从脏腑气机升降论治难治性胃食管反流病

-证治探讨-
从脏腑气机升降论治难治性胃食管反流病
苏坤涵刘万里＞
(南京中医药大学附属南京市中西医结合医院，江苏南京210014)
中图分类号:R573文献标志码:A文章编号:1004-775X(2022)07-1222-04
doi：10.3969/j.issn.l004-745X.2020.07.026
【摘要】脏腑气机升降失调是难治性胃食管反流病的重要病机，以脾胃升降失序为基础，亦不可忽视肝肺气
血不和、心肾水火不济的影响。

治疗该病可从调节脏腑气机升降立法，如健脾和胃、斡旋仓廩、分化清浊;调肝
理肺，制衡乘侮，枢利气血;交通心肾，融济水火，燮理阴阳，随证配合解郁、化痰、燥湿、清热、活血、养阴等治
法,有补泻共施，邪正同参,标本兼顾之妙,体现孟河医派“和法缓治”的学术特色。

【关键词】难治性胃食管反流病气机升降五行阴阳
Treatment of Refractory Gastroesophageal Reflux Disease from Rising and Falling of Viscera Qi Su Kun­
han,Liu Wan—.Nanjing Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital Affiliated1Nanjing Uni­
versity of Chinese Medicine,Jiangse,,aging210010,China.
[Abstract]The disorder of viscera Qi rising and falling i s an important pathogenesis of refractory gastroesoohage-
al reflux disease.Based on ths disorOeo of spleen and stomach dsing and falling,ths effects of livre and lung dis­
cord ant breandowe of the normal physiolooicai coordmanoe between the head and the kinecy shoulU eos be ig-
eored.In the treatment of this disease-j iscera Qi shoulU be regulated,toch as strengthen the spleen ant the stom­
ach,regulate the liver and the lung,a n d adjust the heae and kinney.The treatment methor of resolving stagnation ,
eliminating phlegm and dampness-a t earing heat,promoting blod"0X801,eoerishing Yis,and it has the anvvn-
taaes of tonifying and purging,eliminating pathogenic factors-and mning into accoegt the charac t ed s ties of the
treatment,reeecting the charactedstics of MengUe acanemie diaaeosis and treatment.
【Key words]Refractory gastroesophaaeai reflex disease;The dse ant fall of Qi;Five elements;Yin and Yang
胃食管反流病(GERD)是指胃或十二指肠内容物反流入食管岀现烧心、反酸等症状的疾病，与抗反流屏障损伤、食管廓清能力降低及胃肠功能失常等因素有关[32]o质子泵抑制剂(PPI)是临床治疗GERD的首选药物,双倍剂量PPI治疗8~12周后,烧心和(或)反流等症状无明显改善则被定义为难治性胃食管反流病(RGERD)9。

RGERD发病机制尚未完全明确,通常认为持续性弱酸和非酸反流、食管功能性障碍、食管高敏感性、夜间酸突破、心理因素及合并高血压、血脂异常、肥胖、糖尿病等其他疾病可能与RGERD发病有关⑷。

西医治疗RGERD主要有抑酸、促胃肠动力等药物治疗以及射频消融、抗反流手术等治疗措施囚,短期内有一定的疗效,但远期效果尚不理想。

中医药治疗RGERD 有简、便、效、廉的特色,尤其在改善难治症状,降低复发风险等方面存在优势。

笔者认为,RGERD难治在于脏腑气机升降失调,尤以中州升降失序为基础,亦不可
*基金项目：江苏省中医药局科技重点项目(ZD201805);"十三五”南京市医学科技发展资金重大项目(ZDX10910)
△通信作者(电子邮箱：189****************)忽视肝肺气血升降、心肾阴阳升降的紊乱，治疗从恢复脏腑气机升降立法,分化清浊、枢利气血、燮理阴阳,临床收效颇好。

