拒绝人为差错 保障飞行安全免费全文阅读
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技术培训不足 ，工作者技术素质不高 。工作者和检查者 对轴承规格和尺寸的表示方法概念不清 ， 印象不深刻， 装配过程中对于轴承所存在的差异缺乏察觉能力 ，丧失 了最后关口的把握。
维修差错案例— 四
1994年6月6日，西北航TY—154M 2610号飞机执
行西安—广州2303航班任务 ，飞机起飞后发生横 向增幅飘摆而失去控制 ，空中解体 ，机上160乘 员无一生还
同事；
➢做好工作安排 ，避免在生物节奏最低潮时干 非常复杂的工作；
➢请其他人核查你的工作 。确实累了 ， 向上级 报告 ，一定要停止你的施工 ， 并做好记录和 标志；
➢ 睡眠和体育锻炼要有规律性 ，上班前要保证
7 缺乏资源
我们没有左侧滑撬的航材备件 ，所以我认为 ， 我们也不 得不这样做了。
缺乏资源安全要点
➢ 人与软件： 指系统中人与非结构体（如程序 、手册 、工作单卡 、计算 机应用程序等） 之间的界面。
➢ 人与环境： 航空系统在广泛的管理 、政治和经济制约下运行 。包括各 种自然环境（灯光 、照明 、噪声 、通风） 和非自然环境因素等。
➢ 人与人界面： 关注的是领导 、班组合作 、 团队工作和个人之间的相互 作用等。
由于该机堵塞跑道 ，机场关闭3小时45分钟 ，造 成43个出发航班延误 ，部分进场飞机改航 ，其中 一架已进入短五边的飞机被迫复飞 ，两架进入长 五边的飞机中断进近。
维修差错案例—三
事件调查： 该机右外主轮的轴承错装成C-130飞机的机轮轴承 。由
于其内径比737-300飞机的机轮轴承内径大6.3MM，使 机轮组件在受力不合理的条件下工作；
1. 缺乏交流 2. 骄傲自满 3. 缺乏知识 4. 注意力分散 5. 缺乏团队精神 6. 疲 劳
7. 缺乏资源 8. 承受时间压力 9. 缺乏主见和权威 10. 紧张/压力 11. 缺乏意识
12. 有害的惯例
1 缺乏交流
我猜 ， 白班可以完成安装盖板的工作。
缺乏交流安全要点
➢要用记录本 、工作单等记录形式进行交接， 不能口头交接；
生产现场组织不严密 ，劳动纪律差 。试车工作无统一指挥， 与试车操作有关的人员不在位，各行其是 ，值班领导离开 岗位吃饭达3个小时之久 ， 监督检查功能失效；
维修差错案例—二
生产现场安全管理不严格 ，飞机停放并做工作时 ，没有按 规定使用轮挡和停留刹车；
维修人员专业素质低 ，守法意识淡薄
当事人明知自己无资格试车 ，仍然在未完成试车前检查的 情况下盲目开车 ，在飞机发生滑动时，机上机下无通讯联 络， 自己又未能及早采取制动措施 ，造成飞机损伤；
➢坚持按工卡施工 ，做一项画一项 ，不要签署 你未做的任何工作。
➢锻炼自己能够发现缺陷。 ➢要想到没检查过的就可能有问题存在。 ➢提高责任心 ，重要部位要互检和专职检验 ，
干部和检验员要常到现场。
3 缺乏足够的知识
这是我弄弯的第三个扳手了！ 接下去该如何做？
缺乏知识安全要点
➢提出自己的培训需求； ➢使用最新的维修手册； ➢无法胜任的工作要敢于说出 ，请值班工程师
维修差错案例—一
按工作程序要求 ， 晚班在飞机上所做的工作应记录在 检验员的书面交接表中 。然而 ，接班的夜班组检验员 在记录未填写完整之前看了交接表 。而且夜班的维修 主管和机械员也未得到任何有关左侧前缘上表面的螺 钉已拆掉的口头通知。
