GGM 试验联合肺部CT检查对血液病患者侵袭性真菌病的诊断价值

作者简介:曾艳(1986-),主治医师,硕士,从事恶性淋巴瘤及白血病相关研究㊂ ә 通信作者,E -m a i l :1546440470@q q
.c o m ㊂论著㊃临床研究 d o i :10.3969/j
.i s s n .1671-8348.2020.14.021G /GM 试验联合肺部C T 检查对血液病患者
侵袭性真菌病的诊断价值
曾 艳1,曾东风1,鲁卫平2,刘 瑜1,彭翠翠1,王 劲1ә
(陆军军医大学大坪医院:1.血液科;2.检验科,重庆400042
) [摘要] 目的 探讨血清(1,3)-β
-D -葡萄糖检测(G 试验)㊁半乳甘露聚糖抗原检测(GM 试验)联合肺部C T 影像学检查对血液病患者侵袭性真菌病(I F D )的诊断价值㊂方法 回顾性分析2017年6月1日至2018年
5月31日存在高危侵袭性真菌感染因素的164例血液病患者的临床症状㊁真菌检测指标(G 试验㊁GM 试验)
及肺部C T 影像学表现,评价G /GM 试验联合肺部C T 检查在诊断血液病患者I F D 中的价值㊂结果 G 试验㊁GM 试验㊁肺部C T 检查单项诊断I F D 的灵敏度分别为37.0%㊁63.0%㊁44.4%,特异度分别为87.9%㊁74.8%㊁
97.2%㊂G /GM 试验并联诊断I F D 的灵敏度为81.5%,特异度为69.2%㊂G 试验㊁GM 试验㊁肺部C T 检查三者并联诊断I F D 的灵敏度为81.5%,特异度为67.3%㊂G /GM 试验并联检测对I F D 诊断的灵敏度高于G 试验㊁GM 试验㊁肺部C T 单项检查,差异有统计学意义(P <0.05);三者并联检测的灵敏度高于单独G 试验㊁GM
试验㊁肺部C T 检查,差异有统计学意义(P <0.05);但三者并联检测与G /GM 试验并联检测的灵敏度比较,差异无统计学意义(P =0.062)㊂肺部C T 检查特异性影像改变诊断I F D 的特异度明显高于G /GM 试验并联及三者并联检测,差异有统计学意义(P <0.05)㊂结论 G /GM 试验并联㊁G /GM 试验和肺部C T 检查三者并联检测能提高诊断I F D 的灵敏度,对诊断I F D 具有临床指导意义㊂
[关键词] 血液病;侵袭性真菌感染;G 试验;GM 试验;
体层摄影术,螺旋计算机[中图法分类号] R 733;R 519[文献标识码] A [文章编号] 1671-8348(2020)14-2338-05
D i a g n o s i t c v a l u e o f G /G M c o m b i n e d w i t h C T e x a m i n a t i o n o f t h e l u n g
s f o r i n v a s i v e f u n g a l d i s e a s e i n p a t i e n t s w i t h h e m a t o l o g
i c a l d i s e a s e s Z E N G Y a n 1
,Z E N G D o n g f e n g 1,L U W e i p i n g 2,
L I U Y u 1,P E N G C u i c u i 1,WA N G J i n 1ә
(1.D e p a r t m e n t o f H e m a t o l o g y ;2.D e p a r t m e n t o f C l i n i c a l L a b o r a t o r y ,D a P i n g
H o s p i t a l ,A r m y M e d i c a l U n i v e r s i t y ,C h o n g q i n g 4
00042,C h i n a ) [A b s t r a c t ] O b j e c t i v e T o e x p l o r e t h e d i a g n o s t i c v a l u e o f s e r u m (1,3)-β
-D -g l u c o s e (G t e s t ),g a l a c t o -m a n n a n a n t i g e n (GM t e s t )c o m b i n d w i t h C T e x a m i n a t i o n o f t h e l u n g s i n i n v a s i v e f u n g
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h r i s k o f i n v a s i v e f u n g a l i n f e c t i o n f r o m J u n e 1,2017t o M a y 31,2018w e r e r e t r o s p e c t i v e l y a n a l y z e d ,a n d t h e d i a g
n o s t i c v a l u e o f G /GM t e s t c o m b i n e d w i t h C T e x a m i n a t i o n o f t h e l u n g
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I F D ,w h i c h 8332重庆医学2020年7月第49卷第14期
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h a s c l i n i c a l s i g n i f i c a n c e f o r t h e d i a g n o s i s o f I F D.
