儿童的腹膜透析2363

• 贫血
约75％以上的儿童腹透者在腹透开始12个月后都要依 赖血。
1、ESRD儿童贫血的 危害：
反复的输血会使得患者体内形成高滴度的抗HLA抗体， 导致等待尸肾移植的时间延长和总的移植物存活率的 下降，这两种后果都与在肾移植前有6次或更屡次的 输血有关。 严重的贫血是尿毒症儿童生长缓慢的原因之一，尽管 在儿童腹透患者中使用r-HuEPO对生长的长期益处尚 没有得到证实。 纠正贫血还能改善儿童脑干对听刺激的反响。
(5) 应考虑对推荐使用的乙型肝炎疫苗的剂量加倍，每 年都应监测乙型肝炎抗体的水平。
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• 生长发育障碍与重组人生长激素(r-HuGH)治疗
1、几乎所有的透析儿童都存在生长缓慢的现象，成人后 他们 的身上下于生长量表的30％。
2、许多与肾功能损害有关的因素参与了生长的异常，其中生长激素 (GH)、胰岛素样生长因子(1GF)的异常无疑是最主要的因素。
腹透儿童营养治疗指南
营养要素 婴儿 青春期前 青春期 青春期后
能量
110-150 70-100 男性：60 男性：60
(kcal／kg,d)
女性：48 女性．48
蛋白质
2.5-3.0 2.5
2.0
1.5
(g／kg·d)
脂肪
饮食摄入能量的5096
维生素
吡哆醇(B6)
5-10 mg／d
抗坏血酸
75-100mg／d
5、术后应使用肝素化的透析液(10ml/kg)冲洗 直至出液澄清
6、最好在植管10-15天后再开始透析。
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儿童患者腹透液的选择
• 儿童用腹透液(PDS)的组成和成人一样。
• 最符合生理状态的PDS应含有1.25mmol/L
钙、0.25或0.5mmol/L镁，35mmol/ L的
3mg/kg元素铁。如口服效果差，应行静脉补充铁。
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• 免疫状态和疫苗接种
慢性腹透的儿童患者易感染，研究发现 患者有低免疫球蛋白血症、IgG缺陷以及对 疫苗的异常反响。目前认为透析儿童还应 接受所有儿童时期应注射的疫苗。
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关于慢性腹透患者疫苗接种的指南：
• 由于缺乏儿童患者透析剂量和临床后果间 关系的研究，因此目前儿童透析充分性的 标准仅能参照成人的标准(DOQl)，建议应 与后者的标准相同或更高。
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儿童患者腹透的一些特殊问题
• 营养
营养治疗的目标是： 最大程度地增加营养、纠正尿毒症 的代谢紊乱，使之正常生长。
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• 植入的方法：
1、植管部位应考虑患者的喜好、以往手术的疤 痕、腹部皮肤厚度和腰带的位置。
2、腹中线切口易发生导管漏夜，而旁正中切 口通过腹直肌，较少发生漏液。
3、克夫置于筋膜下较置于腹直肌腱鞘内更易感 染。
4、预防性抗生素的应用能减少出口感染和腹 膜炎，建议植管时使用头孢唑啉。
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1977、1987、1996年美国ESRD的发病率 〔USRDS 〕
年龄段(岁) 0-4
5-9
10-14 15-19 20-44 45-64
64-74
PMP／年
新病人〔1977〕 1987 1996
2
6 1012 13
21
23 30
-
76 125
-
272 473
-
520 1042
(1) 患者应接种按照全美儿童医学会推荐的接种方案 中的所有疫苗；
(2) 年龄较大的患者假设未曾患过水痘且以往未接种 过疫苗，可以接受水痘疫苗接种，移植应在这种 活的病毒接种8周以后进行；
(3) 应接受流感和肺炎球菌的补充接种，流感应每年接种一 次，并需要加强接种肺炎球菌疫苗；
(4) 在移植前应对患者体内麻疹、流行性腮腺炎、风疹和水 痘疫苗的抗体滴度进行测定，如果患者未处于抗体保护 下要重新接种；
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NKF-DOQI推荐的贫血治疗的目标：
Hct为33-3696(HB为11—12g／d)。 r-HuEPO的给药途径可以是静脉内、腹腔内或皮下注
射，如采用腹腔内给药，应放在约50ml的透析液中以 保证效果。
皮下给药的起始剂量为每周80-120U/kg，分1-3次给予。
婴儿和幼儿需要每周300U/kg，分3次给 治疗的同时应补充铁，通常口服的起始剂量为每天2-
• 单位体重对能量的需求是成人的3-4倍，正常体温时 单位体重不感蒸发是成人的5倍，故发生肾衰时代谢 产物在体内迅速蓄积，水盐和酸碱代谢紊乱明显重于 成人。
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儿童患者腹透的指征
• 儿童ESRD的慢性腹透指征有： 1．很小的患者 2．缺乏血管通路 3．有使用抗凝剂的反指征 4．心血管不稳定 5．没有儿童血透中心
包括继发性甲旁亢的高转运性损害、低高转运 性损害和低动力型骨病。
•
临床表现为骨痛、骨的畸形、肌无力和骨
骼外组织钙化，大多数病症不明显。
•
虽然肾性骨营养不良被认为是儿童生长缓慢
的主要原因，但是对肾性骨营养不良的治疗并未
有规那么地使生长速度正常化。
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骨营养不良主要的治疗：
1、有饮食调整：限制饮食中磷的摄入为400-800mg/d，在前3个月 保持血清磷水平在4.8-7.4mg/d1，1-2年时保持在4.5-5.8mg/d1， 更大的儿童那么在4.0-5.5mg/dl.