夜班组继续安装右侧前缘 。这时 ，夜班主管的注意力 转移到另一架更紧急的工作上 ，他谨慎的指令机械员 仅完成右侧的工作 ，左侧的更换工作推迟到次日再做。
拒绝人为差错 保障飞行安全
维修差错案例—一
一架EMB- 120型飞机起飞爬升至11500英尺时， 从雷达屏幕上观察到它在空中解体并很快从 屏幕上消失 。机上14条生命遇难。 事故原因：左水平尾翼前缘在空中飞掉 ，飞 机失去控制 。原本固定左水平尾翼前缘的47 颗螺钉不见了！
维修差错案例—一
事故调查：
➢接班者要多提出问题 ， 一定要问清楚你的 疑虑 ， 并得到满意的回答；
➢检查一下上一班的施工并确认其工作记录， 回到前三步施工；
➢不要去做任何假设。
2 骄傲自满
从压力壁板处拆下42#盖 板 ，检查升降舵钢索的磨损 情况。
我已经在这里检查过1000遍了 ，从来就没有发现任何问题。
骄傲自满安全要点
维修差错案例— 四
事故主要原因分析
维修单位管理混乱 。此次排故是一项非例行维修 工作 ，西北航维修厂既未对此制订具体操作程序， 也没有认真组织实施和进行检查督促 ，而是放任 工作者随意干 ， 客观上已孕育了发生事故的条件； 有章不循 ，工作人员资格与规定不符 。执行拆装 工作的仪表员从部队复员到民航工作仅五个月， 未经完全的机型培训就上岗独立操作 ，对工作不 知深浅 ，带有极大的盲目性。
维修差错案例—二
1996年3月13日 ，川航工程部TY- 154M中队执行 B2630飞机定检试车 ， 起动双发进入慢车时 ， 飞 机向前滑动18.5米 ，碰撞工作梯和电源车 ，飞机 局部损伤 ，造成直接经济损失15万元左右
原因调查分析：
维修管理存在严重缺陷 ，漏洞百出
自1991年开始运行154飞机到事故发生时 ， 一 直没有建立试车检查单制度 ，没有任何机外、 机内试车前检查单 ，也没有试车单；
事故前夜 ，夜班组准备的工作包中有更换左右水平安 定面前缘的工作 。为了减轻夜班组的负担 ， 同时也为 了充分利用时间使工作提前做完以保证次日的航班正 点 ，维修主管指定晚班组的两名机械员开始拆卸右水 平安定面前缘。
正当两名机械员在右侧工作的时候 ，一名检验员爬到 水平安定面上部加入他们的行列 ，拆卸右侧上表面的 螺钉 ，然后拆左侧上表面的螺钉 。此时 ，主管并不知 道左侧的工作也开始了。
➢如果你预见到了三种可能出错的问题 ， 并采取了措施 ， 那么第四种可能出错的问题即将来临。
➢每一种解决方法都会带来新的问题。 ➢所有发生的差错看起来都很正常。 ➢看起来要超越墨菲定律 ， 实质上是不可能的 。（不要心
存侥幸）
事故链理论
➢ 国际民航组织（ ICAO）提出： 大事故极少是由一个原 因引起的 ， 而是由许多因素像链条一样 ，把各个环节连 接在一起时发生的 。要防止事故的发生 ， 只有将链条上 的某一环节截断就可以了。
公司政策
航管 飞行
机务
事故
断裂
SHELL 模 型
S ＝软件
H ＝硬件
H
E ＝环境
L ＝人
S
L
E
L
SHELL模型
➢ 人是SHELL模型的中枢 ，那么其它部分必须适应它 ， 并与这个中心部 分相配合。
➢ 人与硬件： 是指系统中的人与结构体之间的界面 ，这个界面考虑得最 多 。例如座位设计符合人的特点 ， 显示器要符合使用者的视觉和信息 处理的习惯。
维修差错案例— 四
检验工作不落实 。组件安装共组结束后 ，工段长没有 按照常规进行检验 ，直观检查不到位 ，尤其是对非独 立从事维修工作的仪表员动过的部位未加着重查验， 未发现插头装错 。通电检查没有按规定进行功能操作 试验 ，失去了发现错误的关键机会；