[K e y w o r d s] h e m a t o l o g i c d i s e a s e s;i n v a s i v e f u n g a l i n f e c t i o n s;G t e s t;GM t e s t;t o m o g r a p h y,s p i r a l c o m-p u t e d
侵袭性真菌病(i n v a s i v e f u n g a l d i s e a s e,I F D)是一种因真菌侵入组织或血液而导致发生炎性反应和组织损伤的感染性疾病㊂血液病患者由于大剂量化疗㊁干细胞移植及广谱抗生素㊁免疫抑制剂等的使用,机体自身免疫功能低下,是感染I F D的高危人群[1-22]㊂通过组织病理活检或真菌培养检查出真菌是诊断I F D的金标准㊂但是由于临床上获取组织学标本具有一定的创伤性,且真菌培养敏感性较低㊁时间较长,导致临床医师不能及时发现肺部真菌感染,延误抗真菌治疗㊂因此,临床医师迫切需要寻求早期诊断I F D 的方法㊂近年来,血清(1,3)-β-D-葡萄糖检测(G试验)㊁半乳甘露聚糖抗原检测(GM试验)㊁肺部C T影像学检查等检测方法因具有操作简便㊁灵敏度和特异度较高等优点,被广泛应用于临床上I F D的早期诊断㊂本研究旨在探讨G/GM试验联合肺部C T检查对血液病患者I F D的临床早期诊断价值,现报道如下㊂
1资料与方法
1.1一般资料
收集2017年6月1日至2018年5月31日于陆军军医大学大坪医院血液科住院期间存在高危I F D 感染因素的血液病患者164例,男92例,女72例,男ʒ女=1.28ʒ1.00,年龄13~83岁,中位年龄58岁;血液病类型:白血病61例(37.2%)㊁淋巴瘤55例(33.5%)㊁骨髓增生异常综合征(M D S)12例(7.3%)㊁再生障碍性贫血(A A)7例(4.3%)㊁多发性骨髓瘤(MM)18例(11.0%)㊁慢性淋巴细胞白血病(C L L)5例(3.0%)㊁其他(如溶血性贫血㊁血小板减少症等)6例(3.7%)㊂诊断标准:符合欧洲癌症研究治疗组及真菌研究组(E O R T C/M S G)诊断标准[2]和‘血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则(第5次修订版)“中诊断标准[3]㊂将所有患者分成3组:I F D组(包括确诊及临床诊断)㊁拟诊I F D组㊁非I F D组㊂
1.2方法
G试验:严格按照试剂盒说明书进行操作,诊断标准:G值大于151.5p g/m L判为阳性㊂GM试验:采用酶联免疫吸附试验检测血清半乳甘露聚糖抗原, GM试验临界值参照试剂说明书,根据待测血清指数
(I),I=样本吸光度(A)值/临界值对照A均值,Iȡ
0.5判为阳性㊂肺影像学检查:患者仰卧位,使用螺旋64排C T机进行常规螺旋扫描观察患者肺部病灶的影像学表现,肺C T影像学检查至少存在以下任意一项改变判定为I F D特异性肺C T阳性表现,即晕征㊁
空洞㊁空气新月征㊁支气管树芽征,而其他表现(如结节影㊁实变㊁磨玻璃影等)判为特异性肺C T表现阴性㊂G试验并联GM试验:G试验或GM试验结果中只要
任意有一个阳性则判为结果阳性㊂三者并联:G试验或GM试验或肺部C T检查结果中只要任意有一个阳性则判为结果阳性㊂三者串联:G试验㊁GM试验㊁肺部C T检查结果中三者均阳性则判为阳性㊂
1.3统计学处理
采用S P S S19.0统计学软件进行统计分析,患者的年龄为计量资料且呈非正态分布,以中位数表示;其余资料为计数资料,以例数或百分率表示,比较采用F i s h e r确切概率法或χ2检验;以P<0.05为差异有统计学意义㊂
2结果
2.1研究对象的基本资料
164例存在I F D高危因素的血液病患者分为3组:I F D组(包括确诊及临床诊断)27例,拟诊I F D组30例,非I F D组107例㊂血液病不同病种分成:MM 18例,其中I F D组2例;白血病/M D S73例,其中I F D组14例;淋巴瘤/C L L60例,其中I F D组10例;非恶性血液病13例,其中I F D组1例,见表1㊂
表1不同血液病种侵袭性真菌感染构成[n(%)]
病种I F D组拟诊I F D组非I F D组合计
M M2(7.4)2(6.7)14(13.1)18(11.0)白血病/M D S14(51.8)19(63.3)40(37.4)73(44.5)淋巴瘤/C L L10(37.0)8(26.7)42(39.2)60(36.6)非恶性血液病1(3.7)1(3.3)11(10.3)13(7.9)
合计27(100.0)30(100.0)107(100.0)164(100.0) 2.2 G试验㊁GM试验及肺C T检查结果
