徐峰教授论脾治疗失眠病案3则

·临证经验·
DOI ：10．13935/j．cnki．sjzx．171229
作者单位：1．北京中医药大学第三附属医院，北京100029；2．丰台中西医结合医院，北京100072
通讯作者：刘轩，
1416842428@qq．com 徐峰教授论脾治疗失眠病案3则
刘聪敏
1
刘轩
2
陆续天
1
刘晓菲
1
徐峰
1
【摘要】徐峰教授对失眠的治疗有独到的见解与方法，以及丰富的临床诊治经验。

其认为失眠患者可分为虚实两大类，虚证患者当以脾脏论治，实证患者当以肝脏论治。

而临床上虚证患者居多，且病程较长，往往由虚证转为实证，或者出现虚实夹杂的症状。

因此，治疗失眠要谨记以调理、固护脾胃为主要原则，且根据失眠患者夹瘀、夹热以及夹湿的不同，需四诊合参，辨证论治，并在方药中合以祛瘀、清热、利湿之方药进行加减治疗，使患者达到邪祛病安，脾胃健运，气血不受扰而得以化生之目的，同时嘱咐患者注意饮食调节，规律节制，合理膳食，以培护脾土，使脏腑强健、气血充足、阴阳调和，避免失眠发生。

【关键词】失眠；脾；徐峰【中图分类号】Ｒ256．23
【文献标识码】A
Prof．Xu Feng's Experiences in the Treatment of 3Cases of Insomnia Based
on the Spleen Theory
LIU Cong －min 1，LIU Xuan 2，LU Xu －tian 1，LIU Xiao －fei 1，XU Feng 1
（1．Third Affiliated Hospital of Beijing University of Traditional Chinese Medicine ，Beijing 100029；2．Fengtai Integrated Chinese and Western Medicine Hospital ，Beijing 100072）
【Abstract 】Prof．Xu Feng has unique understanding in the treatment of insomnia and has accumula-ted rich clinical experiences．Prof．Xu believes that insomnia is divided into two categories ，the deficiency and the excess．The deficiency pattern may be transformed into the excess one ，or the mixture of both happens．The treatment of insomnia should focus on regulating and consolidating the spleen and the stomach functions．The four diagnostic methods and differentiation should be considered accordingly in the cases of blood stagna-tion ，heat accumulation and damp involved．The modified herbal formulas are used to removing stasis ，clearing heat and reducing damp so as to eliminate the pathogens and strengthen the spleen and stomach．As a result ，the qi and blood circulation is regulated and the function of spleen and stomach in transformation and trans-portation is benefited．Additionally ，the advice on the proper diet and regulate food intake should be given to cultivate the function of spleen for strengthening the functions of zangfu organs ，supplementing qi and blood and harmonizing yin and yang．Consequently ，insomnia is prevented．
【Key words 】Insomnia ；Spleen ；Xu Feng
在我国大概有45．5%的人存在睡眠问题［1］
，
最主要也是最常见的是失眠障碍，以持续睡眠时间过短、早醒以及入睡困难为最主要的三个症状，分别
占患者的61%、
52%以及38%［2］。

我国约有3亿成年人患有失眠，失眠已成为继头痛之后神经科门诊
的第二大疾病，严重影响人们的身心健康及生活质量
［3］。

在《2012版中国成人失眠诊断与治疗指南》中，
失眠的定义重点提出三个方面，即：失眠是一种主
观体验、失眠者对睡眠时间和（或）睡眠质量不满
意、影响日间功能。

随着生物心理社会医学模式的开展，对失眠障碍的诊断不再进行严格分类，失眠障碍既可以作为单独诊断，也可以作为其他疾病的
并发症［4－5］。

1
中医对失眠的认识
失眠是门诊上常见病之一，中医称“不寐”，对
其观察和症状的描述都力求具体，如临床上常见“初就寝而难以入眠”“寐而不酣”“寐而易醒”“噩
梦纷纭
”“时寐时醒，醒后不能再寐”“严重者彻底不能眠”等。

《灵枢·大惑论》：“夫卫气者，昼日常行
于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤”。

《灵枢·营卫生会》
云：“营卫之行，不失其常，故昼精而
夜瞑”，《黄帝内经》从营卫、阴阳循行规律阐释了失眠的机理。

具体治疗失眠的方证在东汉张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》中详细论述。

如《伤寒论·太阳病脉证并治》：“太阳病大汗后伤津；热郁胸膈，虚烦不得眠，处以栀子豉汤。

”《伤寒论·阳明病脉证并治》：“栀子豉汤论治烦躁失眠。

”《伤寒论·少阳病脉证并治》：“胆郁化火，心胆不宁，发为失眠，宜小柴胡汤加减处之。

”《金匮要略·妇人产后病脉证治》“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。

”《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治》“默默欲眠，目不得闭，卧起不安”，予以甘草泻心汤不寐得愈。