1病因病机
中医学无RGERD病名,临床多根据症状将其纳入“吐酸”“嘈杂”“暧气”“胸痛”“噎证”等范畴叫中医学认识RGERD较早,《黄帝内经》就有“诸呕吐酸,暴注下迫，皆属于热”之论;下迄诸家经典对六淫外感,袭扰中土;情志不遂,郁滞中焦;饮食不节，内伤中州；禀赋不足,损及后天等RGERD病因的认识较为充分。

“百病皆生于气”,人的生理活动以气的升降岀入为基础,气机升降失常是RGERD的重要病机叫RGERD病位在食管、胃,胃属六腑,以通为用，因降方和,而食管为胃之系，通过蠕动推送食物，传化物不藏,为胃气所主而“通降”，故烧心、反酸等症状岀现系胃失和降、胃气上逆所致。

脾胃居中焦，总枢全身气机升降,受肝、肺、心、肾气机协调方纳运有常〔9],笔者认为,RGERD难治之源当责于脏腑间的气机升降平衡被破坏,如脾虚胃逆,肝肺不和心肾失交致气血失调水火不济脾胃升清降
浊失职，腑气失于和降，故烧心、反酸等症状层见叠岀,久而难愈。

1.1脾虚胃逆、升降失司非酸或弱酸反流是RG-ERD的主要因素,RGERD患者中食管动力异常的比例较高,故使用PPI治疗的效果不理想时，应考虑调节食管及胃肠道动力使反流物向下行等治疗对策[$10]o促动力治疗能增强胃肠道平滑肌蠕动，但可能无法完全解决食管对反流物敏感性增高、抗反流防御机制减弱等问题。

中医理论认为,RGERD的基本病机在于腑气不通,难以顺降;郁遏中土，不通则痛,胃气挟酸逆泛D 中医强调整体观念下的辨病辨证原则,尤以恢复脏腑的气血阴阳平和为本。

脾胃互为表里,有着升降相因的生理特性，诚如《四圣心源》云“脾为己土，以太阴而主升,胃为戊土,以阳明而主降，升降之权,则在阴阳之交,是谓中气”。

胃气通降以脾气升发为基础，故对于RGERD不可忽视脾的作用。

脾虚无力运化，清阳不升，则胃气壅塞，浊阴难降冲州升降失司，胃酸上逆;气机阻滞中焦，久则生变,如郁而化热,脾虚生痰成湿热、痰湿;痹阻血脉,脾阳困顿成血瘀等病理因素,病程中因虚致实,虚实夹杂，可岀现热盛阴伤、痰瘀壅滞、寒热错杂等复杂病机,导致RGERD久治难愈。

此外,脾主身之肌肉,肌肉得脾之精气滋养而维持生理功能。

“脾主肌肉”，可能通过某种机制影响肌肉张力与抗疲劳能力，整个消化系统包括从口腔到直肠的黏膜发生病变需要从脾论治[1170]o
1.7他脏不和、中州失职人体气机升降的秩序赖于中州的斡旋,脾胃一升一降，燥润相济,相辅相成,共司后天纳运之本。

从五行、经络、阴阳学说等理论角度来看,脾胃升降与其他脏腑的生理功能密不可分。

《素问・刺禁论》云“肝生于左,肺藏于右”。

肝气有升发畅达之力，肺气有顺降清肃之用,肝升肺降,一气同流,呈“龙虎回环”之势期,故肝肺存在左升右降动态的气机运行规律。

肝气携脾气同升,肺气引胃气共降,若肝肺不和,如木亢侮金,金虚木侮，或子盗母气，母子同病,则肝肺乘侮失衡，可横克脾土，躁扰中焦,导致脾胃升降失序,腑气不通,酸浊逆泛网。

此外,脾胃升降亦受心肾阴阳水火升降互济的影响。

《慎斋遗书》曰“心肾相交,全凭升降。

而心气之降，由于肾气之升;肾气之升,又因心气之降”。

生理上,，心为火脏，主神志,居上焦，温肾水而不寒;肾为水脏,主纳气，蛰藏下焦，滋心火而不亢,二者相养相制,阴阳交感,彼此升降相因而相互协调平衡[15]o脾属阴土,得肾水充资而升清；胃为阳土，得心火温煦则降浊,且“胃为肾之关”,肾气摄纳有助胃气和降;心为脾之母,心气推动有助脾气运化。