违反技术放行规定 。完成工作后没有按规定在飞行记 录本上签属工作意见 。放行人员在工作者和检查者均 未签字的情况下就整机签字放行。
9 缺乏主见和权威
听着 ，我拥有这架飞机 ，并且我说它没有严重的渗漏。
缺乏主见和权威安全要点
➢ 要坚持自己对故障危害的判断 ，该停飞的一定要停飞； ➢ 不要妥协于你的上级 ， 因为所有人都要对安全负责； ➢ 你可以跨级上报； ➢ 做好完整的记录。
航材管理存在漏洞 。飞机排故时航材人员竟找不到附 有履历本的组件，而且将无履历本的件发放使用 ，管 理混乱 ，业务素质差 ，安全意识薄弱 ，严重违反规定。
墨菲定律（ 1）
➢如果任何事情 可能出差错 ， 它就一定会出 差错。
墨菲定律（2）
➢如果几件事都有可能出错的话 ，那最后出错的一定是那 件最昂贵的事。
7月2日该机在天津实施更换右外主轮工作 。飞机在这 种状态下运行了4天。 原因分析：
航材管理不符合“分类保管和有效隔离 ”的要求 。该 两种机型机轮轴承的外包装相似，外形尺寸相同 。将 没有挂签的不同机型的同类零件混放在同一器材柜内 是发生这起事件的隐患之一；
维修差错案例—三
工作者的责任心不强 ，无规范的工作程序 ，取用器材时 未经核实件号和关键部位的尺寸就盲目装机 ， 是导致事 件发生的直接原因；
飞机在未装左侧上表面47颗螺钉情况下放行了。
维修差错案例—一
结论 两个班组之间严重缺乏维修信息的交流与
沟通 ，开始了事故链的连锁反应：
无任何口头上的信息交换（班组之间和同班组机械员、 检验员和主管之间）；
书面交接单中也未指明左侧的螺钉已经拆掉； 由于工作包是为夜班组准备的 ，所以晚班组没有在工 卡上做文字签署； 机械员、检验员和维修主管严重违反工作程序作业
➢常用消耗件要补齐 ，尽量保证MEL的部件； ➢航材部门要建立好互援的渠道； ➢施工前要提早做好生产准备 ，开始就检查可
疑的区域 ，AOG订购所需的航材； ➢按标准放行 ， 该停飞的一定要停飞。
8 承受时间压力
赶紧 ，否则我们又要延误了。
承受时间压力安全要点
➢记住：做好你的工作 ，安全才是最重要的； ➢做好施工前的准备； ➢平时就要练好本领； ➢请求别人支援； ➢要敢于说出自己的担忧。
事故调查与结论：
1994年6月4日维修厂对该机的自动驾驶控制系统进行 排故 ， 因航材找不到有履历本的部件 ，便发放了一件 无履历本的部件装机 。次日进行了十多个起落的训练 飞行 ，系统工作正常；
维修差错案例— 四
事故调查与结论（续）：
训练结束当晚决定换装一件有履历本的部件 ， 由仪表工 段长和一个仪表员共同实施拆装工作 。安装新件时仪表 员将组件上的倾斜阻尼插头与航向阻尼插头相互插错， 导致机组操作飞机姿态时系统输出与意愿相反 ，飞机失 控失事。
缺乏团队精神安全要点
➢小组分工要明确 ，共同讨论该做什么 ，谁做， 如何做；
➢要确定每一人都知道 ， 并同意需要做的工作； ➢不要轻易干涉他人的工作 ， 不要摆资格和摆干
部架式 ，要有互助的精神并尊重他人。
6 疲劳
很高兴 ，连续两个班终于结束了。
疲劳安全要点
➢ 知 道 疲 劳 症 状 ， 对 照 检 查 自 己 _______________和
组织因素
REASON 模型
潜在失效
不安全的监督 潜在失效
防线被突破或缺少防线
不安全行为 的前提
现行和潜在失效
不安全行为 现行失效
事故和损伤
REASON 模型