27例I F D患者中,G试验阳性患者10例,GM试验阳性患者17例,肺部C T检查阳性患者12例;107例非I F D组患者中,G试验阳性患者13例,GM试验阳性患者27例,肺部C T检查阳性患者3例㊂164例患者中,G试验阳性率19.5%(32/164),GM试验阳性率32.9%(54/164),见表2㊂
2.3 G试验㊁GM试验㊁肺部C T单项及联合检查对
I F D的诊断效能
以I F D组为真阳性(n=27),以非I F D组为真阴性(n=107),分析G试验㊁GM试验㊁肺部C T检查㊁G 试验并联GM试验及三者并联检查对I F D诊断的灵敏度㊁特异度㊁阳性预测值㊁阴性预测值㊁阳性似然比㊁阴性似然比㊁Y o u d e n指数等指标㊂G/GM试验并联检测对I F D诊断的灵敏度高于G试验(P<0.001)㊁
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重庆医学2020年7月第49卷第14期
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表2各组G试验㊁GM试验及肺C T3项单项及联合检测结果[n(%)]
方法检测结果I F D组(n=27)拟诊I F D组(n=30)非I F D组(n=107)合计(n=164)
G试验阳性10(37.0)9(30.0)13(12.1)32(19.5)
阴性17(63.0)21(70.0)94(87.8)132(80.5) GM试验阳性17(63.0)10(33.3)27(25.2)54(32.9)
阴性10(63.0)20(66.7)80(74.8)110(67.1)
肺C T检查阳性12(44.4)5(16.7)3(2.8)20(12.2)
阴性15(55.6)25(83.3)104(97.2)144(87.8)
G/GM试验并联阳性22(81.5)14(46.7)33(30.8)69(42.1)
阴性5(18.5)16(53.3)74(69.2)95(57.9)
三者并联阳性22(81.5)18(60.0)35(32.7)75(45.7)
阴性5(18.5)12(40.0)72(67.3)89(54.3)
三者串联阳性3(11.1)003(1.8)
阴性24(88.9)30(100.0)107(100.0)161(98.2)
表3 G试验㊁GM试验㊁肺部C T检查及联合检查对I F D的诊断效能
方法灵敏度(%)特异度(%)阳性预测值(%)阴性预测值(%)阳性似然比阴性似然比Y o u d e n指数(%) G试验37.087.943.584.73.10.724.9 GM试验63.074.838.688.92.50.537.7
肺C T检查44.497.280.087.415.90.541.6
G/GM试验并联81.5a b c69.2c40.093.72.60.350.6
三者并联81.5a b c67.3c38.693.52.50.348.8
三者串联100.081.711.1100.05.46081.7 a:P<0.05,与G试验比较;b:P<0.05,与GM试验比较;c:P<0.05,与肺C T检查比较㊂
GM试验(P=0.031)㊁肺部C T检查(P=0.015);三者并联检测对I F D诊断的灵敏度为81.5%,高于单独G试验(P<0.001)㊁GM试验(P=0.002)㊁肺部C T 检查(P<0.001);但三者并联检测与G/GM试验并联检测对I F D诊断的灵敏度比较,差异无统计学意义(P=0.062)㊂肺部C T检查对I F D诊断的特异度明显高于G/GM试验并联(P<0.001)及三者并联检测(P<0.001),见表3㊂
3讨论
血液病患者因大剂量化疗㊁骨髓移植及免疫抑制剂等的使用易并发I F D[5],可能与以下原因有关:(1)血液病患者由于血液成分的改变导致淋巴细胞和中性粒细胞的质和量发生变化;(2)长期放化疗及免疫抑制剂的使用导致机体长时间处于粒细胞减少或缺乏状态;(3)糖皮质激素的应用导致机体免疫力低下;
(4)使用抗生素种类繁多㊁剂量大㊁疗程长,抗生素更换频繁和多药联合使用致机体正常菌群失调[4]㊂血液病患者并发I F D感染的现象越来越严重,其中急性白血病㊁M D S及行造血干细胞移植后的血液病患者I F D发生率较高[6-8]㊂本研究发现I F D组27例患者中,白血病/M D S患者发生I F D感染14例,占感染组51.8%㊂