若心肾失交冰火不济,则中土升降失常,清气下陷,浊气上逆,逆气挟酸上泛，或灼蚀食管，则见烧心、反酸等胃食管反流的典型表现。

总之,RGERD因脏腑气机失调而难治,脾胃升降失职为本,但不可忽视肝肺不和、心肾失交对脾胃升降的影响。

2治则！法
脏腑气机升降异常是RGERD的重要病机,穷原竟委于脾胃失养、肝肺失调或心肾失交,导致清浊不分、气血不和或阴阳不交,故RGERD难以有效痊愈。

RG-ERD治疗应从恢复脏腑气机升降立法,如脾虚胃逆则健脾和胃,斡旋仓廩,分化清浊;肝肺不和则调肝理肺,制衡乘侮,枢利气血;心肾失交则交通心肾,融济水火,燮理阴阳,随证配合解郁、化痰、燥湿、清热、活血、养阴等治法,降逆有和腑之益,祛邪无伤正之虞。

笔者系孟河医派传人，遵循“和法缓治”的学术根蒂氏，临证治疗RGERD擅用古方化裁，用药多轻灵醇正,于平淡中见神奇,有“四两拨千斤”之妙。

21健脾和胃、分化清浊中虚气逆证是RGERD临床较多见的中医证候之一t177<,证见口泛清水,胃8隐痛,8腹胀满,暧气频作,神疲乏力，纳谷不馨,大便稀E,舌淡,苔薄,脉细弱等。

吴鞠通云“治中焦如衡,非平不安”。

脾虚胃逆则升降失宜,痰浊内生,清浊不分,故治疗RGERD中虚气逆证应以益气健脾、和胃制酸、降逆化痰为大法,临证可选用旋覆代赭汤加减。

旋覆代赭汤岀自《伤寒论》第161条“伤寒发汗,若吐若下，解后,，心下痞硬，噫气不除者,旋覆代赭汤主之”,有降逆化痰、和中止噫的功用,方中旋覆花苦降辛开，擅下逆气而散痰结;代赭石苦寒重坠,镇冲逆之力较强;半夏温燥,主降痰逆,消痞闷;生姜温通辛散,能温胃止呕,散寒降逆,四味相配,化痰降逆调中之效甚好,复胃纳谷通降之力。

人参为补气之要药,长于益脾生津，固本培元;大枣甘温和中,养脾生血而补虚;甘草入中焦，甘缓平补,助参、枣扶助中气，亦调和药性，三味相伍,共治中虚气弱之本,复脾运化升清之力。

诸药合用,标本兼治,邪正兼参，有利于脾胃升降的恢复。

反酸甚者，加乌贼骨、白及成“乌及散”抑酸护膜;痰湿甚者,加茯苓、慧，仁、苍术、厚朴燥湿运脾;腹胀甚者,加陈皮、枳壳、木香理气和中。

实验研究发现,旋覆代赭汤通过调节反流性食管炎(RE)模型大鼠食管线粒体能量代调寸,改善食管下括约肌的舒缩功能,缓解胃食管反流妙叫
2.2调肝理肺、枢利气血气郁痰阻证之RGERD多系七情不遂所致,临床多见于青、中年女性,证见情绪波动，或抑郁,或忧思，口吐酸水,咽部似有痰梗,烧心, 8胁胀满,舌苔白腻,脉弦滑等。

肝主疏泄,抑郁则木气郁滞,久而横伐脾土;或忧思伤脾,久则脾失健运，生湿聚痰，壅塞中焦。

肝肺有左升右降的气机运行规律，共同参与对脾胃升降的调节,故治疗RGERD(气郁痰阻证)应调理肝肺气机为先,以解郁化痰、畅达气血、和
胃降逆为大法,临证可选用柴胡疏肝散为主方疏肝解郁，行气活血、并配肃肺化痰、健脾和胃之品。

