大连市劳动能力鉴定申请书

大连市劳动能力鉴定申请书
一、申请人基本信息
•姓名：[申请人姓名]
•性别：[申请人性别]
•出生日期：[申请人出生日期]
•身份证号码：[申请人身份证号码]
•手机号码：[申请人手机号码]
•家庭住址：[申请人家庭住址]
•申请人与劳动者关系：[申请人与劳动者关系]
二、劳动能力鉴定人基本信息
•姓名：[劳动能力鉴定人姓名]
•性别：[劳动能力鉴定人性别]
•职务：[劳动能力鉴定人职务]
•联系电话：[劳动能力鉴定人联系电话]
三、申请理由及相关证明材料
[在这里写明申请劳动能力鉴定的理由，并附上相关的证明材料。

例如：]
根据劳动合同法第XX条，我作为雇主需要对劳动者的劳动能力进行鉴定，请劳动能力鉴定人对我公司员工张三进行劳动能力鉴定。

相关证明材料包括： - 张三的劳动合同 - 张三的身份证复印件 - 对张三的日常工作表现的评估报告 - 张三在公司就职期间的医疗记录
四、鉴定方式与时间安排
根据大连市劳动能力鉴定管理办法，本次劳动能力鉴定将采用以下方式： - 个人面谈 - 身体检查 - 参考医疗记录
时间安排如下： - 日期：[具体鉴定日期] - 时间：[具体鉴定时间] - 地点：[鉴定地点]
五、申请人声明
本人在此声明，以上所填写的信息真实有效，如有任何虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：____________________ 日期：____________________
六、劳动能力鉴定人意见
鉴定人在此填写对申请的劳动能力鉴定的意见，并签署。

鉴定人签名：____________________ 日期：____________________ 以上为大连市劳动能力鉴定申请书，特此提出申请。

请审批。