2019临床助理医师知识点综合总结

2015临床助理医师知识点综合总结
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肺通气
1.肺通气的动力
直接动力是肺泡气与大气之间的尽力差。

厚始动力是胸廓的运动。

平静呼吸时吸气是主动的，呼气是被动的，即吸气动作是由吸气肌收缩引起，而呼气动作则主要是吸气肌舒张引起，而不是呼气肌收缩。

用力呼吸时，吸气和呼气都是主动的。

2.肺通气的阻力
包括弹性阻力和非弹性阻力。

平静呼吸时，弹性阻力是主要因素，肺通气的动力主要用于克服弹性阻力，其次是用于克服气道阻力。

(1)弹性阻力：包括肺和胸廓的弹性回缩力。

其中肺的弹性回缩力构成弹性阻力的主要成分，肺泡的回缩力来自肺组织的弹力纤维和肺泡的液一气界面的表面张力。

弹性阻力的大小常用顺应性表示。

其计算公式为：顺应性=1/弹性阻力
(2)非弹性阻力：包括气道阻力、惯性阻力和组织的粘滞阻力。

其中气道阻力主要受气道管径大小的影响。

呼吸道口径是影响呼吸道阻力的主要因素，呼吸道口径又受四方面的因素影响：
1)跨壁压：呼吸道内压力高，跨壁压增大，管径被动扩大，阻力变小;反之则增大。

2)肺实质对呼吸道壁的外向放射状牵引
3)自主神经系统对呼吸道壁平滑肌舒缩活动的调节
4)化学因素的影响：儿茶酚胺可使呼吸道平滑肌舒张;前列腺素F2a可使之收缩，而E2使之舒张。

血液凝固和抗凝
一、凝血因子的特点
目前已知的凝血因子有14种，其中罗马数字编号的12种。

大部分凝血因子由肝脏合成。

凝血因子除FⅣ(Ca2+)外，均为蛋白质;除因子FⅢ外，都存在于血浆中;在凝血过程中被消耗掉的凝血因子有FⅤ和FⅧ，其中最不稳定是FⅤ。

二、血液凝固的基本步骤
凝血酶原酶复合物的生成可通过内源性凝血途径和外源性凝血途径生成。

二者主要区别在于：
1.启动方式不同：内源性凝血途径通过激活凝血因子Ⅻ启动;外源性凝血途径是由组织因子(不是血液中的)暴露于血液启动。

2.参与的凝血因子不同：内源性凝血途径参与的凝血因子数量多，且全部来自血液，外源性凝血途径参与的凝血因子的因子少，且需要有组织因子的参与。

3.外源性凝血途径比内源性凝血途径的反应步骤少，速度快。

三、主要抗凝物质的作用
体内生理性抗凝物质可分为丝氨酸蛋白酶抑制物、蛋白质C系统和组织因子途径抑制物三类。

(一) 丝氨酸蛋白酶抑制物：其中最重要的是抗凝血酶，肝素可使抗凝血酶的抗凝作用增强2000倍;
(二)蛋白质C系统;
(三)组织因子途径抑制物(TFPl);
(四)肝素：在体内外均能发挥作用，增强抗凝血酶的活性而发挥间接抗凝作用。