➢两种失效形式 ， 现行失效和潜在失效。 ❏现行失效是指具有直接负面影响的差错和违章行为 ，通常是生产一 线的工作者所为。 ❏潜在失效是指远在事故发生之前的措施和决策所隐藏的危险 。它通 常产生于管理当局 、公司决策层 、生产管理层。
责任机械师明知试车人无试车资格 ，也随意放手 ，视规章 为儿戏 。在试车过程中又放弃指挥 ，检查不到位 ，丧失了 把关作用。
维修差错案例—三
1995年7月6日， 国航天津分公司一架B737-300飞 机在白云机场起飞滑跑过程中发生剧烈抖动并伴 有向右的侧向加速度 。机组中断起飞 ，右外轮甩 出 ，右起落架呈45度的半收状态 ， 飞机右倾 ， 前 起落架随机头抬起而离地 ，右发动机擦地损坏。
差错冰山
➢重大的事件和事故都有着相同的背景； ➢露在表面的冰山只是我们看的见的一角； ➢隐藏在海水下的巨大冰山实体才是可怕的随时
将撞沉大船的因素。
人为差错冰山理论
事故 →
1
报告的重要事件
40
运行重要事件（空中停车 、航班 取消 、飞机返航） 等
→未报告的事件600Fra bibliotek二条有害的人为因素
（The Dirty Dozen 一打垃圾）
维修差错案例—二
有章不循、有法不依 。该部门管理手册中对发动机试车人 员执照制度有明确规定 ，要求对试车人员进行培训、考核、 资格认证授权 ，但未严格执行 。事故当事人未经培训考核、 也未授权 ，不具备试车资格 ，但在此之前曾多次单独试车 ， 本次试车也得到机械师同意 。管理手册、规章制度形同虚 设 ，各级管理干部熟视无睹；
或有经验的师傅帮助； ➢平时应多积累 ， 自学并敢于讨教 ， 多跟有经
验的师傅学习。
4 注意力分散
嗨！你老婆的电话。
注意力分散安全要点
➢不随意停止你的工作 ， 不要随意打断人家的工 作过程；
➢未完成的工作要做好标记； ➢当你重新回来工作时 ，要重复前三步； ➢使用详细的检查单； ➢中断过的工作要实行复查（互查 、 自查） 。
维修差错案例— 四
1994年6月6日，西北航TY—154M 2610号飞机执
行西安—广州2303航班任务 ，飞机起飞后发生横 向增幅飘摆而失去控制 ，空中解体 ，机上160乘 员无一生还
同事；
➢做好工作安排 ，避免在生物节奏最低潮时干 非常复杂的工作；
➢请其他人核查你的工作 。确实累了 ， 向上级 报告 ，一定要停止你的施工 ， 并做好记录和 标志；
➢ 睡眠和体育锻炼要有规律性 ，上班前要保证
7 缺乏资源
我们没有左侧滑撬的航材备件 ，所以我认为 ， 我们也不 得不这样做了。
缺乏资源安全要点
➢ 人与软件： 指系统中人与非结构体（如程序 、手册 、工作单卡 、计算 机应用程序等） 之间的界面。
➢ 人与环境： 航空系统在广泛的管理 、政治和经济制约下运行 。包括各 种自然环境（灯光 、照明 、噪声 、通风） 和非自然环境因素等。
➢ 人与人界面： 关注的是领导 、班组合作 、 团队工作和个人之间的相互 作用等。
由于该机堵塞跑道 ，机场关闭3小时45分钟 ，造 成43个出发航班延误 ，部分进场飞机改航 ，其中 一架已进入短五边的飞机被迫复飞 ，两架进入长 五边的飞机中断进近。
维修差错案例—三
事件调查： 该机右外主轮的轴承错装成C-130飞机的机轮轴承 。由
于其内径比737-300飞机的机轮轴承内径大6.3MM，使 机轮组件在受力不合理的条件下工作；
1. 缺乏交流 2. 骄傲自满 3. 缺乏知识 4. 注意力分散 5. 缺乏团队精神 6. 疲 劳
