KPC的治疗方案及研究进展

氨基糖苷类
氨基糖苷类单一疗法相对于复合疗法的治疗失败率没有明显 不同。
复合治疗：最常见的治疗是阿米卡星加多黏菌素 E，然后是 氨基糖苷加碳青霉烯，氨基糖苷加氟喹诺酮，氨基糖苷加替 加环素，庆大霉素加氨曲南，阿米卡星加四环素。
最常使用的氨基糖苷复合疗法是阿米卡星加多黏菌素， 但是 这种复合疗法带来的潜在上升中毒性肾损害是值得留意的。 氨基糖苷类抗生素由于其穿透力差，也不适合用于治疗脓肿 和腹腔内感染。
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KPC酶的表型检测
◆正确的鉴别检测到产KPC酶细菌，是把握其传播的首要步骤。
◆临床常规的药敏检测方法检测产KPC的肠杆菌科细菌，往往简洁 漏检。
◆假设药敏试验显示耐药，也并不愿定是产KPC的细菌，由于可能 还有其他机制参与了耐药，如产ESBL、产AmpC酶以及外膜通透性 转变等。
改进的Hodge试验
多黏菌素
多种体外争论说明当多黏菌素与替加环素，碳青霉烯类或 利福平联合使用时具杀菌的活性的增加，而单一疗法常导 致明显的耐药产生。复合疗法可能阻碍了 KPC 菌株进一 步耐药的产生。
复合疗法：碳青霉烯类加多黏菌素 E，替加环素加多黏菌 素 E，阿米卡星加多黏菌素 E。
复合疗法可能是把握 KPC 感染的重要策略，但是在利用 多黏菌素的状况下，准备哪种抗生素与多黏菌素联合使用 照旧需要在今后进一步的临床争论。
◆当觉察携带产碳青霉烯酶肠杆菌病人后，立刻通知医 院感控人员。对携带者进展隔离或单间治疗是主要预防 措施。对病人的治疗和护理要特殊留神，医疗设备也是 传播重要途径，要做好严格的消毒。成功的干预措施应 当包括连续的监测，一旦消逝把握失败的状况，要从根 源上分析问题。
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碳青霉烯类
文献报道碳青霉烯类的单一疗法相对于碳青霉烯 类的复合疗法有更高的治疗失败率 〔60％和 26％， P＝0．03〕。 在承受基于碳青霉烯类复合疗法的 病例中 74％〔14/19〕的患者治疗成功。
β -内酰胺类抗生素加β -内酰胺酶抑制剂，也可考 虑治疗尿路感染〔如碳青霉烯类克拉维酸、舒巴 坦、三唑巴坦〕，但这些治疗阅历还有待争论证 明。
替加环素
体外争论证明细菌对替加环素100%敏感，但由于 其血清浓度较低，临床疗效较差，故不推举用于血 液感染；由于药物在尿道中所能到达的有效浓度较 低，也不适合治疗尿路感染，但是也有文献报道用 替加环素单一疗法治疗尿路感染的 KPC 患者获得 了成功。
替加环素对假单胞菌属的活性有限，由于替加环素 是抑菌剂，复合疗法可能被要求来到达杀菌的活性， 但是承受替加环素单一疗法的与承受复合治疗的病 例从失败率看没有明显不同〔29％和37％，P＝ 0．4〕。
在产KPC酶菌株爆发流行时可考虑应用菌落杂交法进展大规模的 碳青霉烯酶分别株的高效筛选。
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产 KPC 菌株感染的治疗方案
目前 KPC 感染的抗菌剂被分类到以下组群：多黏菌素、 碳青霉烯类、氨基糖苷类、β -内酰胺加 β -内酰胺酶抑 制剂、氟喹诺酮类、磺胺类、单环 β -内酰胺类、磷霉 素和四环素类。
◆一旦产碳青霉稀肠杆菌科细菌在人体中定植，将会维持很长时间，至少达 几个月。定植菌可以使病人成为传染源，导致病人到病人之间隐性穿插传播。 更为严峻的是定植菌可以演化成感染菌，最终威逼病人的性命，特殊是在免 疫缺陷的病人中。
◆在医疗场所把握产碳青霉稀酶肠杆菌科细菌穿插传播 的关键是检测病人的感染或定植菌。每家医院应当建立 牢靠的监测产碳青霉稀酶肠杆菌科细菌试验方法，包括 检测设备和医护人员的培训，釆取主动筛查，做好耐药 细菌的监测，准时把握途径和传染源。