动脉瘤的诊断方法
1.常有动脉硬化、高血压或创伤史。

2.患肢远端有缺血症状，若瘤体较大，压迫附近神经、静脉，可出现肢体疼痛、麻木、静脉曲张、肿胀。

3.沿动脉行径有圆形或梭形肿块，表现光滑，呈膨胀性搏动，可触及细震颤，闻及收缩期吹风样杂音。

压迫肿块近端动脉，肿块缩小、搏动、震颤、杂音消失。

4.X线摄片可有瘤壁钙化影;多普勒超声及动脉造影，可明确诊断。

肺气虚的具体介绍
肺气虚损不足，临床以咳嗽乏力、畏风自汗等为主要表现的证。

多见于咳嗽、哮喘、自汗，以及西医的慢性支气管炎、支气管扩张、肺气肿、肺心病等疾病。

《内经》论述了肺气虚的病因病机。

隋代《诸病源候论》阐述了汗出病候与肺气虚损，卫阳不固的关系。

宋代杨仁斋(即杨士瀛)的《仁斋直指方论》认为肺气虚进一步发展即为肺阳虚证。

明代张景岳在《景岳全书》中指出肺气虚的主要症状是虚喘。

清代《医学心悟》指出肺气虚有因“脾虚不能生肺”而成者。

肺气虚可由劳伤、久咳、暑热及重病之后，或脾虚不能上升清气于肺，而致肺气亏少，功能活动减弱，形成肺气虚证。

肺气虚证的临床表现为咳喘气短，声音低怯，自汗畏风，易感外邪，气短乏力，面白神疲，舌淡苔白，脉弱等。

由于肺主诸气而司呼吸与声音，有输布精微至全身，通调水道的作用。

因而病理上，肺气不足，一则胸中宗气亏少，呼吸失司;二则卫气不足，卫外不固，易被外邪所袭;三是肺气虚少不能通调水道，布散精气而致水液失调，脏腑周身失养。

所以肺气虚的辨证要点大致有以下几方面：①咳嗽声低无力，喘息短气，声怯懒言，痰多清稀。

②面色不荣，畏寒自汗，疲乏无力，易患外感，或脾气虚导致大肠传送无力而致便秘，虽有便意而大便难下伴汗出气短。

③除上述肺经症状与全身表现外，多见舌质淡，苔薄白，脉虚或细弱。

肺气虚又可发展为肺阳虚，前述症状更加严重，且有背寒怕冷，反复感冒等阳虚表现。

如肺气虚与脾虚或肾虚同时存在，可出现浮肿，小便不利。

肺气虚的治疗以补益肺气为主。

肺虚咳喘可用补肺汤或人参胡桃汤;肺卫不足易感外邪可用玉屏风散;合并肺阳虚者可用保元汤。

脏横纹肌瘤早期症状
心脏横纹肌瘤患者的临床表现，取决于肿瘤大小、数目及部位。

最初的常见征象是心脏杂音，易产生血流梗阻和心律失常。

小的肿瘤一般无症状，较大的肿瘤可阻塞心腔或瓣膜导致显著的血流动力学损害。

三尖瓣的梗阻可产生卵圆孔的右向左分流，出现发绀现象;累及传导系统可产生严重的心律失常，包括完全性房室传导阻滞和药物难以控制的室性心动过速。

具体表现有心律失常(室上性或室性心律失常)以及房室传导阻滞;心脏扩大，瓣膜关闭不全(可酷似二尖瓣狭窄、二尖瓣闭锁)，主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣或主动脉瓣下狭窄。