7. 缺乏资源 8. 承受时间压力 9. 缺乏主见和权威 10. 紧张/压力 11. 缺乏意识
12. 有害的惯例
1 缺乏交流
我猜 ， 白班可以完成安装盖板的工作。
缺乏交流安全要点
➢要用记录本 、工作单等记录形式进行交接， 不能口头交接；
生产现场组织不严密 ，劳动纪律差 。试车工作无统一指挥， 与试车操作有关的人员不在位，各行其是 ，值班领导离开 岗位吃饭达3个小时之久 ， 监督检查功能失效；
维修差错案例—二
生产现场安全管理不严格 ，飞机停放并做工作时 ，没有按 规定使用轮挡和停留刹车；
维修人员专业素质低 ，守法意识淡薄
当事人明知自己无资格试车 ，仍然在未完成试车前检查的 情况下盲目开车 ，在飞机发生滑动时，机上机下无通讯联 络， 自己又未能及早采取制动措施 ，造成飞机损伤；
➢坚持按工卡施工 ，做一项画一项 ，不要签署 你未做的任何工作。
➢锻炼自己能够发现缺陷。 ➢要想到没检查过的就可能有问题存在。 ➢提高责任心 ，重要部位要互检和专职检验 ，
干部和检验员要常到现场。
3 缺乏足够的知识
这是我弄弯的第三个扳手了！ 接下去该如何做？
缺乏知识安全要点
➢提出自己的培训需求； ➢使用最新的维修手册； ➢无法胜任的工作要敢于说出 ，请值班工程师
维修差错案例—一
按工作程序要求 ， 晚班在飞机上所做的工作应记录在 检验员的书面交接表中 。然而 ，接班的夜班组检验员 在记录未填写完整之前看了交接表 。而且夜班的维修 主管和机械员也未得到任何有关左侧前缘上表面的螺 钉已拆掉的口头通知。
夜班组继续安装右侧前缘 。这时 ，夜班主管的注意力 转移到另一架更紧急的工作上 ，他谨慎的指令机械员 仅完成右侧的工作 ，左侧的更换工作推迟到次日再做。
拒绝人为差错 保障飞行安全
维修差错案例—一
一架EMB- 120型飞机起飞爬升至11500英尺时， 从雷达屏幕上观察到它在空中解体并很快从 屏幕上消失 。机上14条生命遇难。 事故原因：左水平尾翼前缘在空中飞掉 ，飞 机失去控制 。原本固定左水平尾翼前缘的47 颗螺钉不见了！
维修差错案例—一
事故调查：
➢接班者要多提出问题 ， 一定要问清楚你的 疑虑 ， 并得到满意的回答；
➢检查一下上一班的施工并确认其工作记录， 回到前三步施工；
➢不要去做任何假设。
2 骄傲自满
从压力壁板处拆下42#盖 板 ，检查升降舵钢索的磨损 情况。
我已经在这里检查过1000遍了 ，从来就没有发现任何问题。
骄傲自满安全要点
维修差错案例— 四
事故主要原因分析
维修单位管理混乱 。此次排故是一项非例行维修 工作 ，西北航维修厂既未对此制订具体操作程序， 也没有认真组织实施和进行检查督促 ，而是放任 工作者随意干 ， 客观上已孕育了发生事故的条件； 有章不循 ，工作人员资格与规定不符 。执行拆装 工作的仪表员从部队复员到民航工作仅五个月， 未经完全的机型培训就上岗独立操作 ，对工作不 知深浅 ，带有极大的盲目性。
维修差错案例—二
1996年3月13日 ，川航工程部TY- 154M中队执行 B2630飞机定检试车 ， 起动双发进入慢车时 ， 飞 机向前滑动18.5米 ，碰撞工作梯和电源车 ，飞机 局部损伤 ，造成直接经济损失15万元左右
原因调查分析：
维修管理存在严重缺陷 ，漏洞百出
自1991年开始运行154飞机到事故发生时 ， 一 直没有建立试车检查单制度 ，没有任何机外、 机内试车前检查单 ，也没有试车单；
