急慢性非特异性下腰痛管理指南解读

Andersson GBJ.1997:93-141. N Engl J Med 1988; 318: 291-300.
病因及发病机制
非特异性腰背痛虽无特异性病理改变，导致腰背痛的病因较多，机制比较复杂。其病因主要可 分为机械性因素，化学性因素及社会心理学因素等[16-28]，都可能导致腰背痛的发生。
4~6周
急性非特异性腰背痛治疗推荐
• 患者充分告知及安抚 • 不能处方患者充分卧床休息 • 建议患者尽可能保持活动状态以及正常的工作状态 • 处方的药物要尽可能缓解患者的疼痛，规律用药，首选扑热息痛， 其次NSAIDs • NSAIDs无法有效控制疼痛或者控制疼痛不佳时建议加用肌松剂 • 如果患者始终不能正常工作考虑脊柱推拿术治疗
职业因素
工作满意度较低，工作中精神高度紧张
社会对于相关职业的支持程度
Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2007;21(1):77-91.
影像学评估
• 影像学检查(包括X线、CT、MRI)不是急性非特异性腰背痛的常规检查 项目。指南不推荐影像学在急性非特异性腰背痛的应用，如有红色警示 或黄色警示症状的患者，需要做相关检查。
急/慢性非特异性腰背痛 管理指南解读
腰背痛背景
• 发病率高：腰背痛(Low Back Pain，LBP)一直是困扰人类生活与工作 的常见疾患之一，目前已成为患者就医的第五大常见原因；
• 危害性大：严重的腰背痛会导致患者出现明显运动功能障碍甚至丧失生
活自理能力： • 给患者和社会带来沉重负担：每年由腰背痛所产生的直接或间接经济损 失数额巨大。仅1998年，美国直接用于腰背痛治疗的医疗花费总额就同 比增加了263亿。
• • • •
保守治疗
告知及安抚患者 保持活动状态 运动疗法 脊柱推拿术
再次评估
疼痛不能缓解
有创治疗 • 硬膜外 类固醇注射
诊断及预后评估
• 首要检查目的：评估“红色警示(red flag)”，判断是否为特异性腰背 痛。如排除严重脊髓病理和神经根性疼痛，可确定为非特异性腰背痛 [2]。 • 诊断流程（诊断鉴别分类，diagnostic triage） ： – 第一步：明确疼痛是骨骼肌肉源性的，除外非脊柱部位特异性病变 – 第二步：除外脊柱部位特异性病变 – 第三步：除外神经根痛
认知行为疗法
• •

心理因素会导致急性腰痛发展为慢性 认知行为疗法是新近发展起来的一种心理治疗方法，具体的实施方 法包括：
腰背痛的终生患病率超过70%(年患病率为1545%，成人年发病率为5%)。 发病年龄集中在35~55岁

急性腰背痛通常为自限性，90%的患者在6周内
缓解，但有2%~ 7%的患者发展为慢性

由于急性腰背痛复发及慢性疼痛从而导致丧失工 作能力的概率约为75%-85%
Walker BF.Journal of Spinal Disorders.2000;13(3):205-217.
• 注：除非特别注明，该指南的建议主要针对急性和亚急性下腰痛
Walker BF.Journal of Spinal Disorders.2000;13(3):205-217.
Andersson GBJ.1997:93-141. N Engl J Med 1988; 318: 291-300.