心包积液，甚至猝死。

非特异性的表现包括心脏增大，左室或右室衰竭以及双室衰竭，S3和S4奔马律，收缩期或舒张期杂音。

有时合并细菌性心内膜炎，可发生动脉栓塞引起突然死亡。

在胎儿期如发生水肿或心律失常可通过二维超声心动图检查确立诊断。

在新生儿或婴儿期如发生严重充血性心力衰竭或室性心动过速等，应高度怀疑这一疾病并通过超声、磁共振或计算机断层扫描等非侵入性影像技术进行检查。

对于存在梗阻或心律失常病儿，行心导管检查能获得有关血流动力学或电生理资料。

大心脏横纹肌瘤的预后
自然病程因个体差异较大，以往认为患有心脏横纹肌瘤的新生儿或婴儿将死于充血性心力衰竭或突然死亡。

许多无症状的患者可能在生命早期未能及时检查到，而且有证据表明横纹肌瘤在出生后并不发生有丝分裂，少数肿瘤有自行消退的报道。

实际上肿瘤的大小及其生长的部位决定了病程和可能造成的结果。

由于该类肿瘤常为多发性，而且范围广泛，长期效果不良，手术也难以奏效。

大肠息肉
大肠癌和其他恶性肿瘤一样，病因尚未明确，可能和下列因素有关。

1、环境因素
经研究证明，在各种环境因素中，以饮食因素最重要，大肠癌的发病率与食物中的高脂肪消耗量有正相关系。

另外，也可能与微量元素缺乏、生活习惯改变有关。

2、遗传因素
国内外均有“大肠癌家庭性”的报道，大肠癌患者血亲中死于本病者比一般人明显增高。

有些大肠腺瘤，如多发性家庭性腺瘤病，是一种常染色体显性遗传性疾病，家族中患病率可达50%，如不治疗，10
岁以后均有患大肠癌的可能。

最近有学者对肿瘤抑制基因与大肠癌发生关系进行研究发现：大肠癌的易感性与发病机制均与遗传因素有关。

3、大肠腺瘤
根据各地的尸检材料研究发现，大肠腺瘤的发病情况与大肠癌颇为一致。

有人统计，具有1个腺瘤的病人其大肠癌的发生率比无腺瘤者高5倍，多个腺瘤者比单个腺瘤患者高出1倍。

4、慢性大肠炎症
据报道，肠癌流行与血吸虫病的流行区域呈正相关系，一般认为，由于血吸虫而导致肠道的炎性改变，其中一部分会发生癌变。

肠道的其他慢性炎症也有癌变的可能，如溃疡性结肠炎，约有3%～5%癌变。

心室静止的治疗
(一)治疗
应迅速按照心脏骤停心肺复苏常规处理，应及早、及时地安置临时人工心脏起搏器。

(二)预后
由迷走神经张力增高和药物影响引起者，一般预后良好。

各种器质性心脏病引起者，易引起频繁晕厥发作，可致死亡，需安装人工心脏起搏器。

睾丸肿瘤的检查
1.一般化验
在病变晚期，可出现贫血，血沉增快，肝功能异常，黄疸指数增高，肾功能损害等。

睾丸肿瘤标记：采用放射免疫新技术检测血液中微量激素在化验诊断肿瘤方面是一个突破。

对睾丸肿瘤的诊断灵敏度高和较有特异性的有甲胎蛋白和绒毛膜促性腺激素90%患者有一种或两种标记增高。

2.CT及MRI检查
腹部CT可显示肿瘤三维大小及与邻近的组织的关系，鉴别睾丸肿块是囊性或实性准确率达到90%～100%，并能区别肿瘤中心坏死液化与囊肿。

MRI对软组织的对比度较好，可显示血管结构，减少临床分期的误差达22%.尿的促性腺激素和尿液胶乳实验，如为阳性，则对诊断有决定性意义。

血尿的治疗
血尿患者须卧床休息，尽量减少剧烈的活动。

大量饮水加快药物和结石排泄。

肾炎已发生水肿者应少饮水。

应用止血药物，还可合用维生素 C.慎用导致血尿的药物，尤其是有肾脏病的患者。

血尿由泌尿系感染引起，可口服和注射抗生素和尿路清洁剂。

血尿病因复杂，有的病情很严重，应尽早去专科医院检查确诊，早期治疗。

1.积极治疗泌尿系统的炎症、结石等疾病。

2.在平时生活中，不能经常使膀胱高度充盈。

感觉到尿意，即排尿，以减少尿液在膀胱存留时间过长。

3.注意劳逸结合，避免剧烈运动。

总之，发现血尿，及早检查、确诊、及时治疗;一时难以确诊时需定期复查。

胃癌临床表现
早期胃癌多数病人无明显症状，少数人有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状。

疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。

病人常有较为明确的上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀，随着病情进展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。

根据肿瘤的部位不同，也有其特殊表现。

贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难;幽门附近的胃癌有幽门梗阻表现;肿瘤破坏血管后可有呕血、黑便等消化道出血症状。

腹部持续疼痛常提示肿瘤扩展超出胃壁，如锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、直肠前凹扪及肿块等。

