医疗核心制度自查报告及整改措施(2篇)

医疗核心制度自查报告及整改措施
关于进一步规范诊疗行为自查整改情况汇报
按照四川省卫生和计划生育委员会关于进一步规范医疗机构诊疗行为的紧急通知要求，医院根据国家卫计委十六条医疗核心制度对全院各临床科室医疗核心制度执行情况进行自查自纠，现将自查总结情况汇报如下：
一、主要工作措施
(一)积极开展培训，提高医务人员意识；为提高临床意识，我院通过召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议、三基三严培训、医疗质量与安全分析会议等对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度再培训、再教育，保证医疗核心制度执行到位不走样。

(二)定期医疗安全检查，确保执行到位；医院每月由质控、医疗、护理等职能部门对全院各临床科室核心制度执行情况进行检查，对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科室业务查房，医患沟通、知情同意等检查并提出整改措施，发现缺陷及时整改。

(三)加强培训与考核，确保人人过关；医院要求各科室对医疗核心制度进行全员考核，医务科对科室医务人员进行抽查，力求人人过关。

同时各科室以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制。

通过培训与考核，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量。

(四)完善知情同意制度。

医院高度重视医患交流和沟通工作，要求科室在为患者实施手术、特殊检查和特殊治疗前，经治医师必须主
动向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并由患方签署相关医学文书，切实保障患方的知情权、同意权和选择权。

同时因为术中出现手术方案重大调整或出现术前未预料的情况如需临时增加手术项目等，必须及时、主动同患者及其亲属或患者授权代理人进行沟通，征得其同意并签署相关文书后方可实施，严禁未履行知情同意手续擅自增加手术项目等。

同时要解决部分医师尤其是外科医师重治疗、轻书写，重手术，轻谈话的问题，要解决有些医师在特殊治疗或操作前对医疗风险的的告知内容没有足够的交待或交待欠完整的问题;要解决有些医师能简就简，字迹潦草，甚至随意涂改的问题。

二、自查总体情况
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医院各临床科室医疗核心制度的执行总体情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础质量管理和环节质量与终末质量管理。

各科室实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按时间、按照医院规定执行，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“责任人管理”；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。

病历书写能按《病历书写基本规范》
执行；高度重视医患沟通，医院要求各科室在实施特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”，同时对于自费项目、自费药品等严格按照要求签署自费项目“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。

三、存在问题及整改落实情况
(一)三级医师查房制度；部分科室科室三级医师查房有时流于形式，内容简单，对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。

上级医师对查房记录的审签不及时、不规范。

整改措施：
1.提高重视、加大管理力度。

要求科室三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关。

2.规范临床医师查房行为。

科主任查房时，低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。

(二)疑难病例讨论制度。

科室疑难病历都做到了讨论制度，但部分科室讨论过程过于简单，程序化明显，记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的，同时部分科室讨论记录中记录及审阅签字不及时。

整改措施。

加强各科室做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。

(三)医患沟通制度与知情同意
存在问题。

部分患者医患沟通与知情同意书签字不规范情况。

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整改措施。

加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。

医务科
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医疗核心制度自查报告及整改措施（2）
一、背景介绍
医疗核心制度是指医疗机构为保障患者安全和医疗质量，规范医疗行为制定的一系列制度和流程。

医疗核心制度的完善与健全，对于提高医疗服务的水平、加强患者保障意识、优化医疗资源配置、推进医疗体制改革具有重要意义。

为了进一步加强医疗核心制度建设，我们对我院现有的医疗核心制度进行自查，针对存在的问题制定整改措施，提升医院的服务质量和管理水平。

二、自查报告
1. 医疗质量管理制度
自查发现，我院医疗质量管理制度存在不完善的问题。

制度文件缺乏具体明确的标准和流程，对于医疗质量的评估指标和方法没有明确规定。

对策：完善医疗质量管理制度，制定具体的流程和标准，明确医疗质量的评估指标和方法，并建立相应的考核机制。

2. 安全管理制度
自查发现，我院安全管理制度存在一定的漏洞。

安全管理制度的制定与完善不够全面，缺乏完善的安全培训和演练机制，存在安全隐患的查处不及时等问题。

对策：完善安全管理制度，制定全面的安全培训和演练计划，建立安全隐患的排查和查处机制，加强安全管理的监督与考核。

3. 服务规范制度
自查发现，我院服务规范制度还需进一步加强。

服务规范缺乏明确的操作流程，对于不同的服务环节没有明确的指导和要求。

对策：进一步完善服务规范制度，明确各项服务工作的操作流程，制定服务细则和规范，提供服务培训和指导，建立服务质量的考核机制。

4. 知情同意制度
自查发现，我院知情同意制度还不够完善。

医院在进行医疗操作之前未能充分告知患者，并征得患者的明确同意。

对策：加强知情同意制度的建设，明确医生与患者之间的沟通流程，提供患者知情同意书的样式，并规定医生在进行操作之前必须征得患者的明确同意。

5. 风险管理制度
自查发现，我院风险管理制度还不够健全，没有明确的风险识别、评估和应对机制。

对策：完善风险管理制度，建立风险评估和应对的机制，加强对医疗事故的调查和处理，做到风险的提前预测和防范。

三、整改措施
1. 制定医疗质量管理制度
a. 规定医疗质量管理的流程和标准
b. 明确医疗质量的评估指标和方法
c. 建立医疗质量考核机制
2. 完善安全管理制度
a. 制定全面的安全培训和演练计划
b. 建立安全隐患的排查和查处机制
c. 加强安全管理的监督与考核
3. 强化服务规范制度
a. 完善服务规范的操作流程
b. 制定服务细则和规范
c. 提供服务培训和指导
d. 建立服务质量的考核机制
4. 完善知情同意制度
a. 明确医生与患者之间的沟通流程
b. 提供患者知情同意书的样式
c. 规定医生在进行操作之前必须征得患者的明确同意
5. 健全风险管理制度
a. 建立风险评估和应对的机制
b. 加强对医疗事故的调查和处理
c. 做到风险的提前预测和防范
四、总结
通过对我院医疗核心制度的自查，我们发现存在一些不完善和不合规的问题。

我们制定了相应的整改措施，针对每个问题提出了具体的方案和措施，将在下一阶段的工作中积极推进整改工作，提升医院
的服务质量和管理水平。

同时，我们将加强监督与考核，建立良好的医疗核心制度长效机制，不断优化和完善医疗服务，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。