柴胡疏肝散岀自《医学统旨》，是疏肝柔肝,行气活血的代表方剂,方中柴胡辛行苦泄，主条达木气而解郁,且能升举脾胃清阳之气;香附芳香辛行，擅疏肝行气止痛,亦可调中理气;川v为“血中之气药”,通达肝经气血,病久用之可化瘀通络;枳壳宽中除胀，顺气开胸之力缓和;陈皮理气和中,有健脾化痰行滞之用;白芍酸敛养血,柔肝缓急，可防芳香辛散之品耗劫肝阴；甘草调和药性,甘温补脾，诸药合用,共奏解郁安中、枢利气血之功。

肃肺化痰之品,如紫苏子、紫苑、款冬花、枇杷叶、桑白皮等,健脾和胃之品,如白术、茯苓、慧WX、太子参、山药等,与柴胡疏肝散相配,则肝肺气血升降畅达,脾胃清浊升降得宜。

痰气交阻,气郁化热者,佐黄连、吴茱萸成“左金丸”清热制酸;若见热盛阴伤,则佐南北沙参、麦冬、石斛、玉竹等养阴生津;夜寐欠安者,佐酸枣仁、合欢皮、远志等养心安神。

2.3交通心肾、燮理阴阳RGERD患者烧心、反酸等症状经药物治疗常难以有效缓解,持续反复后多伴焦虑、抑郁、失眠等精神心理病症。

现代研究认为，精神心理因素在RGERD发病机制中扮演着重要的角色，RGERD治疗中应注重对精神心理因素的诊治[21-22]O 《素问•阴阳应象大论》云“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”。

中医学认为,焦虑、抑郁、失眠多为脏腑气血阴阳失调所致，可见上盛下虚，或阴阳寒热虚实错杂,而交通心肾,滋水降火是纠正阴阳偏颇的治法之一〔23创。

心肾失交,水火不济，则胃不得心火温煦、肾气摄纳而失于和降，脾不得肾水充养、心气推行而难于升清,导致RGERD反复发作，同时伴焦虑、抑郁、失眠等精神心理病症,故治疗应在和胃降逆的基础上交通心肾，滋水降火,燮理阴阳，遣方当选黄连阿胶汤加减。

黄连阿胶汤为《伤寒论》第303条“少阴病,得之二三日以上,，心中烦,不得卧，黄连阿胶汤主之”,功以育阴清热、滋阴降火,方中黄苓、黄连大苦大寒,专于清泻心经实火;阿胶、鸡子黄甘平质润,为血肉有情之品,长于养阴血滋肾水；白芍酸敛肝阴,养血柔肝,五味合用,心火下行,肾水上济，补泻兼施，协调脾胃升清降浊,且润养无燥伤之弊,亦显宁心安神之效。

肾阴虚衰者，加黄精、枸杞子、龟甲等滋阴填精;阴损及阳者，加肉桂补命门之不足,阳中求阴，与黄连成“交泰丸”增强交通心肾的作用。

3验案举隅
患某,男性，65岁。

初诊日期：2017年10月9日。

主诉:烧心、反酸反复发作1年。

病史:患者1年前无明显诱因下岀现胸骨后烧灼不适,口中有酸水上泛,时感胃k隐痛,k腹胀满,暧气频作。

当地某三甲医院查电子胃镜示:反流性食管炎(B级)，慢性浅表性胃炎,Hp (-),治疗予奥美拉&口服。

2月后症状未能明显改善,遂调整治疗方案为艾司奥美拉&口服,烧心、反酸等症状稍缓,但仍反复发作。

现至本院脾胃病科就诊,查电子胃镜示：反流性食管炎(A级),慢性浅表性胃炎,Hp(-)o刻下症见:胸骨后烧灼不适,口泛酸水,时感胃k隐痛、k腹胀满,暧气频频,乏力，纳谷不馨,大便每日2~3次，量多,质稀,夜寐欠安,舌淡红,苔薄白,脉细弱。

