《原发性骨质疏松症社区规范化管理方案》(2019)要点

《原发性骨质疏松症社区规范化管理方案》
（2019）要点
骨质疏松症是最常见的骨骼疾病，是一种以骨量低，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。

骨质疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致残和致死的主要原因之一。

研究发现髋部骨折后1 年之内，20% 患者会死于各种并发症，约50%患者致残，生活质量明显下降。

社区卫生服务机构是和居民联系最紧密的医疗机构，具有相对固定的人群、方便定期随访、较强的疾病预防意识以及丰富的慢病管理经验，应该成为骨质疏松症防治的主要阵地。

在社区开展骨质疏松症规范化管理，包括社区人群骨质疏松症及相关危险因素的健康教育；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；对诊断不明者、严重并发症者及时转往上级医院诊疗等，可提高社区居民骨质疏松症知、信、行水平，同时预防跌倒发生。

骨质疏松症社区管理流程图见图 1。

1社区规范化管理的目的
（1）通过骨质疏松症高危人群筛查，最大限度发现骨质疏松症患者及骨量低下者；
（2）提高居民骨质疏松症防治意识，提高骨质疏松症患者和骨量低下者就诊率和治疗率；
（3）提高居民骨健康水平，通过社区管理，骨量正常者，避免骨量减少和骨质疏松症的发生，骨量低下和骨质疏松症者，避免初次骨折和再次骨折的发生。

2 社区规范化管理服务对象
（1）社区卫生服务机构就诊的患者；（2）辖区居民。

3 社区规范化管理服务内容
3.1 筛查
3.1.1 筛查途径
（1）门诊就诊：
（2）人群体检：
（3）健康档案：
（4）其他途径的机会筛查。

3.1.2 筛查方法
3.2 诊断
诊断原发性骨质疏松症应包括两方面：确定是否为骨质疏松症和排除继发性骨质疏松症。

3.2.1 确诊骨质疏松症骨质疏松症诊断主要基于DXA骨密度测量结果和/或脆性骨折。

3.2.2 骨质疏松症鉴别诊断骨质疏松症可由多种病因所致，对于诊断或怀疑骨质疏松症的患者至少要做以下基本检查：血常规、尿常规、肝肾功能、血钙、血磷和碱性磷酸酶，原发性骨质疏松症患者通常血钙、血磷和碱性磷酸酶水平在参考范围，当有骨折时血碱性磷酸酶水平可有轻度升高。

如果以上检查发现异常，建议转诊上级医院进一步鉴别诊断。

3.3 管理
根据脆性骨折史与DXA测量结果，把人群分为骨量正常者、骨量低下不伴有骨折者、骨质疏松症患者。

3.3.1 建立健康档案
3.3.2 生活方式指导
3.3.2.1.1 不同年龄和生理状态下钙质的需求不同根据中国营养学会《中国居民膳食营养素参考摄入量》（2013年版）标准，各年龄组膳食钙参考摄入量见表 4。

3.3.2.1.2 不同食物含钙量比较
3.3.2.1.3 影响钙吸收的因素
3.3.2.1.3.1 食物中草酸和植酸含量
3.3.2.1.3.2 高盐饮食
3.3.2.1.3.3 高蛋白饮食
3.3.2.1.3.4 咖啡因
3.3.2.1.3.5 吸烟
3.3.2.1.3.6 饮酒
3.3.2.1.3.7 诱发骨质疏松症的药物
增加骨峰值和延缓骨量丢失。

运动的原则：运动之前要进行评估，骨质疏松症好发于老年人，多合并有高血压、心脏病等多种慢性病，骨质疏松症患者在开始新的运动项目之前应咨询医生意见并经过医生评估，除外不适合运动的疾病，在医生的指导下选择一种合适的运动方式。

运动试验的禁忌证：绝对禁忌证包括心力衰竭、严重心律失常、不稳定型心绞痛、近期急性心肌梗死、严重未控制的高血压（超过 210/110mmHg）、全身急性炎症、传染病、急性心包炎、心肌炎、室壁瘤、发绀型先天性心脏病等器质性心脏病；相对禁忌证包括骨关节病影响运动时、严重肝肾疾病、贫血等。

多地暴露皮肤于阳光下晒15～30min（取决于日照时间、纬度、季节等因素），2次/周，以促进体内维生素D的合成，尽量不涂抹防晒霜，以免影响日照效果。

但需注意避免强烈阳光照射，以防烧伤皮肤。

啡、避免过量饮用碳酸饮料、尽量避免或少用影响骨代谢的药物等。

3.3.3 系统健康教育
3.3.4 骨健康基本补充剂
800mg/d（元素钙量）是获得理想骨峰值、维护骨骼健康的适宜剂量，绝经后妇女和老年人推荐钙摄入量为1 000mg/d。

年版）建议，成年人推荐维生素D摄入量为400U（10μg）/d；65岁及以上老年人因缺乏日照及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，推荐摄入量为 600U（15μg）/d；可耐受最高摄入量为2 000U （50μg）/d；维生素 D 用于骨质疏松症防治时，剂量可为 800～1 200U/d。

维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合应用。

3.3.5 药物治疗指抗骨质疏松症药物治疗，不包含钙和维生素D。

经骨密度检查确诊为骨质疏松症的患者；已经发生过椎体和髋部等部位脆性骨折者；骨量低下但具有高骨折风险的患者。

降钙素、雌激素、选择性雌激素受体调节剂、RANKL 抑制剂（国
内尚未上市）等，骨形成促进剂主要包括甲状旁腺激素类似物，其他机制类药物包括活性维生素D及其类似物、维生素K2类和锶盐，中药有骨碎补总黄酮制剂、淫羊藿苷类制剂和人工虎骨粉制剂等。

3.3.6 跌倒的预防
3.3.7 随访
性骨折史、饮食运动情况、骨密度检查情况、腰椎 X 线检查情况、钙和维生素D 补充情况等，根据这些情况进行评估。

随访两次，随访要求同骨量正常者。

性地调整随访时间。

4 患者转诊
4.1 初诊转诊指征
（1）有相关症状体征但不能明确诊断者及时转诊；（2）需要上级医院制定治疗方案者及时转诊；（3）骨质疏松性骨折患者需要外科治疗者及时转诊；（4）因设备原因无法进行检查者及时转诊。

4.2 随诊转诊指征
（1）随访治疗过程中，症状改善不明显或加重者及时转诊；（2）骨质疏松症患者治疗过程中出现骨折者及时转诊；（3）因设备原因无法进行检查者及时转诊。

转诊后，全科医生应于两周内进行随访，了解进一步检查治疗情况。