要与胃恶性淋巴瘤、胃间质瘤、 胃神经内分泌肿瘤等相鉴别。有肝转移者需与原发性肝癌相鉴 别。
杨跃。食管胃结合部腺癌外科治疗新概念（J）。继续医学教育。2005,20（10）:88-91. 2019 7
食管胃结合部癌（AEG）
Siewert（1998年）等基于食管-胃结合部的解剖特点，认为远端 食管癌和贲门癌属于同一种疾病，首次提出了食管胃结合部癌的 概念。它以贲门近侧和远侧各5 cm为界，此区域内的肿瘤以其主 体病变为准被区分为三个部分： ①I型： 远端食管癌，位于食管-胃结合部上1—5 cm处； ②Ⅱ型：贲门癌，位于食管．胃结合部上l cm～下2 cm处；③Ⅲ 型：贲门下癌，位于食管一胃结合部下2～5 cm处。Siewert分型 被国际胃癌协会(IGCA)和国际食管疾病学会(ISDE)等多数学者所 接受，是较为公认的分型方法。 2000年WHO提出一种新的分类：即食管腺癌(全部肿瘤在食管胃 连接处上方)；胃食管连接处腺癌(肿瘤骑跨食管胃连接处)；近侧 胃腺癌(肿瘤在食管胃连接处下方)。
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鉴别：主要与胃溃疡进行鉴别
病 史 和 症 状 体 胃 癌 病程短，发展快，呈进行性 疼痛无规律性，持续加重，抗酸剂 常不能奏效。 常有食欲减退，伴有呕吐 短期内出现消瘦，体重减轻，贫血， 恶病质。 可出现上腹部包块 晚期可出现左锁骨上淋巴结肿大或 直肠前凹肿块
胃液分析胃酸减低或缺乏，并可 能查到癌细胞 大便隐血常持续阳性
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发病机制（二）
不典型增生与AEG 有些学者认为贲门癌与食管腺癌的发生发展过程类似，经历炎 症．肠化生．不典型增生．癌的过程。虽然贲门癌与食管腺癌 均经历不典型增生的阶段，但贲门部不典型增生是由肠化生发 展而来还是直接由炎症发展而来尚存在争议。 王立东提出我国的贲门癌为一种独立的疾病，可能经历黏膜慢 性炎症-萎缩和肠化生一不典型增生-原位癌一浸润性癌的过程。 贲门组织或不经历肠化生直接发展至不典型增生最终发展为腺 癌”。
体征。 早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。晚期胃癌患者可扪及 上腹部包块，发生远处转移时，根据转移部位，可出现相应的体 征。出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可出现相 应体征。
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辅助检查
１.内镜检查。 （１）胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获 得组织标本以行病理检查。 （２）超声胃镜检查：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移 状况，推荐用于胃癌的术前分期。对拟施行内镜下粘膜切除（EMR）、 内镜下粘膜下层切除（ESD）等微创手术者必须进行此项检查。 （３）腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。 实验室检查。 （１）血液检查：血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物等检查。 （２）尿液、粪便常规、分的术前准备后，于2011年11月20日在全麻下行经胸腹 联合切口贲门癌根治术。手术顺利。 术后给予禁食水、补液、抗感染、抑制胃酸分泌、营养支持等 治疗。 现病人术后第四天。
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食管胃结合部癌（AEG）
食管胃结合部腺癌是指在食管下段复层鳞状上皮与胃单层柱状 上皮呈锯齿状交界处，即贲门部附近发生的癌。 迄今为止，食管胃结合部腺癌的精确定义及分类、分期及外科 手术入路的选择仍存在较大争议。其一：肿瘤来源于食管上皮 化生还是胃上皮，不同来源决定不同的生物学特性。其二，这 一部位肿瘤有两个方向淋巴结转移可能，即胸内或上腹部。
胃 溃 疡 病程缓慢，有反复发作史 长期典型的溃疡疼痛，用抗 酸剂可缓解 一般无食欲减退 如无出血、幽门梗阻等并发 症，全身情况改变不大。 无 无
征
化 验 检查
X 线 钡 餐 检查
纤 维 胃 镜 检查
胃酸正常或偏低，查不到癌 细胞 合并出血时为阳性，治疗后 可转阴性 肿瘤处胃壁僵硬，蠕动波中断或 胃壁不僵硬，蠕动波可以通 消失 过 溃疡面大于 2.5cm， 龛影不规则， 溃疡面常小于 2.5cm， 为圆形 边缘不整齐；突出胃腔内肿块可 或椭圆形龛影，边缘光滑， 呈充盈缺损 也无充盈缺损 溃疡不规则，边界不平整、锯齿 溃疡呈圆形或椭圆形，边界 状，组织极脆、易出血，周围粘 清楚，基底平坦，周围粘膜 膜糜烂，皱襞中断。 水肿、充血。
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超声：肝胆胰脾双肾未见明显异常，腹腔未见异常。 心脏结构与功能未见明显异常。 心电：1、窦性心律，肢体导联低电压。 胸片：心肺未见明显异常。 上消化道钡餐造影：造影剂呈分叉状进入贲门，贲门上方食道 左侧壁局部欠光整，似可见一线状龛影，胃底贲门左侧见一软 组织团块影，边缘尚光整，大小约4*3cm。X线印象：贲门占 位。 上腹部CT：符合贲门占位性病变，腹腔及腹膜后未见明显肿大 淋巴影，未见腹水征。 CEA略升高，CA19-9升高。血常规、生化、凝血、输血前四 项均未见明显异常。