城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本 (3)

城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本
城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议
甲方（医疗机构）
名称：
地址：
法定代表人：
联系人：
电话：
邮箱：
乙方（保险公司）
名称：
地址：
法定代表人：
联系人：
电话：
邮箱：
丙方（城镇职工）
姓名：
身份证号码：
联系地址：
联系电话：
一、甲方的身份
甲方是一家合法注册的医疗机构，拥有符合规定的医疗设施、医疗设备和人员，有能力履行医疗服务合同的各项义务。

二、乙方的身份
乙方是一家合法注册的保险公司，经中国保险监督管理委员会批准从事城镇职工基本医疗保险的经营活动，具有与此相关的业务资格。

三、丙方的身份
丙方是城镇职工基本医疗保险的参保人，享有城镇职工基本医疗保险相关的权利和义务。

四、权利和义务
1. 甲方义务
（1）提供符合要求的医疗服务，确保医疗服务的质量和安全；
（2）符合国家相关法律法规的要求进行医疗服务收费，并向乙方提供相关收费证明；
（3）按照合同约定的服务标准提供医疗服务；
（4）保护丙方的医疗隐私，不得泄露丙方的个人信息；
（5）接受乙方的质量监督检查和评估。

2. 乙方义务
（1）与甲方签订城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，为丙方提供保险服务；
（2）按照合同约定向甲方支付医疗服务费用；
（3）配合甲方进行质量监督检查和评估；
（4）对丙方提供的相关医疗费用进行审核和处理。

3. 丙方的权利和义务
（1）在甲方的医疗机构享受城镇职工基本医疗保险的相关医疗服务；
（2）遵守甲方医疗机构的相关规定和要求；
（3）向甲方提供真实、准确的个人信息；
（4）对甲方提供的医疗服务进行评价和反馈；
（5）遵守相关法律法规，不得进行欺诈、虚假、恶意骗取医疗费用等违法行为。

五、履行方式和期限
1. 甲乙双方于签订城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议后，即刻生效。

2. 甲方根据合同约定，对乙方提供的医疗服务费用进行累计汇总，并及时向乙方提供收费证明，乙方按期付款。

3. 建立定期质量监督检查和评估机制，及时发现和处理服务质量问题。

4. 协议自签订之日起有效，届满自动终止，如需续签，双方需另行协商。

六、违约责任
1. 一方有违反协议约定致使另一方损失的行为，应承担相应的违约责任。

2. 甲方履行服务协议的违约责任，由甲方承担赔偿责任。

3. 乙方或丙方履行服务协议的违约责任，由其承担赔偿责任。

七、法律效力和可执行性
本协议条款是基于中华人民共和国相关法律法规制定的，保证合法、公正、公平，双方均应严格遵守协议的约定并认真履行协议中的义务。

如出现任何争议，应协商解决；协商不成的，可向有关部门提起仲裁或诉讼。

对于未尽事宜，双方应于协商一致后再行签署补充协议，使本协议的内容更加完整、准确。

甲方（医疗机构）：
法定代表人（签字）：
日期：
乙方（保险公司）：法定代表人（签字）：日期：
丙方（参保人）：
签字：
日期：。