事故前夜 ，夜班组准备的工作包中有更换左右水平安 定面前缘的工作 。为了减轻夜班组的负担 ， 同时也为 了充分利用时间使工作提前做完以保证次日的航班正 点 ，维修主管指定晚班组的两名机械员开始拆卸右水 平安定面前缘。
正当两名机械员在右侧工作的时候 ，一名检验员爬到 水平安定面上部加入他们的行列 ，拆卸右侧上表面的 螺钉 ，然后拆左侧上表面的螺钉 。此时 ，主管并不知 道左侧的工作也开始了。
➢如果你预见到了三种可能出错的问题 ， 并采取了措施 ， 那么第四种可能出错的问题即将来临。
➢每一种解决方法都会带来新的问题。 ➢所有发生的差错看起来都很正常。 ➢看起来要超越墨菲定律 ， 实质上是不可能的 。（不要心
存侥幸）
事故链理论
➢ 国际民航组织（ ICAO）提出： 大事故极少是由一个原 因引起的 ， 而是由许多因素像链条一样 ，把各个环节连 接在一起时发生的 。要防止事故的发生 ， 只有将链条上 的某一环节截断就可以了。
公司政策
航管 飞行
机务
事故
断裂
SHELL 模 型
S ＝软件
H ＝硬件
H
E ＝环境
L ＝人
S
L
E
L
SHELL模型
➢ 人是SHELL模型的中枢 ，那么其它部分必须适应它 ， 并与这个中心部 分相配合。
➢ 人与硬件： 是指系统中的人与结构体之间的界面 ，这个界面考虑得最 多 。例如座位设计符合人的特点 ， 显示器要符合使用者的视觉和信息 处理的习惯。
维修差错案例— 四
检验工作不落实 。组件安装共组结束后 ，工段长没有 按照常规进行检验 ，直观检查不到位 ，尤其是对非独 立从事维修工作的仪表员动过的部位未加着重查验， 未发现插头装错 。通电检查没有按规定进行功能操作 试验 ，失去了发现错误的关键机会；
违反技术放行规定 。完成工作后没有按规定在飞行记 录本上签属工作意见 。放行人员在工作者和检查者均 未签字的情况下就整机签字放行。
9 缺乏主见和权威
听着 ，我拥有这架飞机 ，并且我说它没有严重的渗漏。
缺乏主见和权威安全要点
➢ 要坚持自己对故障危害的判断 ，该停飞的一定要停飞； ➢ 不要妥协于你的上级 ， 因为所有人都要对安全负责； ➢ 你可以跨级上报； ➢ 做好完整的记录。
航材管理存在漏洞 。飞机排故时航材人员竟找不到附 有履历本的组件，而且将无履历本的件发放使用 ，管 理混乱 ，业务素质差 ，安全意识薄弱 ，严重违反规定。
墨菲定律（ 1）
➢如果任何事情 可能出差错 ， 它就一定会出 差错。
墨菲定律（2）
➢如果几件事都有可能出错的话 ，那最后出错的一定是那 件最昂贵的事。
7月2日该机在天津实施更换右外主轮工作 。飞机在这 种状态下运行了4天。 原因分析：
航材管理不符合“分类保管和有效隔离 ”的要求 。该 两种机型机轮轴承的外包装相似，外形尺寸相同 。将 没有挂签的不同机型的同类零件混放在同一器材柜内 是发生这起事件的隐患之一；
维修差错案例—三
工作者的责任心不强 ，无规范的工作程序 ，取用器材时 未经核实件号和关键部位的尺寸就盲目装机 ， 是导致事 件发生的直接原因；
飞机在未装左侧上表面47颗螺钉情况下放行了。
维修差错案例—一
结论 两个班组之间严重缺乏维修信息的交流与
沟通 ，开始了事故链的连锁反应：
无任何口头上的信息交换（班组之间和同班组机械员、 检验员和主管之间）；
书面交接单中也未指明左侧的螺钉已经拆掉； 由于工作包是为夜班组准备的 ，所以晚班组没有在工 卡上做文字签署； 机械员、检验员和维修主管严重违反工作程序作业
➢常用消耗件要补齐 ，尽量保证MEL的部件； ➢航材部门要建立好互援的渠道； ➢施工前要提早做好生产准备 ，开始就检查可
