汪承柏医案（八）

汪承柏医案（八）
九、温补脾肾、养阴活血法治愈长期服用激素的慢性乙型肝炎伴肝硬化一例
马某，男，45岁。

初诊∶1975年11月15日。

主诉及病史∶罹慢性肝炎已14年，长期服用激素，近6年不能戒断。

患者1961年因肝功能异常，以无黄疸肝炎住院。

1964年肝活检诊断为慢性迁延型肝炎。

1966年及1967年又两次住院。

1970年4月第四次住院，经用多种中西药物治疗，血清总胆红素（BiL）渐上升，至6月23日高达324μmol/L，遂开始用中等剂量肾上腺皮质激素（简称激素）治疗；随着黄疸消退，将激素逐渐减量，至7月30日停完，1971年6月出院。

出院后丙氨酸转换酶（ALT一直不正常。

1971年8月ALT2070U/L（正常<100U/L），第五次住院治疗六个月，ALT复常出院。

1972年5月ALT又开始波动，自服小剂量激素（3～5mg/d）。

1973年5月ALT4140U/L，BiL46μmol/L，第六次住院，将激素加至10mg/d，同年7月30日出院。

其后用小剂量激素维持，每当减至2.5mg/d以下，则出现乏力等症状及ALT升高。

1975年11月中旬，口服激素5mg/d，要求以中药替代激素。

查体∶心、肺、腹均无异常发现。

HBsAg阳性，其他生化指标正常。

西医诊断∶慢性乙型活动性肝炎。

中医症见∶口苦口黏，渴喜热饮，形寒肢冷，腰膝酸痛，夜寐不实，食后脘胀，便溏，大便日行两三次，小便清长，夜尿每晚三五次。

舌有瘀点，苔黄厚腻，舌下脉增粗延长，脉沉细。

辨证∶脾肾阳虚，阴虚血瘀。

治法∶温补脾肾，养阴活血。

处方∶葛根30g，川芎15g炮附子12g牛膝15g当归15g肉苁蓉15g熟地黄15g女贞15g肉桂粉3g（冲服）枣仁15g黄芩15g生石膏30g（先煎）
嘱服上方药后，自第二个月开始将激素减量，每个月减一次量，第一次为单日5mg/d，双日2.5mg/d;第二次日服2.5mg;第三次隔日服2.5mg;第四次每周服2.5mg;第五次（即药后第六个月）减完。

