全科团队在慢性病干预中的应用及效果评价

１． ．２血压 控制率 ３ 全年血压 控 制在正 常范 围 ，时 间＞９ 月者为血 压控 制优 良 控 个
制在６ 个月者为控制有效，控制在 ６ ：个月者为控制不良。
１． ．３血糖控制率 ３
静脉血糖值以７ 为界点 ，控制在４４ ６１ ． ． － 为优 良，≤７ 为有效，≥ ． ０
７ 为不 良。 ． ０
【 键词 】 全科 团队 ；高血压 ；糖尿 病 ；社 区管理 关
中图分 类号 ：Ｒ８ ． ；Ｒ４ ． ５ ７ １ ５４ １
文 献标 识码 ：Ｂ
文章 编号 ：１７－ １４ （０ ２ ９ ０ ５－ ３ ６ １ ８ ９ ２ １）１ － １９ ０
随着社会 经济 的高速发展和 人民生活水平 的不断提高 ，高血压 、 糖 尿病对 居 民健康 的影 响 日 严重 ，已成为我 国重 要 的公共卫 生 问 趋
１． ．４健康知识 知晓率 ３ 发放 问卷 １５份 ，回收１２￣ ，回收率 ９ ． ３６ ２８ ｔ ０６ ％。方法 ： 个患者 每 回答８ 道题 ，知 晓率 （ ％）＝ 正确答 题数／Ｘ１０ ８ ０％。
１资料与方法
１ ． １对象与分组 以２０年 １月邬桥社 区登 记在册的高血压 患者 １１例和糖 尿病患 ０９ ０ ０１ 者２ ７ 作为研 究对 象 ，并分成 四组 ，高血压 １ １７ ，高血压２ １例 组 ９例 组
题 。是影响劳动力 ，增 加居民医疗费用 ，因病致贫 ，因病 返贫的主要 因素 之一 ，对社会 经济 的发展造成 巨大 损失 据统计 ，全国仅用于高
１． ． １高血压 ：参照上海 市社 区高血压 防治工 作指南进 行分组 管理 。 ３
高血压的定义为 ：经非同日 （ 一般间隔２ 周）三次测量，血压≥１０ ４或
表 １性别 与 发病 的构成 比
１． ． １建立健 康 档案 ：填 写患 者家 族史 、过去 史 ，测量 身高 、体 质 ２
量 、腰 围，计算体质指数 ，进行健康体检 等。 １ ． 施高血压 、糖尿病 患者 的 随访 ：高血压 １ ．２实 ２ 组每 月随访一 次 ，２
组每季 随访一次 ，３ 组半年 随访一次 ； 糖尿 组每季 随访一次。
２１ ０ ２年 ７月第 １ ０来自 第 １ ９期 ・临床研究 ・ １ ５ ９
全科 团队在慢性病干预 中的应用及效果评价
蔡正 龙 顾 红荚 张有 付
（ 上海市奉 贤区邬桥社 区卫生服务 中心 ，上海 ２ １ ０ ） ０ ４ ６
【 要】 目的 了解 实施 全科 团 队服 务模 式 对社 区高血 压 、糖尿 病 的 管理 效果 ，为制 定 高血压 、糖尿 病 的管理 策略 提供 客 观依据 。方 法 选 摘 取 ２０ ０９年 １ Ｏ月邬桥 社 区登 记在 册 的高血 压 患者 １ １ 例和 糖尿 病 患者 ２７例作 为研 究对 象 ，采取 全科 团队模 式进 行 综合 的社 区干 预 ，干 ０１ １ 预期 为 １ 。对 管理 前后 慢性 病相 关知 识 的知 晓率 、生 活行 为方 式 的改 变及血 压 、血 糖 的控 制程度 进 行 统计 学分 析 。结 果 干 预前 后 患者 年 的慢性 病 相 关知 识知 晓率 、对 全科 医师 管理 的满 意度 、个人 的生活 行 为方 式 的改 变以及血 压 或血 糖 的控 制 均 有差 异 ，具有 统 计学 意 义 ＜ Ｏ ５ 。结 论 全科 团队 式服 务有助 于 高血 压 、糖尿 病 的社 区管理 ，对 促进 慢 性病 的康 复具有 积极 的指 导 意义 。 ．） ０
１ ． 问卷调查 ：干 预前 、后分别进行 健康知 识问卷调查 、医疗 服务 ３ ２ 满意度的测评 、个人食盐摄入量 的调查 。 １． ． ４开展健 康教育 ：采取普及 教育和 个人指导相 结合 的办法 ，利用 ２ 宣传 栏 、举办健 康教 育讲座 ，发放高 血压 、糖 尿病 防治小 册子 等形
５０ ，高血压３ ４例 ｌ糖尿病组２ ７ 。 ７例 组２４ １例
１ ． ２方法
１ ． ４统计分析 采用描述性统计分析 ，计数资料描述指标采用构成比 （ ％），计 量资料分析采用均数和标准差，统计学检验分别用卡方检验、维Ｅ 验。 ２结 果
２１高血压 、糖尿病 的发病情 况 ，见表１４ ． ￣。
式，使每一位患者了解熟悉所患疾病的症状、体征及并发症的危害，
组织开展高血压 、糖尿病 自 我管理俱乐部 活动 。
１． ．５制订干预方案：根据体质指数、劳动强度、食盐的摄入量为患 ２
和 ≥９ｍ ｇ ０ ｍＨ ，可考虑诊断为高血压 。 糖尿病 ：参照上海市 社区糖尿病 防治工作指 南。糖尿病 的诊 断标 准为 ：糖尿病 症状＋ 任意 时间血 糖水平 ≥１． ｏ／或 空腹血糖 水平 １ ｌ １ ｍｍ Ｌ
≥７ ｍ ｌ 或Ｏ Ｔ 实验 中，２Ｐ ． ｍｏＬ Ｇ Ｔ ０ ／ ｈ Ｇ≥１． ｍｏＬ １ｍ ｌ 。 １ ／
血压 、糖尿病、冠心病 、脑血 管病等 四种 慢性病的 医疗 费用 ，就 占去 了全 国卫生 总费用的１． １ ２ ％【 ５ ］ 。随着人类疾病谱 、死亡谱 的转变 ，以高 血压 、糖尿病 、冠 心病 等为主的慢性病 的危害 日益严重 ，而就许多慢 性病 而言 ，其健康危 险因素是可 以通过 人们 的 自觉行动加 以有 效控制 的。但在传统的生物 医学 模式 “ 健康就 是无 病”的健康观 主导下 ，人 们 的态度是被动 的，居 民普遍缺乏 防病 的意识。为 了能够 很好的控制 高血压 、糖 尿病 ，上海市政府２ ０年起在全 市逐步开展 了社 区卫生服 ０５ 务三 医联动综合改革 ，其 中构建 以 “ 团队”为核心 的新型社 区卫 全科 生服务 模式 已为居 民接受 。全科 团队是 由全科医师 、公卫 医师 、社 区 护士组 成 ，打破原有 以专 业划分科室 的框架 ，承担着社 区基 本医疗和 公共卫生服务 的主要 功能【 ２ ］ 。