疑的区域 ，AOG订购所需的航材； ➢按标准放行 ， 该停飞的一定要停飞。
8 承受时间压力
赶紧 ，否则我们又要延误了。
承受时间压力安全要点
➢记住：做好你的工作 ，安全才是最重要的； ➢做好施工前的准备； ➢平时就要练好本领； ➢请求别人支援； ➢要敢于说出自己的担忧。
事故调查与结论：
1994年6月4日维修厂对该机的自动驾驶控制系统进行 排故 ， 因航材找不到有履历本的部件 ，便发放了一件 无履历本的部件装机 。次日进行了十多个起落的训练 飞行 ，系统工作正常；
维修差错案例— 四
事故调查与结论（续）：
训练结束当晚决定换装一件有履历本的部件 ， 由仪表工 段长和一个仪表员共同实施拆装工作 。安装新件时仪表 员将组件上的倾斜阻尼插头与航向阻尼插头相互插错， 导致机组操作飞机姿态时系统输出与意愿相反 ，飞机失 控失事。
缺乏团队精神安全要点
➢小组分工要明确 ，共同讨论该做什么 ，谁做， 如何做；
➢要确定每一人都知道 ， 并同意需要做的工作； ➢不要轻易干涉他人的工作 ， 不要摆资格和摆干
部架式 ，要有互助的精神并尊重他人。
6 疲劳
很高兴 ，连续两个班终于结束了。
疲劳安全要点
➢ 知 道 疲 劳 症 状 ， 对 照 检 查 自 己 _______________和
组织因素
REASON 模型
潜在失效
不安全的监督 潜在失效
防线被突破或缺少防线
不安全行为 的前提
现行和潜在失效
不安全行为 现行失效
事故和损伤
REASON 模型
➢两种失效形式 ， 现行失效和潜在失效。 ❏现行失效是指具有直接负面影响的差错和违章行为 ，通常是生产一 线的工作者所为。 ❏潜在失效是指远在事故发生之前的措施和决策所隐藏的危险 。它通 常产生于管理当局 、公司决策层 、生产管理层。
责任机械师明知试车人无试车资格 ，也随意放手 ，视规章 为儿戏 。在试车过程中又放弃指挥 ，检查不到位 ，丧失了 把关作用。
维修差错案例—三
1995年7月6日， 国航天津分公司一架B737-300飞 机在白云机场起飞滑跑过程中发生剧烈抖动并伴 有向右的侧向加速度 。机组中断起飞 ，右外轮甩 出 ，右起落架呈45度的半收状态 ， 飞机右倾 ， 前 起落架随机头抬起而离地 ，右发动机擦地损坏。
差错冰山
➢重大的事件和事故都有着相同的背景； ➢露在表面的冰山只是我们看的见的一角； ➢隐藏在海水下的巨大冰山实体才是可怕的随时
将撞沉大船的因素。
人为差错冰山理论
事故 →
1
报告的重要事件
40
运行重要事件（空中停车 、航班 取消 、飞机返航） 等
→未报告的事件600Fra bibliotek二条有害的人为因素
（The Dirty Dozen 一打垃圾）
维修差错案例—二
有章不循、有法不依 。该部门管理手册中对发动机试车人 员执照制度有明确规定 ，要求对试车人员进行培训、考核、 资格认证授权 ，但未严格执行 。事故当事人未经培训考核、 也未授权 ，不具备试车资格 ，但在此之前曾多次单独试车 ， 本次试车也得到机械师同意 。管理手册、规章制度形同虚 设 ，各级管理干部熟视无睹；
或有经验的师傅帮助； ➢平时应多积累 ， 自学并敢于讨教 ， 多跟有经
验的师傅学习。
4 注意力分散
嗨！你老婆的电话。
注意力分散安全要点
➢不随意停止你的工作 ， 不要随意打断人家的工 作过程；
➢未完成的工作要做好标记； ➢当你重新回来工作时 ，要重复前三步； ➢使用详细的检查单； ➢中断过的工作要实行复查（互查 、 自查） 。