《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治》“欲卧不能卧”，治以养阴润燥，除烦安神，处以百合知母汤等方。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”。

仲景对不寐的认识，在病因、病机、理法方药上都有非常详细的论述，可以说是基本形成了不寐的辨证论治体系，至今仍然指导着我们的临床工作。

后来孙思邈重新整理改编了《伤寒论》，将失眠分别纳入在“心脏”“胆腑”“脾脏”等脏腑条下，失眠病方多数收在“心虚实”“风虚惊悸”“胆虚实”等门，全面体现了脏腑辨证的思想；进一步将不寐辨证论治体系理论化、系统化［6］。

后世医家总结临床经验，从不同角度论述失眠，各有所长，如清代王清任《医林改错》中用“血府逐瘀汤”治疗不眠，创立从瘀论治失眠的先河；李杲［7］认为脾胃是元气生发的根本，又是制伏阴火上乘的关键，提出调理脾胃是治疗心烦不寐证的根本所在。

在临床中，对于失眠的治疗大多分为药物治疗和非药物疗法两大类，两者各有优势。

在药物治疗中，大多数遵循辨证治疗，如心脾两虚型失眠的经典方药为归脾汤，阴虚火旺的方药治疗可选择黄连阿胶汤，痰热内扰型失眠的常用方剂为温胆汤加黄连、瓜蒌主之，肝郁化火型失眠的常用方药为龙胆泻肝汤加减等。

众多学者也在此基础上加减配伍，以便更好地应用于临床。

在非药物治疗中，治疗手段主要集中表现在：耳穴的应用、针灸、推拿、拔罐、穴位埋线、穴位敷贴等，上述的各种方法既可以单独使用也可以联合使用，且联合使用的效果更佳。

其疗效已经过临床的研究验证，通过上述方法可以达到与药物相同甚至更好地疗效，与此同时，这些治疗方法更能使患者接受，且依从性较药物疗法高，操作较为简单，无毒副作用。

2徐峰教授对失眠的认识
徐峰教授长期致力于中医药治疗失眠的研究，对失眠的治疗有独到之处，具有丰富的临床诊治经验，临床效果佳，治疗周期短，治疗时常与针灸相结合，增强了临床治疗效果。

徐峰教授通过多年临床观察和查阅资料，发现就医的失眠患者中，病情较轻的失眠患者可分为虚实两大类，虚证从脾论证，实证从肝论证，并且认为临床上，虚证居多，且病程较长，拖延下去，往往由虚转实，或者虚实夹杂。

虽说五脏六腑失调皆可失眠，但是结合目前的生活环境和社会特点，虚证往往表现为脾胃虚弱。

如今，人们的生活节奏快，工作压力大，竞争激烈，人心浮躁。

为了工作和生活，人们不得不增加精神和体力的投入，想方设法适应环境的变革，形成多思虑，费心计的特点，思则气结，则损伤脾胃的正常功能。

尤其现在人们喜吃油腻、炸、熏、烤、辛辣的食物，多在外面应酬，嗜酒嗜烟，偏爱快餐和方便食品，且监管部门监管不力，添加剂的滥用成为隐患，在这样的情况下，脾胃过劳，哪有不伤之理！《景岳全书·不寐》中记载：“无邪而不寐者，必营血之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍”，《素问·痹论》说：“饮食自倍，肠胃乃伤。

”若脾胃失常，则容易生湿、生痰，痰热上扰，影响心神；若脾胃运化失常，则影响肝的疏泄，肝胃不和，则不能心境平和，更易造成失眠；若脾胃功能长期处于虚弱状态，气血生化无源，多见虚实夹杂，失眠缠绵难愈。

实证多从肝论治。

《普济本事方·卷一》云：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。

今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。

”暴怒伤肝，肝郁化火则扰动心神。

现今的不寐大多是精神心理因素所导致，如情志不悦、精神过劳、紧张惊吓等；中医认为肝为阳脏、恶抑郁，且内伤杂病，七情居首，郁生百病，肝当其冲，情志为病多源于肝，故提出“从肝论治，以平为补”的新理念来治疗失眠症。

