中医内科大病历.doc

中医内科入院志
科室: 病室: 床号: 病案号: 姓名：性别：（男女）年龄：岁
民族：（汉土家苗族其他）婚况：（已婚未婚离异丧偶）工作单位：职业：出生日期：年月日出生地：
病史陈述者：可靠程度：(可靠基本可靠不可靠)常住地址：
发病节气：（24节气）常住地址：入院时间：年月日时
病情：（危重一般）费用：（镇农合县农合职工医保居民医保自费）记录时间：年月日时
联系人：联系电话：身份证号：（18格）
主诉：
现病史：
入院时症见：
既往史：既往健康状况（一般良好较差）（有无）预防接种史，（有无）献血输血史，（有无）手术外伤史
个人史：生于，（有无）到过疫区，居住条件（尚可，较差），（有无）吸烟史年，每日支现（已戒未戒）；（有无）饮酒史年，每日克现（已戒未戒）；（有无）工业毒物及放射性物质接触史，（有无）传染病接触史。

月经婚育史：患者（男女）性，结婚年龄岁，配偶身体（健康，不健康，其它），G P ，有子女。

月经史：（公式）（正常不正常）
过敏史：（有无）（药物、食物、其他物质）过敏史。

家族史：（有无）家族遗传病史。

以上病情记录已经陈述者认同并签名：日期：年月日
体格检查
生命体征：体温：____ ℃，脉搏：____次/分，呼吸：____次/分，血压：____ /_____mmHg
一般情况
望神（得神失神假神神乱）表情（自如痛苦淡漠）
望色（常神病色青□赤□黄□白□黑□）望形（体弱体强肥胖消瘦）
望态（正常坐形卧式颤动半身不遂）
神志（清醒□模糊□谵妄□嗜睡□昏睡□昏迷□）
面容（正常□急性□慢性□贫血□肝病□肾病□甲亢□病危□满月□二尖瓣□其他□）（请做成下拉菜单可多项选择）
声音（正常□呻吟□太息□郑声□谵语□错语□言謇□狂言□）
步态（自主□搀扶□卧床□轮椅推入□）体位(自动□被动□强迫□辗转□) 配合查体（能□否□）气味（正常□不正常□____________）
舌象舌质
舌色 1.淡红2.淡白3.红4.绛5.紫
舌形1.正常2.老3.嫩4.胖5.瘦6.点7.刺8.裂纹9.齿痕
舌态1.正常2.痿软3.强硬4.歪斜5.颤动6.吐弄7.短缩
舌下络脉：1.正常2.短而细3.粗张4.细小暗红5.青紫
舌苔
苔质 1.薄2.厚3.润4.燥5.腻6.腐7.剥落8.偏9.全10.真11.假
苔色 1.白2.黄3.灰黑苔
脉象常见病脉：浮、沉、迟、数、虚、实、弦、滑、涩、缓、洪、细、紧、结、代、促、伏、牢、疾、大、长、濡、弱、微、短、散、芤、革、
动（请做成下拉菜单可多项选择）
皮肤黏膜：正常□不正常□
全身浅表淋巴结：正常□不正常□
头颅五官
眼结膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□充血□水肿□苍白□出血□
滤泡□）巩膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□苍白□黄染□）瞳孔：（是□否□）等大同圆（左侧□右侧□双侧□）（正常□散大□缩小□）直径mm 对光反射：间接反射（左侧□右侧□双侧□）（正常□灵敏□迟钝□消失□）直接反射（左侧□右侧□双侧□）（正常□灵敏□迟钝□消失□）眼球运动：（正常□不正常□）（水平震颤垂直震颤）
耳：外耳道分泌物：无□有□（左侧□右侧□双侧□）性质:_________________________乳突压痛：无□有□（左侧□右侧□双侧□）听力障碍：无□有□（左□右□双侧□）
鼻：外形：（正常□不正常□______________ ）鼻翼扇动：（有□无□）鼻塞：（无□有□）（左侧□右侧□双侧□）副鼻窦压痛:（无□有□）（（左侧□右侧□双侧□）分泌物：（有□无□）出血：（有□无□）（左侧□右侧□双侧□）