中药服一年。

自服中药后，前述症状逐渐减轻乃至消失，未出现ALT波动。

1976年7月因地震停服中药，自我感觉良好，ALT正常，同年10月开始上班。

二诊∶1979年4月中旬。

停用激素后，患者用多种方法自我调整，如间断输人血白蛋白，食用大蒜预防感染等，始终保持良好健康状况，ALT及其他生化指标正常。

1979年4月因过劳，ALT1700U/L，HBsAg（—），抗-HBs（＋）。

症见胃脘胀满，纳少恶心，口黏口苦，便调尿少，失眠多梦。

舌苔黄腻，脉弦滑。

乃肝肾阴虚，脾虚血瘀。

治以滋补肝肾，健脾活血。

处方∶茯苓30g薏苡仁30g生山楂30g陈皮15g茅根15g珍珠母15g白芍15g枸杞15g生石膏30g（先煎）
未用激素，服上方药两个月ALT正常。

患者病久，曾先后发生低钾血症、肾小管性酸中毒。

均经对症治疗纠正。

至今合仍服用钙、钾、碳酸氢钠等药物，但ALT始终正常。

【按语】本例为慢性乙型活动性肝炎，曾检出过抗-HBs阳性，当时不能查特异性免疫复合物，但根据其病情反复波动，对激素反应敏感，考虑为免疫复合物导致的肝损害。

患者干1970年6月开始用激素，其后用小剂量维持，稍一减量则出现症状及ALT升高，可见其对激素有依赖性。

动物实验证明，激素可导致脾肾阳虚。

本例也证属脾肾阳虚，故用炮附子、肉桂粉、肉苁蓉温阳。

由于久病血瘀，以川芎等活血，以熟地黄、女贞等滋阴。

本例自发病至停用激素，病程十余年，服激素五年余。

服中药期间缓慢递减乃至停用激素。

如此长期应用激素虽属罕见，但应用中药使激素停完，而且病情稳定，最终完全恢复健康，不失为成功案例。

十、疏肝活血、温经散寒法治愈慢性乙型活乙型肝炎伴早期肝硬化一例
张某，女，29岁。

初诊∶1988年7月21日。

主诉及病史∶发现HBsAg阳性已三年，肝功能间断异常两年。

患者于1985年5月婚前检查，发现HBsAg、HBeAg、抗-HBc 三项阳性。

1986年7月查血;AIT220U/L（正常<130U/L），一年后ALT为360U/L，用联苯双酯，ALT曾一度正常，但联苯双酯减量后ALT又上升。

1988年7月6日住院。

查体∶除皮肤有蜘蛛痣外，头面、心肺均未发现异常，肝在肋缘下及剑突下均未触及。

查血ALT118U/L（正常<30U/L），麝香草酚浊度试验（TTT）>20U，胆红素（BiL）39.33μmol/L（正常<17.1μmol/L），白蛋白/球蛋白（A/G）为37/39;周围血白血球3.0×/L;分类;中性多形核0.60;血小板89×/L，凝血酶原时间（PT）/活动度（PA）为14.5秒/74.8%，抗-HAVIgM（—）、HBsAg/IgM（—），抗-HBclgM5.4，HBsAgN/S12.2，HBeAg（—），抗-HBeN/S3.7，抗-HBc抑制率93%，抗-HBs（—），蛋白电泳白蛋白59%，Y-球蛋白24.3%。

肝活检;可见完整肝小叶结构，肝细胞排列较拥挤，部分肝窦闭塞，肝细胞大部分肿胀，气球样变性，可见点状、碎屑样及桥形坏死，纤维组织增生，形成纤维隔，并有假小叶形成，部分肝细胞呈手玻璃样改变。

汇管区中度扩大，有中等量炎性细胞浸润。

病理诊断为∶慢性活动性肝炎伴早期肝硬化。

西医诊断∶慢性乙型活动性肝炎，早期肝硬化。

中医症见∶纳可，乏力，肩背酸痛，双下肢酸软，少腹怕冷，胸闷，性急易怒，眼干涩，经期缩短，经血色黑有血块、无痛经。

舌红有瘀点，脉弦。

辨证∶肝郁血瘀，寒凝肝脉。

治法∶疏肝活血，温经散寒。

处方∶瓜蒌30g香附30g羌活15g杏仁15g炮姜15g牛膝20g 山楂30g葛根30g乌梅30g
二诊∶1988年8月12日。

服上方药18剂，自觉症状消失，ALT37U/L，TTT20U，A/G为2.8/3.9，黄疸指数6U以下。

因A/G倒置，加用三七粉、水牛角粉各1.5g;2次/d。

三诊∶1988年10月13日。

服上方药84剂，自述无不适，ALT 已正常两个月，TTT16U，A/G为34/39。

因TTT及A/G异常调整处方如下∶
豨莶20g茜草20g秦艽20g山楂30g葛根30g陈皮15g
四诊∶1988年12月16日。

无自觉症状，ALT<30U/L，TTT11U，A/G为4.1/2.8。

处方∶泽泻60g杏仁15g羌活15g豨莶20g茜草20g秦艽20g 萆薢20g山楂30g葛根30g
1988年12月1日行第二次肝活检;肝小叶结构完整，肝细胞排列拥挤，部分肝细胞肿胀，可见空泡变性，部分小叶界板破坏，可见点状碎屑样及半桥形坏死，有轻度炎性细胞浸润及纤维组织增生。

病理诊断;慢性活动性肝炎轻型伴肝纤维组织增生。

五诊∶1988年12月30日。

无自觉症状，ALT正常，A/G为41/28，TTT11U，蛋白电泳白蛋白60%，Y-球蛋白20.2%，HBsAgN/S3.8，抗-HBeS/N4.0，抗-HBc抑制率99%。

出院调理。

出院后因劳累，ALT曾轻度升高，再服原方药一个月降至正常。

至1992年未再反复。

【按语】本例根据乙肝病毒标记物、ALT、TTT、A/G及肝活检结果可确诊为慢性乙型活动性肝炎，早期肝硬化。

中医辨证，据患者性急易怒，胸闷，月经血色黑有血块，有蜘蛛痣，舌质有瘀点等肝郁血瘀症状，双眼干涩，两膝酸软等肝阴虚证，以及少腹怕冷之寒凝肝脉之象（足厥阴肝经起于大指从毛之际……过阴器，抵少腹），故可辨证为肝郁血瘀、寒凝肝脉。

方中香附、瓜蒌疏肝;因有肝阴不足，故未用柴胡，而用炮，姜温经散寒∶牛膝养阴;葛根、山楂活血;因其有肩背痛，用杏仁宣肺（背为胸腑，脏病治腑）;羌活辛温，散寒止痛，横行肩背;且因患者以ALT升高为主，故以瓜蒌、生山楂、葛根、乌梅、牛膝降酶;其后加用水牛角、三七粉调整蛋白。

ALT正常后，针对球蛋白高，TTT强阳性，改用豨莶、茜草、秦艽降低球蛋白及TTT。

出院后因劳累和终止治疗病情有反复，再服原方药又复常，并未再出现病情波动。

本例系根据辨证及生化指标用药。

按通常习惯对肝硬化应用大量活血
化瘀及攻破之剂，本例所用之药均较柔和，共治疗五月余、不仅生化指标全部复常，肝组织亦有明显改善。