消化性溃疡教案

〔1〕部位：胃角或胃小弯近幽门处，尤以胃窦部最常见
〔2〕形状：圆形或椭圆形
〔3〕数目：多为单个
〔4〕大小：多数活动性溃疡直径＜10mm
〔5〕皱襞：呈放射状
〔6〕边缘：整齐，状似刀切
〔7〕底部：肉芽组织构成，覆以灰黄色渗出物，周围粘膜炎性水肿。
十二指肠溃疡特点：多见于十二指肠球部，形态与胃溃疡相似，直径多在1㎝以内。
查体：生命体征平稳，神清合作,皮肤及粘膜略苍白，巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺〔-〕，腹软，无压痛、反跃痛及肌紧张，肝脾未及，移动性浊音〔-〕，双下肢无浮肿，肠鸣音正常。
辅助检查：门诊胃镜：胃溃疡。
诊断：胃溃疡伴出血，HP〔+〕。
治疗方案：抗HP治疗。
出院医嘱：1.注意饮食；2.继续规律服药HP。
五、实验室检查：胃镜与粘膜活检〔首选〕、幽门螺杆菌检测、大便隐血试验、X线钡餐检查。
根据依托病例患者主诉“连续腹痛1月，黑便3天〞与医生查体：皮肤及粘膜略苍白，腹软，无压痛及反跳痛，胃镜、HP、大便潜血等临床表现及辅助检查即可诊断为“十二指肠球部溃疡伴出血〞。
六、鉴别诊断：〔一〕慢性上腹痛的相关疾病：如慢性胃炎、慢性胆囊炎、功能性消化不良等；〔二〕胃癌〔三〕Zollinger-Ellison综合征
教案续页
第五章 消化系统疾病
一、消化性溃疡病概述
（一）消化性溃疡:指胃肠道粘膜被自身消化而形成的溃疡，可发生于食管、胃、十二指肠、胃-空
肠吻合口附近以及含有胃粘膜的Meckel憩室。胃、十二指肠球部溃疡为最多见。
（二）流行病学：消化性溃疡是全球性常见病。估计约有10%人在其一生患过此病。本病可发生于
抑酸药物疗程4-6周，局部患者需8周，铲除HP所需1-2周疗程，可重叠在4-8周的抑酸药物内，也可在抑酸疗程完毕后进展。
（三）患者教育：适当休息、饮食规律、戒烟、戒酒等；
（四）维持治疗
（五）外科手术
〔小结〕
消化性溃疡是内科常见病，易是消化道出血最多见的疾病，根据病史、临床表现、辅助检查确诊一般不难。目前，社区及基层医疗单位对常见病的宣传，大多数病人能够早期就医、早期诊断、早期治疗，大大降低了消化性溃疡的并发症，治疗效果满意。慢性过程、周期性发作、上腹痛呈节律性及内镜检查是确诊消化性溃疡的关键点。对特殊类型的消化性溃疡诊治要特别注意其特殊点，做到早期及时诊治，定期复诊，降低并发症。
2〕、镜下〔四层〕
〔1〕炎性渗出层 〔2〕坏死组织层 〔3〕肉芽组织层 〔4〕瘢痕层
三、临床表现
〔一〕、病症:慢性过程、周期性发作、上腹部疼痛呈节律性〔胃溃疡表现为“饱痛〞，十二指肠溃疡表现为饥饿或午夜痛〕、疼痛可被抑酸剂或抗酸剂缓解。
〔二〕、体征：发作时剑突下可有局限性压痛，缓解后无明显体征；
〔三〕、特殊类型溃疡
4、胃排空延缓与胆汁反流：胃排空延缓使胃窦部张力增高，食糜停留过久刺激G细胞分泌促胃液素，进而兴奋壁细胞分泌胃酸，胆汁反流可直接损伤胃粘膜。
5、其他因素：长期精神紧张、焦虑或情绪容易波动的人易患消化性溃疡。吸烟者发病率比不吸烟者高可能与吸烟增加胃酸与胃蛋白酶分泌，降低幽门括约肌张力有关。高盐饮食因高浓度盐损伤胃粘膜而增加GU发生的危险性。
〔二〕发病机制：
胃酸、胃蛋白酶侵袭作用于粘膜防御能力间失去平衡，胃酸对粘膜产生自我消化。“漏屋顶〞假说：假说认为通常胃粘膜屏障〔“屋顶〞〕会保护其下方粘膜组织免受胃酸〔“雨〞〕的损伤，当粘膜受到Hp感染时〔形成“漏屋顶〞〕，就会使H＋反弥散〔造成“泥浆水〞
七、治疗：去除诱因、控制病症、促进溃疡愈合、预防复发与防止并发症。
〔一〕药物治疗
1.抑制胃酸分泌：1〕H2受体拮抗剂；2〕PPI：使H+-K+-ATP酶失去活性，可使胃内到达无酸水平，同时PPI可增强HP抗生素的杀菌作用。
2.铲除HP：降低溃疡复发率。
3.保护胃黏膜：1〕铋剂；2〕弱碱性抗酸剂
〔二〕治疗消化性溃疡方案及疗程