失眠在临床上症状并不单一，常常掺杂头晕、恶心、不欲饮食、头痛、焦虑等症状，因脾虚而失眠的患者常见症状为多梦易醒、心悸健忘、头晕目眩、肢倦神疲、饮食无味、面色少华等。

其病因病机主要在于营血不足，运化失常。

徐峰教授认为从脾论治也要灵活应用，徐峰教授常选用四君子为基础方加以化裁。

脾虚兼痰湿者，可酌加半夏、橘红健脾理气、燥湿化痰，使湿祛而痰清；兼痰火者，则辅以胆南星、瓜蒌以清化痰热；阴虚火旺而致五心烦热者，助以生地、丹皮、麦冬、地骨皮，甚者还可加山栀子、炙鳖甲之属滋阴清火；兼血虚者，当和黄芪、当
归；血瘀者，应配以桃仁、红花、丹参；兼气滞者，需参以香附、柴胡、佛手之品；气逆者，加沉香、降香；兼食积者，则辅以神曲、山楂、麦芽、莱菔子以健脾消积、行气导滞。

现将徐峰教授用补脾法治疗失眠的3则病案以说明之。

3验案举隅
例1：患者，女，44岁，于2016年1月6日初诊。

患者诉失眠10年余，加重2个月，不易入睡，睡时易醒，醒后难入睡，头晕，乏力怠倦，月经错后，饮食不适可见腹胀，大便可，偶不成形，舌淡苔薄白伴齿痕，脉细弱。

辨证为心脾两虚，痰湿痹阻，治宜补中益气，化湿安神。

方用：党参10g，茯神10g，麸炒白术10g，炒白扁豆10g，陈皮10g，山药20g，砂仁10 g，麸炒薏苡仁10g，莲子肉10g，桔梗6g，干姜6g，当归10g，红花6g，桃仁6g，醋香附10g，生甘草6 g，首乌藤20g，制远志20g。

7剂，水煎服，日2次。

二诊：2016年1月13日。

患者诉失眠好转，虽有入睡困难，但睡眠质量可，醒后头晕消失，乏力怠倦减轻，仍有腹胀。

上方去桔梗10g，加焦三仙各10g，生艾叶10g。

14剂，水煎服，日2次。

三诊：2016年2月24日。

患者诉诸证皆减轻，大约半小时入睡，夜间不醒，无头晕等不适症状，继用上方，7剂。

按：证属心脾两虚，因脾胃虚弱，脾阳不升，气血化生来源不足，无以上奉于心，影响心神，且湿浊阻滞，加之气血两虚，易生瘀血之邪，乃其根源，补中为其根本。

方中党参、白术、甘草之甘温以补脾，山药配伍白扁豆补脾养胃，香附理气而舒脾，砂仁配伍陈皮有行气调中之功；茯神、远志、首乌藤、莲子肉甘温苦以补心，心者，脾之母也。

当归滋阴而养血，红花、桃仁可行血中之滞，全方补气健脾、化湿安神。

二诊后加焦三仙行气消滞、生艾叶加强行气作用，且又能调经。

脾胃调和，气血生化有源，心神得以奉养，诸症悉除矣。

例2：患者，女，49岁，于2015年11月18日初诊。

患者诉失眠2年，加重3个月，卧床难眠，且伴有心烦不安，胃脘偶有胀满不适，面色少华，形体消瘦，舌淡暗红，苔白腻，脉细弱微弦。

辨证为脾胃虚弱，肝胃不和。

治拟平肝合胃，健脾益气，养血安神。

处方：郁金20g，柴胡9g，白芍10g，茯苓15g，炒白术10g，炒山药10g，炒薏苡仁10g，牡丹皮10 g，陈皮10g，青皮10g，柏子仁20g，酸枣仁15g，大枣10g，全当归10g，合欢皮20g，远志20g，生地黄10g。

