PPH加超声刀痔核部分切除术治疗重度脱垂性混合痔临床分析

ＰＰＨ加超声刀痔核部分切除术治疗重度脱垂性混合痔临床分析目的：评价痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)加超声刀痔核部分切除术治疗重
度脱垂性混合痔的临床疗效。

方法：对35例重度脱垂性混合痔先行标准的PPH 手术,再行超声刀痔核部分切除术。

结果：术中出血少，术后肛门平整无水肿，排便后未见痔核脱出，无肛门异物感，无肛管缩小和肛门狭窄，切口愈合后无肛门疼痛及明显不适。

结论：重度脱垂性混合痔可采取PPH加超声刀痔核部分切除术，疗效满意，切实可行，值得推广。

标签：重度脱垂性混合痔；PPH；超声刀；痔核部分切除术
吻合器痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)是1998年意大利学者Longo设计的一种通过环形切除直肠下端黏膜来治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔的手术方法[1],但在治疗环状混合痔的效果临床报道甚少。

我院肛肠科2006年7月～2007年5月应用PPH 加超声刀痔核部分切除术治疗重度脱垂性混合痔35例,均取得了满意的疗效。

现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
按照2000年中华医学会外科学分会肛肠学组制定的《痔诊断暂行标准》，选择符合混合痔诊断标准的患者，本组35例均为重度脱垂性混合痔,其中，男16例，女19例；年龄23～77 岁，病程1～40 年；Ⅲ度者26例，Ⅳ度者9例,所有患者术前均有明显便血、脱出和肛门不适,有的甚至疼痛难忍。

1.2 方法
1.2.1 术前准备术前一天进半流质饮食，术前晚上及术晨清洁灌肠，术前预防性使用抗生素。

1.2.2 手术器械采用一次痔吻合器，包括33 mm吻合器(HCS33)、肛管扩张器(CAD33)、肛镜缝扎器(PSA33)和带线器(ST100)。

用美国强生公司生产的超声刀（harmonic scalpel），其工作频率55.5 kHz，刀头振幅50～100 μm；配有10 mm 剪刀型超声止血刀头（laparosonic coagnlating shears，LCS），有平面、锐面、钝面3种功能，以配合不同情况的组织切割；功能输出为5档[2]。

1.2.3 手术步骤手术采用骶麻或腰麻，病人取折刀位（年龄较大、肥胖、心肺功能较差者采用膀胱截石位），常规用碘伏消毒肛周会阴部皮肤、阴道及直肠腔。

用无创钳分别在3个母痔处夹住肛缘皮肤，使痔块及直肠下端黏膜轻度外翻，用特制肛管扩张器(CAD33)内芯行扩肛，再插入CAD33，取出内芯，以三角针7号线将CAD33固定在会阴部皮肤上，强生2-0圆针可吸收线在齿线上约2.5～4.0 cm处从截石位3点处进针，沿黏膜下层顺时针方向做一圈荷包缝合，然后在其
下方0.5～1.0 cm处9点位进针同法做第二层荷包，置入吻合器将其头部插入到荷包线上方，先后收紧上下二层荷包线（不要太紧）并打结，用ST100通过HCS33在3、9点的孔道将两根线带出，适当用力牵引两根线的同时旋紧HCS33至安全刻度，打开保险装置，击发吻合器，保持其在关闭状态30 s，完成痔上黏膜及黏膜下组织的切除和钉合，将HCS33稍旋开轻轻退出。

认真检查吻合口部位是否切割完全、是否钉合满意、有否有活动性出血、切割的痔上黏膜环是否完整、均匀，如有活动出血则以4-0圆针可吸收线缝合止血[1,2]。

但不论有否活动性出血均分别于截石位3、7、11点处行吻合口加强8字形缝合一针。

无出血即以剪有侧孔的吸痰管裹以明胶海绵置入吻合口上方自肛门引出，明胶海绵正好能覆盖吻合口。

取出透明肛管扩张器，同时检查吻合口与齿状线的距离及吻合口下方内外痔情况。

用16号组织钳提起混合痔外痔部分下方皮肤，超声刀作外痔部分“V”型切口，逐渐分离外痔部分静脉丛或血栓至齿状线处，无需7号丝线“8”字贯穿缝合结扎，超声刀直接剪除剥离的外痔痔核，超声刀修剪创面充分止血。

外痔性质如为结缔组织外痔，根据外痔形状分别以10 mm剪刀型超声止血刀头（laparosonic coagnlating shears，LCS）夹持作放射向或环向切除。

皮桥的保留原则与常规手术相同，每个切口间要保留足够皮桥或黏膜桥。

对于预计缝合后切口张力不大、肛门无狭窄的皮肤切口可根据情况以4-0薇乔线作一期缝合或半缝合，以缩短愈合时间。

PPH术后一般见内痔基本回缩至肛内，对于部分患者不能完全回纳的内痔，也可以超声刀分段放射向夹持脱出的内痔痔核予以切除。

但要注意切口上端要距吻合口0.3 cm以上。

术后肛缘凡士林纱条覆盖，外以塔形纱布，宽胶布加压固定。

2 结果
本组35例手术均一次性成功,原位于肛门外脱出的较大混合痔给予切除，余下较小的混合痔内痔与部分外痔向上被提入肛管内。

术中出血少，肛门平整，无水肿，无皮赘突起。

术后约30%的患者出现不同程度的下腹部坠胀不适，约60%患者肛缘疼痛，给予口服加合百服宁均可缓解。

术后1～3 d均排便，疼痛较轻微，无便血,无肛门突出异物感，未见痔核脱出。

检查肛门内外已无肥大痔体。

创口平均愈合时间13.6 d,患者术后平均住院时间4.9 d。

随访1～3 个月，无一例复发。

3 讨论
PPH手术方法的原理是在脱垂内痔的上方近内痔的上缘处环形切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层组织，并在切除的同时对远近端黏膜进行吻合，使脱垂的内痔及黏膜向上悬吊和牵拉，不再下移和脱垂。