口腔：牙列________口唇________口腔黏膜：（正常□白斑□发红□溃疡□）扁桃体：正常□肿大□（左侧□右侧□双侧□）（Ｉ度□Ⅱ度□Ⅲ□充血□分泌物□假膜□）咽：（正常□发红□分泌物□）性质:_______________________________________________ ）
颈部
颈项强直:(无□有□)距胸骨（0-5）横指颈静脉充盈：（无□有□）颈静脉怒张：（无□有□）颈动脉搏动：（正常□增强□减弱□）气管位置：（居中□左偏□右偏□）甲状腺：（正常□肿大□____________）肝颈静脉返流征：（阴性□阳性□）
胸部
视诊：（胸廓：对称□畸形□局部隆起□压痛□）呼吸：频率_____次/分节律（整齐□不齐□）深度（正常□不正常□）乳房：正常□不正常□_______________
触诊: 呼吸运动正常□不正常□触觉语颤：正常□不正常□胸膜摩擦感无□有□___________________
叩诊：叩诊音（清音□浊音□实音□鼓音□过清音□空瓮音□破壶音□浊鼓音□）
听诊：正常□异常□____________________________ 啰音（有□无□）性质：___________________）听觉语音（正常□增强□减弱□）语音传导（正常□增强□减弱□）
心脏
视诊：心尖搏动在（左右）侧第（5、6）肋间锁骨中线（内□外□正中□）______cm，（无□有□）负性心尖搏动
触诊：心尖搏动：正常□震颤□减弱□不规则□增强□心包摩擦感无□有□
叩诊：心界：正常□缩小□扩大□
心脏左右浊音界示意表
听诊：心率_____次/分心律（整齐□不齐□）心脏杂音：无□有□_________瓣听诊区________期____级_____________样杂音腹部
视诊：外形：（腹平□膨隆□舟状腹□蛙腹□）腹壁静脉曲张：无□有手术疤痕（有□无□）
触诊：紧张度（正常□增强□减弱□）
压痛：无□有□部位：
反跳痛：无□有□部位：
液波震颤：无□有□振水音无□有□
腹部包块：无□有□（大小性质）
肝脏：未触及□可触及□右肋缘下___cm质地（质软□质韧□质硬□）表面（光滑□粗糙□结节□）边缘（整齐□厚薄
不一致□）压痛（无□有□）
胆囊：（正常□肿大□）墨菲征（阴性□阳性□）库瓦西耶征（阴
性□阳性□）
脾脏：未触及□肿大□左肋缘下_____cm
肾脏：肾区压痛：无□有□（左侧□右侧□双侧□）肾区叩击痛：（左侧□右侧□双侧□）
叩诊：肝脏上界：右锁骨中线第___肋间，右腋中线第___肋间，右肩胛线线第___肋间下界：右锁骨中线第___肋间，右腋中线第___肋间
脾脏浊音区（正常□缩小□扩大□）
移动性浊音：无□有□_________________
听诊：肠鸣音（正常□亢进□减弱□消失□）次/分气过水声（无□有□）腹腔血管杂音（无□有□）其他
外生殖器、肛门和直肠：
脊柱：正常□畸形□叩击痛□运动度（正常□不正常□）双侧肌肉紧张及压痛（有□无□）
四肢与关节：畸形：（无□有□ ______________）压痛：（无□有□）运动：（正常□不正常□___受限）关节红肿：无□有□______________ 水肿：无□有□__________
神经系统检查：
颅神经：（正常□不正常□）
肌力及肌张力
浅反射：角膜反射（正常□不正常□）腹壁反射（正常□不正常□）
深反射：
生理反射：肱二头肌反射（正常□不正常□）肱三头肌反射（正常□不正常□）桡骨骨膜反射（正常□不正常□）膝反射（正常□不正常□）踝
反射（正常□不正常□）
病理反射：未引出□引出□（左□右□）（巴宾斯基征□奥本海姆征□戈登征□查多克征□贡达征□霍夫曼征□髌阵挛□踝阵挛□）阳性
脑膜刺激征（颈强直□凯尔尼格征□布鲁津斯基征□）阳性
拉赛格征（左□右□）阴性□阳性□
共济运动：指鼻试验阴性□阳性□对指试验阴性□阳性□跟膝胫试验阴性□阳性□闭目难立试验阴性□阳性□
专科检查：
辅助检查：
初步诊断：
中医诊断：病名症候
西医诊断：
记录医师：
审阅医师：。