I F D感染患者病情重,甚至可威及患者生命,故早发现㊁早期诊断I F D及早期抗真菌治疗可明显改善患者预后[9-10]㊂传统真菌培养和组织病理活检因耗时长㊁检出阳性率低及操作不便,不能为早期诊断I F D 提供有效的临床证据㊂目前,血清真菌抗原检测因灵敏度和特异度均较高,且操作简便,已成为临床诊断I F D的重要微生物学检查方法,其中G试验㊁GM试验被推荐为早期诊断I F D的重要筛选指标[11-13]㊂真菌感染时,存在于真菌细胞壁的真菌特异性物质(1, 3)-β-D-葡聚糖从细胞壁释放入血,G试验通过试剂检测出血清(1,3)-β-D-葡聚糖从而判定真菌感染,可用于I F D感染的早期诊断[14-16]㊂半乳甘露聚糖肽是曲霉真菌细胞壁上的特异性多糖,在曲霉侵犯组织时释放入血,一般在感染的早期可升高,故GM试验对曲霉菌感染具有重要的诊断价值㊂本研究结果显示,G 试验诊断I F D的灵敏度㊁特异度㊁阳性预测值㊁阴性预测值分别为37.0%㊁87.9%㊁43.5%㊁84.7%,GM试验诊断I F D的灵敏度㊁特异度㊁阳性预测值㊁阴性预测值分别为63.0%㊁74.8%㊁38.6%㊁88.9%,提示G试验和GM试验对于诊断I F D具有较高的临床价值,但
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本组试验的G试验灵敏度低于国内相关研究报道[17-18],可能与G试验设置的临床界值不同有关㊂本研究设置G值大于151.5p g/m L判为阳性,而上述报道设置G值大于100p g/m L或大于150.55p g/ m L判为阳性㊂G试验特异度为87.9%,与相关研究报道结果相近[18-19]㊂
临床上G试验㊁GM试验受多种因素影响,可能存在假阳性,如患者静脉注射免疫球蛋白或血制品,使用哌拉西林/他唑巴坦等半合成青霉素,链球菌血症及使用多糖类化疗药物等情况[20]㊂本研究中部分患者治疗期间因输注血制品㊁免疫球蛋白及使用青霉素抗菌等可致G试验㊁GM试验出现假阳性㊂本研究G试验㊁GM试验阳性率分别为37.0%和63.0%,较相关研究报道低[15]㊂G试验阳性率较低的可能原因:本研究样本量较小,且为回顾性分析,可能影响结果的客观性;另外,本组G试验值均以血液为标本进行检测,可引起结果的假阴性㊂因为肺部感染早期,真菌代谢产物入血的量较少,而G试验检测的是真菌代谢产物,故G试验检出阳性率较低[21]㊂因此,临床上需G/GM试验联合检测尽量弥补单一检测的不足,提高诊断I F D的灵敏度㊂本研究中发现,G/GM试验并联检测可明显提高诊断I F D的灵敏度(81.5%),降低其阴性似然比,提高其Y o u d e n指数,故二者联合检测对诊断I F D较单独检测好,与国外相关研究结果一致[22-23]㊂同时,联合检测可降低特异度,提高阴性预测值,降低阴性似然比,可尽量避免漏诊㊂
影像学检查,尤其是肺部高分辨C T检查对以气道播散为主累及肺部的I F D的诊断具有重要临床价值[10]㊂根据I F D肺部感染临床标准提出典型的肺部C T特异性影像学表现为致密㊁边界清楚的病变出现晕征,结节或实变病灶中出现新月征和空洞形成及支气管出现树芽征[2],故本研究将其肺部C T特异性表现视为肺C T检查结果阳性㊂肺部C T㊁G试验㊁GM 试验3种检测方法并联检测可以提高任一项单独检测诊断I F D的灵敏度,但与G/GM试验并联检测诊断I F D的灵敏度一致,可能与本研究出现肺部C T特异性改变的患者较少,以及I F D肺部C T影像学表现复杂多变有关㊂此外,空洞㊁空气新月征是在病灶实变㊁结节或肿块基础上形成,为I F D中晚期征象,对于I F D早期诊断价值不大[24]㊂肺部C T检查特异性影像改变的特异度明显高于G/GM试验并联及三者并联检测,说明肺部C T特征性影像改变是诊断I F D的重要指标,但临床上大部分I F D患者肺部C T影像表现多种多样,缺乏特异性,难以与肿瘤㊁结核㊁炎症鉴别,故需动态监测肺部影像学变化,早期发现侵袭性真菌感染㊂有研究报道,肺部C T影像学检查结果中非特异性影像(如肺内结节㊁实变影㊁磨玻璃影等)在早期I F D感染患者中出现概率较高,为I F D早期重要的肺C T征象[25]㊂因此,临床上需重视这些非特异性影像改变㊂
综上所述,G试验㊁GM试验及肺部C T影像学检查用于诊断血液病患者侵袭性真菌病具有重要临床价值,G试验㊁GM试验诊断I F D其特异性较低,结果为阳性时诊断I F D需联合临床㊁影像学或其他微生物学等指标㊂虽然G试验并联GM试验及并联肺部C T检查可提高I F D诊断的灵敏度,但仍然存在一部分患者漏检,故仍需进一步努力发现其他灵敏度㊁特异度更高的实验及影像相关指标早期诊断血液病患者I F D,以期提高诊断I F D的准确性,指导临床医师及时㊁有效地进行抗真菌治疗,提高血液病患者生存质量,改善预后㊂
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重庆医学2020年7月第49卷第14期
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(收稿日期:2020-02-14修回日期:2020-05-02)
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