XX市基本医疗保险统筹地区外转诊转院(异地急诊就医)申报审批表

附件3
XX市基本医疗保险统筹地区外转诊转院(异地急诊就医）申报审批表定点医院名称：转诊转院审批表编号：No。

注：1、本表一式三份，转出医院、参保地医保经办机构、参保患者各一份.
2、医药费用先先由个人垫付,出院后90日内须携带转院审批表、住院费用发票原件、疾病证明、出院小结、住院病历首页（或首次入院记录)、住院费用明细清单和医疗保险证复印件、身份证复印件、本人银行存折复印件等资料，XX市中心城区参保人员交至同意其转院的定点医院医保科审核报销，“异地委托”参保职工交至XX市医保局审核报销。

3、转诊转院的审批手续一次有效，再次转诊转院必须重新办理，癌症病人办理一次转诊转院审批手续，含癌症手术后门诊连续放化疗。

委托书
委托人: 身份证号：
被委托人：身份证号：
委托事项：代为办理《XX市基本医疗保险统筹地区外转诊转院（异地急诊就医)申报审批》委托权限（请在以下方框内打勾)：
□代为提交有关材料
□代为签收有关法律文书及送达回证
□其它：
委托时限:自年月日至年月日
委托人（签字、手印）：
被委托人（签字、手印）:
委托日期：年月日。