1985年Twardowski发现成人中双克夫导管 发生出口感染的时机低于单克夫导管。但双 克夫导管采用于直隧道，经常发生外克夫外 突，这使得早期的儿童患者倾向于选择单克 夫导管。
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• 出口的方向：
成人的数据说明出口向下感染率较低， 但尚无儿童患者的资料。NAPRTCS的资料 发现出口向下一次感染的腹膜炎发生率为 18.8病人月，而出口向上的为10.6病人月。 出口的方向应避开尿布和胃造瘘术的出口。 鹅颈胸骨柄导管可能对那些仍在使用尿布， 有胃造瘘术、膀胱造瘘术或尿道造瘘术， 肥胖、仅能爬行或易于复发出口感染的患 者有用。
儿童患者腹透的管路问题
• 导管的设计： 直管的设计己在很大程度上被螺旋形导管 代替，后一种设计消除了由于进液时导管 末端对腹膜的压力导致的疼痛，漂管的发 生也较少。 1995年北美儿童腹透患者研究 联合会(PPDSC)的调查提示88％的中心使用 了螺旋形导管。
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• 克夫的数量：
2、使用磷酸盐结合剂：碳酸钙剂量为2.5-7.5 g／d；1、25-二羟维 生素D或calcitriol通常剂量为0.25-0.75pg／d。由于碳酸钙和 calcitriol均可致高钙血症，建议使用低钙透析液。
3、口服大剂量calcitriol会导致APD儿童产生低动力型骨病和生长缓慢。 每天使用Calcitriol治疗的目标是保iPTH水平为正常上限的3-4倍。在 低动力型骨病儿童患者中典型的表现是血清PTH水平<150pg／ml。
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• 绝对反指征：
1、脐突出 2、腹裂 3、膀胱外翻 4、膈疝 5、腹腔容积消失和腹膜失去功能
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• 相对反指征：
1、近期腹部手术 2、近期活体肾移植 3、没有适宜的护理人员 4、曾行直肠造瘘术、胃造瘘术、尿道造
瘘术和／或肾盂造瘘术并不排斥慢性 腹透。
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0-19 745 590 2616 911 748 3495
20-85+ 125940 22421 52791 177267 27316 75315
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儿童肾脏结构及功能特点
• 儿童肾脏发育不成熟〔新生儿肾脏面积仅为成人的17%〕， 血管阻力大，导致肾血流量和肾小球滤过率〔GFR〕低。 肾小管功能不成熟，代偿能力明显低于成年人，故容易 发生肾功衰竭。
• • 1948年Bloxsom和Powell首次报道了采用腹透治疗儿
童的急性肾衰以来，由于技术上的原因很少用于儿童 ESRD的治疗
• • Tenckhoff导管的创造，特别是透析液自动供给系统
的出现使腹膜透析成为儿童患者除血透外的一种选择。
• • 1976年gonerief和Popovich将CAPD引入儿童
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儿童腹透的并发症
• 腹膜炎 • 出口和隧道感染 • 疝气、漏液和液胸 • 硬化性包裹性腹膜炎 • 胃肠道异常：憩室炎 • 肿瘤形成 • 其他：阑尾炎和胰腺炎
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内容总结
儿 童 腹 膜 透 析。 1948年Bloxsom和Powell首次报道了采用腹透治疗儿童的急性 肾衰以来，由于技术上的原因很少用于儿童ESRD的治疗。 皮下给药的起始剂量为每 周80-120U/kg，分1-3次给予。在接受r-HuGH治疗的儿童中十分重要的是要监测肾性骨 营养不良的情况。虽然肾性骨营养不良被认为是儿童生长缓慢的主要原因，但是对肾 性骨营养不良的治疗并未有规那么地使生长速度正常化