8、并发病的诊断及治疗〔15分钟〕
9、预后：复发率，病死率，死亡原因、预防〔5分钟〕
小结〔10分钟〕
依托病例
患者男性21岁，以“上腹痛伴黑便〞入院。入院前5天因饮食不规律后出现上腹部疼痛不适，呈剑突下持续性钝痛，餐后明显，伴呃逆、腹胀，无反酸、烧心，无恶心、呕吐，无呕血，无夜间痛及放射痛，无腹泻，每日解成形黑便1次，量约20ml,自服“鸡内金片〔剂量不详〕〞，效果欠佳，逐来我院门诊。门诊大便OB〔+〕，血Hb139g/L，以“消化道出血〞入院。无手术史，个人史及家族史无特殊。
教学手段：多媒体教学为主。
教学内容与组织安排
1、消化性溃疡的概述：定义，发病率，流行病学〔5分钟〕
2、消化性溃疡的病因及发病原理〔10分钟〕
3、病理：好发部位与溃疡的病理特点〔5分钟〕
4、临床表现：介绍本病的临床特点〔15分钟〕
①病症：疼痛部位、性质、规律性；其它胃肠道疾病病症；阐述清楚本病临床表现的典型规律性
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教案首页
授课章节：消化系统疾病
师资培训方向：内科
使用教材：?内科学?〔8版〕，葛均波主编，高校“十二五〞规划教材，人卫社出版，2021年
编写时间：2021-7
学时：2
教 学 要 求
掌握内容
1.消化性溃疡的临床表现并发症、诊断方法及药物治疗
熟悉内容
2.消化性溃疡的病因、发病机制及病理
②体征
③特征性溃疡，球后溃疡、幽门管溃疡
5、辅助检查：胃液分析、便隐血试验，X线及胃镜检查〔5分钟〕
6、诊断及鉴别诊断：诊断要点及主要鉴别疾病〔15分钟〕
7、消化性溃疡的治疗〔15分钟〕
①一般治疗
②药物治疗：适用于胃溃疡与十二指肠溃疡的药物：制酸剂主要用于胃溃疡的药物;主要用于十二指肠溃疡的药物;其它方法
5〕老年人消化性溃疡：表现不典型，疼痛无规律，食欲不振、消瘦、贫血较突出，需与胃癌鉴别。
6〕儿童期溃疡：发生于学龄儿童，疼痛多在脐周，常有恶心、呕吐病症。
7) 无病症性溃疡：常以出血、穿孔并发症为首发，多见于长期服用NSAIDs及老年人。
8〕难治性溃疡：正规抗溃疡治疗仍未愈合者。
四、并发症
〔1〕出血:50% 〔2〕穿孔 〔3〕幽门梗阻〔4〕癌变：少于1%的胃溃疡。
了解内容
教学重点
1、消化性溃疡的临床表现；
2、消化性溃疡的并发症；
3、消化性溃疡的药物治疗；
教学难点
1、消化性溃疡的病因、发病机制；
2、胃溃疡、十二指肠溃疡鉴别；
教学方法与手段
教学方法：采取精讲法、互动式讲解、比照讲解、问题式教学、多媒体辅助教学、病例教学等多种教学方法。积极调动学员的学习兴趣，补充新进展，及时总结归纳，密切前后联系，开展课堂教学互动。强调重点内容，完毕前进展小结。
1〕复合溃疡：胃十二指肠均有活动性溃疡，男性多见。
2〕幽门管溃疡：主要表现为餐后立即出现剧烈而无规律性的中上腹疼痛，对抗酸药反响差。易出现并发症。
3〕球后溃疡：多位于十二指肠乳头的近端。夜间痛与背部放射痛多见，易出血。药物治疗效果差。
4〕巨大溃疡：直径＞2cm的溃疡，十二指肠球部溃疡常在后壁，易穿透，疼痛而剧烈。
任何年龄段，十二指肠球部溃疡〔duodernal ulcer〕多见于青壮年，而胃溃疡(gastric ulcer)多见于中老年，前者发病顶峰一般比后者早10年。临床上十二指肠球部溃疡多于胃溃疡，十二指肠溃疡与胃溃疡发生率的比值大约为3:1，不管是胃溃疡还是十二指肠溃疡均好发于男性。
二、病因及发病机制
〔一〕、病因
1、幽门螺杆菌感染：是消化性溃疡的主要原因。
2、药物因素：某些非甾体类抗炎药〔NSAID〕、抗癌药等对胃十二指肠粘膜具有损伤作用，其中以NSAID最为明显。NSAID除直接作用于胃十二指肠粘膜导致其损伤外，主要通过抑制前列腺素合成，削弱后者对胃十二指肠粘膜的保护作用。
3、遗传易感性：局部患者有该病的家族史，提示可能的遗传易感性。