有人主见口服磷霉素、呋喃妥因可考虑治疗尿路 感染； 但这些治疗阅历还有待争论证明。
单一疗法比复合疗法的失败率高，在把握 KPC 产生的细菌造成的感染，尤其是重症感染时多黏 菌素和氨基糖苷类单独使用时比复合使用治疗失 败率更高，然而哪种抗菌剂的联合使用是最优的 还没有定论。
在对产KPC酶菌株治疗时，临床医生也应考虑除 药敏结果之外的药物代谢动力学/药效学方面的 问题，临床用药应考虑患者感染部位所能到达的 药物浓度。
◆ 1998-1999年KPC-2在马里兰的肺炎克雷伯菌中被觉察。
◆ KPC-2活性可被酶抑制剂克拉维酸和他唑巴坦抑 制,但不被EDTA和NaCl抑制。
◆ KPC-2与KPC-1的同源性为99%。
◆ KPC-2的等电点是6.7。
KPC酶之间核酸、氨基酸的差异
各KPC型酶基因序列最小生成树
KPC型酶种类及觉察时间地点
原理------待测菌产生的碳青霉烯酶水解灭活碳青霉烯类 抗生素，从而使原本被抑制的大肠埃希菌得以连续生长。 特点------以其对碳青霉烯酶检测的可承受的敏感性和特 异性而被CLSI推举应用于临床检测KPC酶的存在。 缺点-------假阴性:主要是肠杆菌科细菌产生金属碳青霉 烯酶水解力气较弱；
假阳性：可以确证产碳青霉烯酶，但并不能 确定是产KPC型碳青霉烯酶。
纸片法
原理------运用含硼酸成分的药敏纸片来检测KPC酶。 特点------较高的敏感性和特异性。 缺点------细菌产生AmpC酶有干扰。
分子生物学检测
金标准------分子生物学工具如PCR，是检测产KPC细菌的金标准。 特 点------可应用于临床标本或菌落的检测，并可帮助査找病原 菌的传染源及其传播途径。 局限性------需要专业技术、专业设备、本钱高。
新型的酶抑制剂
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KPC的预防
◆以肺炎克雷伯菌占确定优势的产碳青霉稀酶肠杆菌科细菌在流行地区的医 院检出率从20到40%不等，主要为医院感染，特殊是ICU病房。在医院以外的 医疗场所如护理院也出产碳青霉稀酶肠细菌的流行。
◆在医院感染中，多重因素增加病人感染或定植产碳青霉稀酶肠杆菌科细菌， 如病人身体质虚弱、前期抗毒素的治疗、住ICU病房、移植、导管、侵袭性 操作、手术过和伤口等。治疗中所选择的抗生素也可能增加细菌在病人中定 植。
产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌 〔KPC)的治疗对策及争论进展
目录
前言 分类
检测方法 治疗方案
预防对策
碳青霉烯类药物始终是产超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷 伯菌最有效的抗菌药物,但目前已经开头消逝其耐药菌 株,如何把握这些耐药菌株的产生与集中,研制出对抗 这些耐药菌株有效抗菌药物,是我们面临的重大课题。
PC-1
◆1996年Yigit在美国北卡罗莱纳州一株对碳青霉烯类药物 耐药的肺炎克雷伯菌中觉察，由质粒介导的碳青霉烯酶 KPC-1。
◆KPC-1耐药表型表现出高度亚胺培南和美罗培南耐药性 (MIC都为16μg/ml)。
◆KPC-1由大约50kb的非接合性质粒所携带,其活性可被克 拉维酸所抑制。
KPC-2
碳青霉烯酶
碳青霉烯酶是指对美罗培南、亚胺培南和厄他培南等碳青霉烯类抗 生素有水解力气的一类β-内酰胺酶，目前已觉察的种类已多达几十 种，属于Ambler分子分类中的A、B、D类酶。
碳青霉烯 酶
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ＫＰＣ型碳青霉烯酶
▲可以由质粒介导传播，传播速度快，耐药谱广泛，具有 爆发流行趋势。 ▲现已报道的KPC亚型包括有KPC-1到KPC15共15种亚型。