蓬溪县医疗保险事业管理局外伤人员核查表 (1)
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蓬溪县医疗保险事业管理局外伤人员核查表
：▲1、此表用于蓬溪县参加医疗保险的无责任事故方的外伤病员住院费用报销，主管医师、陈述者、证明人及核查人员需提供真实信息并承担相应法律责任，其后果自行承担。
▲2、报送此表时，须同时提供入院记录复印件（要求写明外伤原因,并加盖医院鲜章）。
3、此表要求填写的联系电话号码必须真实有效，以便核查。