流行病学
红色警示：与特异性腰痛高度相关的症状和体征， 预示可能由全身性疾病引发的腰背痛
黄色警示：预示腰痛向恶化或慢性化转变的一些因素
评估红色警示 排除全身疾病导致的特异性腰背痛
• 红色警示(red flag)是与特异性腰痛高度相关的症状和体征，预示可能 由全身疾病引发的腰背痛
年龄 年龄<20岁 年龄>55岁 病史 近期有暴力损伤病史 既往肿瘤病史 症状 持续进展性的非机械性疼痛(卧床 不缓解) 存在系统性疾病，全身不适 持续性严重的腰椎屈 曲受限 体检 存在脊柱结构性畸形
注：*普遍一致的结论被认为是≥75%的研究表明有类似结果
保守治疗推荐
方案
• 充分告知及安抚患者
推荐意见
一项回顾性研究证实对患者进行腰背痛教育干预在治疗及护 理中疗效显著，另一项研究显示教育手册可以减少由于腰背 痛去就诊的患病比例。
急性期不强调卧床休息 建议患者保持活动状态 运动疗法 脊柱推拿术
•
指南及循证提示：卧床会加重疼痛，延长恢复时间及恢复正 常工作的时间
可能的原因 病史或体检发现 癌症史，新出现下腰痛 影像学 MRI 腰骶椎平片 其他检查
肿瘤
无法解释的体重减轻
血沉
存在多个风险因素
椎体感染 发热、静脉用药、最近的感染
平片或MRI
MRI 血沉和/或 CRP
马尾综合症
尿潴留、多节段运动减退、便 秘、鞍区麻木
MRI
无
可能的原因
椎体压缩性骨折 强直性脊柱炎 严重或进行性神 经缺损
背痛发生的强危险因素，个人生活因素是中等危险因素。心理因素在急
性疼痛慢性化和功能障碍的发生中发挥重要作用，而且其发挥作用的时 间较预想的要早。
症状不能缓解患者的再评估
• 对首诊几周后依然不能缓解的患者或病情加重的患者重新评估及诊断
• 评估间隔时间为4~6周，根据情况灵活掌握，再评估时应包括心理因素
两个系统性回顾性研究发现建议患者保持活动(无论是否联合 其他治疗)可减少功能障碍、疼痛、以及恢复正常工作的时间 不推荐特异性运动疗法如伸展运动，屈曲运动等用于治疗急 性腰背痛治疗 对于不能恢复正常工作的患者考虑采用脊柱推拿术
•
•
•
药物治疗推荐
持续下腰痛 药物治疗 对乙酰氨基酚 非甾体类抗炎药 骨骼肌肉松弛药 抗抑郁药（三环类 抗抑郁药） 苯二氮卓类 曲马多，阿片类 根据中医腰痛的证 治分类，选择相应 的内治方法 √ √ 急性 <4周 √ √ √ √ √ √ √ 亚急性或慢性 >4周 √ √
患病率大约为23%；而11-12%的非特异性腰背痛患者则会由
于疼痛而导致运动功能障碍[20]。 我国尚缺大型流调数据，多项地区关于腰背痛的流调数据显示 ，体力劳动及伏案工作者都是高危人群。
欧洲慢性非特异性腰痛管理指南
欧洲急性非特异性腰背痛管理指南
美国腰背痛指南
我国缺乏非特异性腰背痛诊疗规范
“√” 推荐：B级证据（至少中度获益或较小获益的一般证据，但无显著危害， 经济负担。无A级证据的治疗推荐（显著获益的高级证据）
有创治疗
• 不推荐使用硬膜外类固醇注射治疗急性非特异性腰背痛。
4个系统性回顾包括2个RCTs 关于急性腰背痛的研究，研究比较了 硬膜外注射类固醇与注射生理盐水、布比卡因、假手术，发现不同 组间无统计学差异，对于硬膜外注射类固醇的疗效依然存在争议。
• 我国作为全球人口第一大国，腰痛的人群年患病率高达26.1%[9] ，至今缺乏针对非特异性腰背痛的诊疗规范。
Hale Waihona Puke 非特异性下腰痛(NLBP)是最常见的腰背痛
• 根据美国和英国于1993-1994年间相继颁布的LBP临床指南。将LBP分为三类：①根性疼痛
综合征(sciatica／radicular syndrome)；②特异性下腰痛(specific low back pain)：如肿瘤、 结核、感染、骨折性LBP；③非特异性下腰痛(nonspecific low back pain，NLBP)1
临床需要规范诊治的指导意见
中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会
参考欧美等国家近年来的 指南，结合中国流行病学 、治疗特点
中国急/慢性非特异性腰(背)痛管理指南
• 规范诊治流程 • 指导合理用药 • 提高诊治水平
下腰痛的定义与分类
• 急性下腰痛：持续时间<6周 • 亚急性下腰痛：持续时间6~12周 • 慢性下腰痛：持续12周或以上 • 非特异性腰背痛：是指不是由于已知的、特定的病理原因（如感染，肿瘤 ，骨质疏松，强直性脊柱炎，骨折，炎症性疾病，神经根综合征或马尾神 经综合征）引起的一类下腰痛。
长期使用皮质类固醇类
激素 药物滥用、免疫抑制 或HIV
存在广泛的神经系统疾病(包括马
尾综合征) 存在不能解释的体重持续性下降 同时存在胸部疼痛 同时存在发热
Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2007;21(1):77-91.