晚期胃癌病人常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。

胃癌的扩散和转移有以下途径：
1.直接浸润
贲门胃底癌易侵及食管下端，胃窦癌可向十二指肠浸润。

分化差浸润性生长的胃癌突破浆膜后，易扩散至网膜、结肠、肝、胰腺等邻近器官。

2.血行转移
发生在晚期，癌细胞进入门静脉或体循环向身体其他部位播散，形成转移灶。

常见转移的器官有肝、肺、胰、骨骼等处，以肝转移为多。

3.腹膜种植转移
当胃癌组织浸润至浆膜外后，肿瘤细胞脱落并种植在腹膜和脏器浆膜上，形成转移结节。

直肠前凹的转移癌，直肠指检可以发现。

女性病人胃癌可发生卵巢转移性肿瘤。

4.淋巴转移
是胃癌的主要转移途径，进展期胃癌的淋巴转移率高达70%左右，早期胃癌也可有淋巴转移。

胃癌的淋巴结转移率和癌灶的浸润深度呈正相关。

胃癌的淋巴结转移通常是循序逐步渐进，但也可发生跳跃式淋巴转移，即第一站无转移而第二站有转移。

终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移，或经肝圆韧带转移至脐部。

低血糖症治疗
1.急症处理
轻者速给糖类食物或饮料，不能口服或症状严重者立即静脉注射50%葡萄糖40ml，继以5-10%葡萄糖滴注。

对补充葡萄糖无明显反应者可能为：①长期低血糖;②低血糖伴有发热者;③内分泌机能减退的低
血糖。

须补充更大量的葡萄糖，并加用氢化可的松100-200mg与葡萄糖混合滴注。

还可用胰高糖素肌肉注射或静推。

放射性心包炎鉴别
放射性心包炎常与原有的恶性肿瘤所引起的心包炎相混淆。

肿瘤转移或浸润的心包炎常为大量心包积液、心脏压塞。

心包积液细胞学检查，85%病例能确定原发灶。

若霍奇金病临床治愈数年后心包炎、心包积液症状仍存在，则放射损害比恶性肿瘤转移的可能性更大。

放射治疗可诱发甲状腺功能低下，而发生心包积液，发生率约25%.病毒感染所致而发生心包炎均需与放射性心包炎相鉴别。

尿道结石的治疗
(1)前尿道结石：在麻醉下注入液状石蜡后，由近端轻轻推挤、钩取、钳出或钳碎取出，尽量不作尿道切开取石。

若结石嵌于舟状窝而无法取出，则需作尿道外口切开取石。

(2)后尿道结石：先用尿道探子将结石推入膀胱，再按膀胱结石处理。

尿路结石病人早期确诊并用药治疗，结石可自行排出，必要时经手术摘除患者在结石排出后临床症状当即解除，如梗阻时间不长又无并发症，一般疗效满意，预后良好。

胰腺癌诊断
基于胰腺癌患者的发病特点，目前认为：40岁以上、无诱因腹痛、饱胀不适、食欲不振、消瘦、乏力、腹泻、腰背部酸痛、反复发作性胰腺炎或无家族遗传史的突发糖尿病，应视为胰腺癌的高危人群，就诊时应警惕胰腺癌的可能性。

对临床出现下列表现者应引起重视：
1.不明原因的上腹部不适或腹痛，位置较深，性质也较模糊，与饮食关系不一。

2.进行性消瘦和乏力。

3.不能解释的糖尿病或糖尿病突然加重。

肝性脑病早期诊断
肝性脑病早期诊断：早期诊断试验(智力检测试验)
对于肝性脑病早期临床表现不典型者，除需认真检查、密切观察病情外，尚需行下述几种方法进行检查，有助于早期诊断。

(1)数字连接试验：随意地把25位阿拉伯数字印在纸上，嘱病人用笔按自然大小用线连结起来，记录连接的时间，检查连接错误的频率。

方法简便，能发现早期患者，其异常甚至可能早于脑电图改变，并可作为疗效判断的指标。

(2)签名试验：可让患者每天签写自己名字，如笔迹不整，可发现早期脑病。

(3)搭积木试验：如用火柴搭五角星，或画简图，或做简单的加法或减法。

肛瘘分型分期
肛瘘的分类方法很多，简单介绍下面两种：
1.按瘘管位置高低分类
(1)低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下。

可分为低位单纯性肛瘘(只有1个瘘管)和低位复杂性肛瘘(有多个瘘口和瘘管)。

(2)高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上。

可分为高位单纯性肛瘘(只有1个瘘管)和高位复杂性肛瘘(有多个瘘口和瘘管)。

此种分类方法，临床较为常用。

2.按瘘管与括约肌的关系分类
(1)肛管括约肌间型：约占肛瘘的70%，多因肛管周围脓肿引起。

瘘管位于内外括约肌之间，内口在齿状线附近，外口大多在肛缘附近，为低位肛瘘。

(2)经肛管括约肌型：约占25%，多因坐骨肛管间隙脓肿引起，可为低位或高位肛瘘。

瘘管穿过外括约肌、坐骨直肠间隙，开口于肛周皮肤上。

(3)肛管括约肌上型：为高位肛瘘，较为少见，约占4%，瘘管在括约肌间向上延伸，越过耻骨直肠肌，向下经坐骨直肠间隙穿透肛周皮肤。

(4)肛管括约肌外型：最少见，仅占1%.多为骨盆直肠间隙脓肿合并坐骨肛管间隙脓肿的后果。

瘘管自会阴部皮肤向上经坐骨直肠间隙和肛提肌，然后穿入盆腔或直肠。

这类肛瘘常因外伤、肠道恶性肿瘤、Crohn病引起，治疗较为困难。

2.病因治疗
功能性及反应性低血糖宜给低糖、高脂、高蛋白饮食，少食多餐，并给少量镇静剂及抑制迷走神经的药物。

肿瘤等其他原因引起的低血糖须作相应的病因治疗。