冠心病的病历书写要点演示文稿

冠心病的病历书写要点演示文 稿
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冠心病的临床分型
无症状性心肌缺血型 心绞痛型 心肌梗死型 缺血性心肌病型 猝死型
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急性冠状动脉综合征 不稳定型心绞痛 ST段抬高型心梗
非ST段抬高型心梗 慢性稳定型冠心病
无症状性心肌缺血 稳定性心绞痛 缺血性心肌病
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诊疗计划：
冠心病的ABCD治疗方案： A 阿司匹林、ACEI或ARB B β受体阻滞剂 C 他汀类 上述药物不运用，须写明不运用原因 PCI指征：急性心肌梗死，NST-ACS中、高危患者， 须告知有PCI指征
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出院小结
出院后用药及建议： 服用阿司匹林等抗血小板药物，注意有无黑便、皮肤有 无瘀斑、胃部反酸等不适
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辅助检查：
无创检查：
n 心电图 n 胸部x线检查
n 超声心动图 n 负荷试验：活动平板、 核素心肌显像等
n 其他：冠脉CTA、运动超声心动图、运动核素显像等
有创检查: n 冠状动脉造影
n 血管内超声波检查
n 冠脉内压力导丝
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冠心病的诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病
缺血性心肌病
心律失常（阵发性房颤）
左室扩大
慢性左心功能不全 心功能NYHA分级 III级
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性前壁心肌梗死 心功能Killip分级II级
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心功能NHYA分级
I级: 有心脏病，但体力活动不受限制。 II级: 体力活动轻微受限制，休息时无症状。
III级: 体力活动明显受限制，轻微活动有症状，
休息时无症状。 IV级: 休息时有症状，不能从事任何体力活动。
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急性心肌梗死Killip分级
Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭； Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野； Ⅲ级：急性肺水肿； Ⅳ级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动 力学变化。
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NST-ACS的危险分层TIMI危险评分
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既往史:高血压、糖尿病、高脂血症、间歇性跛行、
动脉粥样硬化病史
个人史：吸烟、酗酒
家族史：冠心病等心血管疾病家族史
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体格检查
1）心脏体征：
心尖搏动位置、震颤
心界大小 心音强弱、分裂、S3、S4心音
杂音：部位、性质、出现和持续时间、强度分级、传导方向 、与体位呼吸运动关系 2）体重、体位、巩膜、颈静脉、肺部湿罗音、肝脏有无增大 、肝颈静脉回流征、水肿（身体下垂部位，对称性、压陷性 ）、胸腔积液、腹腔积液、心包积液；外周动脉搏动
服用他汀类调脂药，须按期随访肝功能，注意有无乏力、肌痛 等不适
服用β受体阻滞剂，出现心室率显著下降须及时就医
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现病史
胸痛：
(部位、性质、 放射部位、 持续时间、诱发方式和缓解因素，发作次数) 诱发因素：体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟等。 部位：多发于胸骨后或左前胸，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左 臂及手指侧。
性质：常呈紧缩感、绞窄感、压迫感、灼烧感、胸闷、或有窒息感、沉重感，也 可只有胸部不适，个体差异较大。
持续时间：＜30min ＞30min
缓解方式：休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解 次数：评估稳定与不稳定 伴随症状：汗出、恶心呕吐、黑曚晕厥等不适
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心悸：诱因及时间。
呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否
伴有咳嗽与咯血。
水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量
（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、右上腹疼痛和 消化不良。 近期用药情况，特别是强心甙类、利尿剂
(1)年龄>65岁； (2)3个或3个以上冠心病危险因素(冠心病家族史、高血压、高 胆固醇血症、糖尿病或吸烟)； (3)已知有冠心病史；
(4)心电图的ST段改变>O．05 mV； (5)近24h内有严重的心绞痛发作；
(6)近7d内有口服阿司匹林史； (7然后累计其变量的数量和，评分范围为O～7分。 低危(0～2分)组、中危(3～4分)组与高危(5～7分)组。