同时由于位于黏膜下层来自直肠上动脉的分支被切断，术后能使痔的供血减少，痔块逐渐萎缩，一方面治疗了环状混合痔，另一方面有效地保留了肛管的精细控便能力。

自1998年Longo提出PPH手术治疗重度痔以来，国内外已开展PPH手术数以万计。

其短期疗效肯定，虽然目前还缺乏长期疗效的随访报道,但PPH术因其手术时间短，创伤小，恢复快，无痛或微痛等优点，已被临床医生广泛接受，PPH手术与传统外剥内扎
手术相比，具有明显的优势[1,2]。

但临床上重度脱垂性混合痔,如果仅仅只作PPH 手术,虽然脱出的内痔部分及一部分外痔（主要是静脉曲张性外痔）能被提拉回缩到肛管内，但大部分外痔依然存在,特别是血栓性外痔和反复发作的结缔组织外痔部分，如不一并切除往往术后疼痛明显。

现在临床上有相当一部分患者对手术效果是否满意，除了原有的出血和脱出症状有无消失或改善,往往还考虑以下二点：一是术后疼痛；二是肛门外观，肛缘不平整会造成肛门不适，患者也往往据此认为手术不彻底，使患者满意度降低。

而临床医生中也有人担心行PPH术时加外痔切除会加剧术后疼痛而使PPH手术失去优势,因此，对此类患者不主张采用PPH术而坚持采用传统的外剥内扎术,不仅把一部分患者拒之于PPH术门外，使其遭受到剧烈的疼痛,还人为地限制了PPH的发展。

超声刀全称为“超声切割止血刀”，是20世纪80年代末开始应用于临床外科的新型手术设备。

目前，超声刀在国外应用非常广泛，在国内，由于对其认识尚不全面，应用仍较局限。

超声刀的应用原理是通过特殊转换装置，将电能转化为机械能，经高频超声震荡，使所接触组织细胞内水汽化，蛋白氢键断裂，组织被凝固后切开。

在使用时，超声刀刀头的温度低于80℃，周围传播距离小于5 μm，极少产生烟雾、焦痂，无电火花，对机体无电生理干扰。

与普通手术常用的电刀比较，超声刀具有切割精确、止血牢固、可控性强等优点，其安全性与有效性更胜一筹，因此更具先进性。

超声刀在分离组织时温度相对较低，引起组织损伤小，术后疼痛较轻。

超声外科设备最先应用于眼科和神经外科，主要用来进行精细分割。

随着微创外科的产生和发展，切除、止血创口呈线形对合。

传统的手术刀对组织作机械切割，形成的创面往往有小血管暴露，容易出血，需进行缝扎止血，延长了手术时间。

针对这些情况，我科近年来采用美国强生公司生产的超声刀（harmonic scalpel），超声刀切割具有以下优点：①出血少。

超声刀有较好的止血效果，即使是直径3 mm的血管也可以直接进行切割止血。

这与其精确的止血功能密切相关。

②手术时间缩短。

由于超声刀用于切割的锐面较薄，但并不像常规的手术刀是用其锋利的刀刃作机械的割裂，而是以超声频率55.5 kHz 进行机械振荡，使组织内水分气化、蛋白氢键断裂、细胞崩解；同时，也不像电刀或激光对被切割的软组织造成热伤害，极少有烟雾和焦痂而不会影响手术视野。

③术后疼痛轻微。

超声刀在分离组织时温度相对较低，引起组织损伤小，术后疼痛较轻[3]。

通过本组病例临床观察和对比,发现虽增加了切口，但创伤并不大，恢复仍较快，且术后疼痛能够耐受。

肛门外观平整,提高了大部分患者的满意度[4]，也使PPH手术治疗痔病的适应证得到了拓展。

因此，我们认为PPH加超声刀外痔切除术可以拓展单纯的PPH手术在治疗痔病方面的适应证范围。

通过今后更大标本量和更长期临床随访的观察，PPH加超声刀痔核部分切除术在治疗重度脱垂性混合痔方面有望替代传统的外剥内扎手术。

本组随访时间较短，尚需在以后根据大量病例长期随访进一步总结。

术中注意操作时动作要轻巧，避免对吻合口的牵拉造成吻合口裂开出血。

[参考文献]
[1]姚礼庆，唐竞.经吻合器治疗重度痔的临床应用价值（附36例报告）[J].
中国实用外科杂志，2001，21（5）：228-289.
[2]傅传刚.吻合器环型痔切除术[J].中国实用外科杂志，2001，21(11)：653. [3]王琛，曹永清.超声刀在肛瘘治疗中的运用[J].中华现代医学与临床，2005，5920：63-65.
[4]粟军.超声刀痔切除术与外剥内扎术治疗混合痔的疗效对比[J].中华胃肠外科杂志，2005，8(2)：177.。