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1992年和1996年美国ESRD患者的治疗情况
年龄〔岁〕 1992
1996
HD PD TX HD PD TX
0-4 19 76 150 63 150 207
5—9 47 62 474 63 97 551
10-14 131 157 775 152 175 1055
15-19 548 295 1217 633 326 1682
对于超滤衰竭或溶质去除缺乏而又无法转到血透或CAPD的患者，可采用TPD；
腹膜为“低转运〞的患者最适合CAPD。
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儿童患者腹透处方：
• 从成人CAPD的经验演变而来。通常交换容 量为900-1100ml/m2 或 (35-45ml/kg)，每 日交换4-5次，可使生化指标维持在允许的 范围内。
3、患肾脏疾病的年龄、蛋白质和能量营养不良飞酸碱失衡飞水电 解质紊乱和肾性骨病。
4、尽管在有些患者存在生长缓慢的现象；其体内生长激素的水平却是 升高的。这可能是由于肾脏降解的异常导致生长激素半衰期的显 著延长。
5、最新研究发现靶器官上生长激素受体的密度下降、对生长激素反响 差。患者体内6种胰岛素生长因子结合蛋白(1GFBPs)的数量多余， 导致IGF生物活性下降，在ESRD相关的生长异常中起非常重要的 病理作用。
叶酸
1．0 mg／d
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营养治疗中应追踪患者的生长情况：
1、人体测量指标(如上臂中部周径、皮肤皱 褶厚度)
2、血清蛋白飞白蛋白、血清转铁蛋白和记 录3天的饮食。
3、在成人腹透患者中推荐使用SGA评分来 估计患者的营养情况，目前尚没有类似 的标准化方法可用于儿童。
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乳酸。
• Icodextrin作为临床常规应用的渗透剂，还 需积累儿童使用的经验。
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儿童患者腹透方案的选择及处方的制定
多数儿童患者选择的腹透方案是APD，包括
NIPD、CCPD和TPD。 青少年多倾向较自由的CAPD，因为夜间进行
APD平均约需10小时，可能限制他们的社会活
动并致上学迟到。 对少尿或无尿且腹膜为“高转运〞的患者，CAPD会致超滤缺乏，应选择APD，特别是白天干腹的NIPD可防止重吸收； 尿量较多的患者可采用白天留腹的CCPD，能增加溶质的去除；
ESRD的治疗，并能应用于很小的婴儿，大大扩展 了肾替代治疗的范围。
• • 1998年底，慢性腹透已成为美国、加拿大、澳大
利亚、新西兰等许多国家儿童ESRD最常选择的治疗 手段。
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儿童ESRD的流行病学特点
发病率随地域的不同差异很大，每年每一 百万儿童中从2.1-10不等 导致肾衰各类疾病发病率反映了地区经济和 社会状况的不同，而非发病率的实际地理 分布不同。 约半数患者原发病为先天性或遗传性肾脏疾 病，另一半是获得性肾脏损害。 ESRD发病率还随年龄的增加而增加
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作用：应用重组人生长激素(r-HuGH)能通过升高 IGF-1的水平以克服IGFBPs的生长抑制作 用、恢复IGF的生物活性来加快生长。在 ESRD前的慢性肾功能不全的儿童患者和一 小局部慢性腹透儿童中的研究显示r-HuGH是 平安而有效的。
剂量：慢性腹透儿童使用0．05mg/kg·d(美国)或
11U/kg.d (欧洲)的r-HuGH。第一年的生长 速度增加但幅度小于终末前期肾功能不全的患 者应继续应用直至移植、到达父母双亲平均身 高的50％或到达成人身高。
在接受r-HuGH治疗的儿童中十分重要的是要监测肾性骨营养 不良的情况。
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• 肾性骨营养不良
•
肾性骨营养不良指的是骨骼一系列的异常