四诊合参,属中医学“吐酸病”范畴,辨为中虚气逆证,治以益气运脾、降逆安胃,方用旋覆代赭汤加减:太子参7g,炒白术10g,炒白芍20g,茯苓10g,姜半夏17g,厚朴6g,炙桔梗6g,旋覆花6g,代赭石7g,陈皮6g,炒枳壳17g海螺_17g,白及10g,炒谷芽1g,炒麦芽15g,炒山药30g,大枣10g，合欢皮1g,远志1g,甘草3g。

14剂，水煎服。

2217年1月23日二诊:服药后胸骨后烧灼不适、口泛酸水、暧气等症状较前缓解,仍有胃k隐痛、k腹胀满,食欲好转,大便每日1次,量可,质软,夜寐安和。

上方加入煨木香6g,延胡索10g o17剂,水煎服。

201年1月6日三诊:服药后胸骨后烧灼感、口泛酸水、暧气等症状明显改善,未诉特殊不适,续服1剂，水煎服。

221年11月20日四诊:诸证已平,继服1剂,水煎服。

后续方2次,共28剂。

221年2月5日复查电子胃镜示:慢性浅表性胃炎,Hp(-),后随访症状未复发。

按：RE为GERD中存在食管黏膜破损的类型〔25W,属中医学“吐酸病”范畴。

本案患者以胸骨后烧灼不适,口中有酸水上泛为主症,伴见胃k隐痛,k腹胀满,暧气频作,乏力,纳谷不馨,便澹,此系脾虚失运、胃气壅滞所致清阳不升、酸浊上逆。

察色按脉,辨为中虚气逆之证候,治以益气运脾,降逆安胃之法。

治疗遣用旋覆代赭汤化裁,方中旋覆花和降腑逆,代赭石重坠镇逆，二者相配,胃逆得安;半夏、厚朴下逆化痰,除胀消痞；太子参、白术、茯苓、山药、大枣益气健脾,补运兼施,以运促补,以补复健,顾护后天之本;枳壳、陈皮、木香、延胡索理气宽中,和中止痛;桔梗开宣肺气，引脾之清阳上行；白芍敛阴养血,柔肝缓急，有抑木扶土之用;乌贼骨、白及取“乌及散”之意,尤擅制酸和胃、护膜生新;谷芽、麦芽消食健脾,养胃和中；合欢皮、远志解郁安神、悦心助眠;甘草调和药性。

诸药合用,邪正兼参，标本兼顾,共治中虚气弱之本,更好地恢复脾运化升清、胃通畅降浊之性。

4结语
RGERD具有烧心、反酸等症状易反复、难治愈的特点,已然成为消化系统的常见疾病之一，但现代
医学认识及治疗RGERD仍存在一定的难度。

中医理论基于脏腑、经络、阴阳、五行等学说,在审证求因、司外揣内、辨证施治等思想指导下诊治RGERD颇具特色。

气的升降岀入关系人体生命活动的维持,
RGERD属于消化系统动力障碍疾病，脏腑气机升降失常是RGERD的重要病机,如脾虚失运，胃气壅塞,则清阳不升,浊阴难降;肝肺不和,乘侮失衡,则中州升降失序;心肾失交,水火不济,则中焦枢转失常。

RGERD治疗当从恢复脏腑气机升降立法，如健脾和胃，斡旋仓廩,分化清浊;或调肝理肺,制衡乘侮,枢利气血;或交通心肾,融济水火，燮理阴阳,随证配合解郁、化痰、燥湿、清热、活血、养阴等治法，遣方用药遵孟河之旨和缓醇正,勿过偏执，有补泻共施,邪正同参,标本兼顾之妙,亦可体现中医药诊疗RGERD精、简、效、廉的优势。

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(收稿日期2216-19-19)
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