7剂，水煎服，日2次。

二诊：2015年11月25日。

患者诉服药后，心烦、胃胀减轻，守方巩固。

服药1个月后，胃合寐安。

按：患者素体脾胃虚弱，纳谷不香，气血生化乏源，五脏六腑皆不得濡养。

《内经》云：“脾脉者，土也，孤脏以灌四旁者也”。

《脾胃总论》曰：“五脏为阴，而统血以化降，而血必得气而后化，故欲养五脏之血，以脾中阳气为本；脾无气，则五脏之源绝，而不能化血”。

《慎斋遗书》则更为详细地说明了脾与五脏气血的关系，“凡饮食入胃，全赖脾气运之，其精气上行于肺，化为津液，肺复降下，四布入心、入脾、入肝为血，入肾为精。

其浊者入于幽门，转于小肠，达于大肠，会于阑门，糟粕出于广肠，津液泌于膀胱”。

从中不难体会，脾脏实为滋养诸脏之源，亦犹如兵家之饷道，饷道一绝，万众立散，中州亏虚，气血乏源。

若后天气血失和，肝脏不得荣养，久则肝气横逆犯胃，上扰心神，则见心神不能内守而夜卧不安，茯苓、炒白术、炒山药、炒薏苡仁健脾和中，佐以青皮平肝，柏子仁、酸枣仁、远志宁心、养肝、安神。

本方健补脾胃，疏肝合胃治之。

虚实皆治，则效不更方，继服以巩固之。

例3：患者，男，32岁，于2015年11月25日初诊。

患者诉失眠1月余，因近1个月来，应酬喝酒较多，晚上入睡困难，伴有头晕耳鸣，精神恍惚，胸脘痞闷，舌红，苔薄黄，脉洪。

辨证为胃失通降，浊邪扰心。

处方：炒决明子15g，猪苓10g，茯苓15g，麸炒薏苡仁10g，赤小豆10g，泽泻10g，法半夏10g，陈皮15g，制远志20g，炒酸枣仁15g，大黄6g，牡丹皮10g，炒栀子10g，柏子仁15g。

14剂，水煎服，日2次。

二诊：2015年12月2日。

患者诉每晚可睡3 4个小时，但易醒，胃脘痞闷缓解，舌苔白腻，脉滑。

原方加胆南星6g，菖蒲10g。

14剂，水煎服，日2次。

后患者未来就诊，半月后在微信上告知药后睡眠佳，纳食香。

继服香砂养胃丸调理1月余。

按：患者证属胃失通降，脾居中焦，通上连下，可谓水谷代谢的中流砥柱。

若中阳被困，而运化失职，则制水无权，化谷不能，食滞水停，酿生痰浊。

张景岳对此论述为“盖痰涎之化，本由水谷，使脾强胃健如少壮者流，则随食随化，皆成血气，焉得留而为痰？惟其不能尽化，而十留一二，则一二为痰矣，十留三四，则三四为痰矣，甚至留其七八，则但见血气日削，而痰涎日多矣”。

痰浊生成，随气升降，无处不到，或滞留血脉，血行不畅，神失所养而发本病；或痰浊上犯，上蒙清空，伤及元神；或郁久化热，扰动心神而致心神不安、阴阳失调产生失眠。

由此
看来，脾虽为生痰之源，但与瘀血化生也密切相关。

“胃不和则卧不安”，烦躁不得眠，脾胃为气机升降之枢纽，脾宜升则健，胃宜降则和，若他邪犯及脾胃，致痰湿内生，挟痰湿上扰心神，故予麸炒薏苡仁、法半夏、陈皮健脾补气；予大黄、栀子通腑清热。

二诊时仍有余邪未除，故加胆南星、菖蒲涤痰清热。

4总结
中医对于一切疾病的发生都强调正气的重要性，通过对临床实践的观察，徐峰教授认为气血虚弱，内邪乱扰是失眠的主要病机。

《景岳全书》中对“无邪而不寐”论曰：“无邪而不寐者，必营气之不足也。

营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍”，而气血的生成离不开胃纳和脾的运化两方面，故临床治疗失眠要谨记以固护脾胃为主，且根据四证合参稍稍加以祛瘀、清热、利湿等治疗方法，使邪祛病安，脾胃健运，气血不受扰而得以化生，且对于失眠缠绵难愈的患者，适当加减活血化瘀药物，也能取得意外之收获。

当然，在临床中，失眠症必须统顾五脏病证，分清主次、先后、虚实，对“胃不和则卧不安”这句古训，可根据临床实际加以拓展。

更重要的是在平时诊疗过程中，嘱患者应注意饮食调节，做到有规律有节制，合理膳食可培护脾土，使脏腑强健、气血充足、阴阳调和，避免失眠的发生。

此外，还应顺应自然界四时气候的变化，安排适宜的作息时间，使人体阴阳不受或少受各种不利因素的干扰。

感谢徐峰老师对本人在临床上的谆谆教导，更感谢对此文的悉心指导！
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