医院授权委托书范本（2篇）

医院授权委托书范本
1.委托书
2.兹因患者____因X工作关系 X重病 X路途遥远X出国
3.确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：____代为向贵院申办，申办资料项目范围为：
4.以供----之用。

5.此致医院
6.委托人： (签章)身份证号：
____户籍地：
8.受委托人：身份证号：
____户籍地：
10.电话：(1)(2)
____年月日
12.委托人证件影印本受托人证件影印本
13.法律委托书
14.委托人：
15.受托人：
16.现委托受托人在我与————因————纠纷一案中，作为诉讼代理人参加诉讼。

17.代理权限为：(代为陈述事实，参加辩论，代为承认、放弃或者变更诉讼请求，进行调解与和解，提起反诉或者上诉)
二、董事会授权委托书
公司名称股份有限公司董事会：
本人作为委托人，兹委托 (公司名称公司董事)代表本人出席定于____年____月____日召开的第____届董事会第____次会议，并授权其表决本次董事会的相关议案。

特此委托
委托人：
二○____年____月____日
医院授权委托书范本（2）
【医院名称】授权委托书
兹确认：【授权方名称】（下称“授权方”）为因【具体原因】委托【医院名称】（下称“受托方”）代为办理【具体事项】相关事宜，双方同意按照下列条款达成本授权委托书（下称“本委托书”）：
一、委托事项
1.1. 授权方特此授权受托方代表授权方进行【具体事项】相关的一切法律行动和事务，具体包括但不限于：
(a) 向有关机构申请办理【具体事项】相关手续；
(b) 提供相关材料和文件；
(c) 签署、提交相关文件和表格；
(d) 与有关机构进行交涉和协商；
(e) 收取与【具体事项】相关的款项；
(f) 签发相关证明和文件；
(g) 履行与【具体事项】相关的义务等。

1.2. 受托方有权根据具体情况对授权方所授权的事项进行自主决定并作出相关的事务行为，同时授权方具备相关权益的在第一时间向受托方提供必要的支持和协助。

二、授权期限
2.1. 本委托书自双方签署之日起生效，有效期为【具体时间段】，如有额外的授权期限约定或双方另行协商，另行明确约定。

2.2. 如双方未达成续签意向，或授权期限届满，或根据相关法律法规、规章或政策，该项授权不再有效，受托方应立即停止代理处理相关事项并向授权方归还全部相关资料。

三、费用及支付方式
3.1. 授权方应按照【具体费用标准】支付受托方相应的费用，包括但不限于授权书的盖章、公证认证、文书处理等相关费用。

3.2. 支付方式可为现金、银行转账或其他双方约定的支付方式。

受托方应及时向授权方提供收款方信息，并保证所提供信息的真实性。

3.3. 如因特殊原因额外产生费用，双方需另行协商确定支付方式。

四、授权方的权利和义务
4.1. 授权方有权要求受托方提供授权事项办理进度报告以及相关材料和文件。

4.2. 授权方有权随时终止本委托书，并通知受托方立即停止办理相关事项。

4.3. 授权方有保密其个人信息和具体事项资料的权利，受托方应采取合理的措施确保其信息的安全性。

4.4. 授权方有义务配合受托方进行相关事项的办理，如实提供相关材料和信息。

五、受托方的权利和义务
5.1. 受托方有权根据相关法律法规、规章或政策制定相关办理流程和工作规定，并根据实际情况独立决定办理方案。

5.2. 受托方有义务按照授权方的要求保密其个人信息和具体事项资料，并严格遵守相关法律法规、规章或政策对信息保护的要求。

5.3. 受托方有义务及时将办理事项的进展情况告知授权方，并积极协商解决相关问题。

5.4. 受托方有权收取与【具体事项】相关的款项，并向授权方
提供相应收据和发票。

六、违约责任
6.1. 因一方违约而给对方造成损失的，违约方应承担赔偿责任。

6.2. 如果因不可抗力事件致使本委托书无法履行，双方不承担违约责任，但应充分通知对方。

七、争议解决
7.1. 被授权方与授权方在本委托书履行过程中发生争议的，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

八、其他事项
8.1. 本委托书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

8.2. 对于本委托书未尽事宜，双方可另行签订补充协议或书面约定。

8.3. 本委托书适用中华人民共和国法律。

【授权方名称】：
【受托方名称】：
签字：
签字：
日期：
日期：。