高度可疑严重病情的诊断检查
急性腰背痛症状(＜12周) 病史采集 体格检查
是否存在非脊柱部位特异性病变、脊 柱部位特异性病变、神经根痛 否 非特异性腰背痛 疼痛程度评估
如果疼痛严重，建议重新 评估是否为特异性腰背痛
轻度疼痛(≤3分)
中度疼痛(4-6分)
重度疼痛(≥7分)
药物治疗 • 对乙酰氨基酚 • NSAIDs • 肌松剂
• 循证证据不支持影像学检查对于急性非特异性腰背痛的诊断价值，尤其 是X线，X线对诊断急性非特异性腰痛无效，且在有红旗症状疑似特异 病理改变的患者应限制使用
心理因素评估
指南推荐：在腰背痛未缓解时进行心理因素的评估。需要重视心理因 素在慢性腰背痛功能障碍发展中的重要地位，评估工具中可有所不同。 循证证据：系统分析显示，工作环境社会支持少、工作满意度低是腰
病史或体检发现
骨质疏松史、使用激素、年 龄较大 晨僵、运动后缓解、交替出 现的臀部疼痛、年龄较轻 进行性运动无力 神经支配区域腰腿痛、直腿 抬高阳性 症状存在>1月 放射性腿痛 年纪较大 症状存在>1月
影像学
腰骶椎平 片 前后位骨 盆平片 MRI 无 MRI 无 MRI
其他检查
无 血沉和/或 CRP,HLA－B27 考虑肌电图 无 考虑肌电图 无 考虑肌电图
腰突症
椎管狭窄
评估黄色警示，判断患者预后
• 黄色警示是预示腰痛向恶化或慢性化转变的一些因素
发病
年龄
个人因素 体质状况 背部和腹肌肌力强度 吸烟 应激 愤怒 心理因素 情绪逐渐低落 悲痛 抑郁 负面情感躯体化
慢性化
肥胖
受教育程度低 疼痛和功能障碍较严重
认知障碍
对于腰背痛的不恰当的关注及理解 不恰当的疼痛行为 体力劳动 需要经常弯腰、扭腰 操作震动性工具 工作内容单调 工作需要频繁上举重物 初回工作岗位时无法提供强度较轻的工作 工作满意度较低
Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2007;21(1):77-91.
治疗目标
• 治疗目标
缓解疼痛，改善活动度，改善功能，预防复发 ，避免向慢性转归。
证据水平分级： A级（强有力的证据）：由系统综述中多个高质量的随机对照临床试验(RCT)提供的普遍一致 的结论 B级（中等强度的证据）：由系统综述中多个低质量的RCTs提供的普遍一致的结论 C级（有限的或矛盾的证据）：一个RCT（高或低质量）或由多个RCTs提供的不一致的结论 D级（无证据）：没有RCTs
Walker BF.Journal of Spinal Disorders.2000;13(3):205-217. Spine.1995;20:11-19.
流行病学
在欧美等发达国家，腰背痛的人群终生患病率高达84%[13-
16]。约44-78%的患者会出现腰背痛的反复发作，而26-37%
的患者则甚至可能因腰背痛而丧失工作能力[17-19] 目前尚无可靠证据证实非特异性腰背痛的患病率，通常认为其
LBP的病因复杂，临床中往往还会出 现多种病因交织在一起．导致难以准 确诊断
Koes2认为NLBP是始发于腰部既没
有神经根受累也没有严重潜在疾患的
LBP，故临床中遇到LBP患者大部分 是NLBP Deyo3也认为NLBP在临床中很常见。 占总LBP的85％以上
1. 彭小文, 等. 中国康复医学杂志. 2010, 25(10):1009-1012. 2. Koes BW, et al. Spine (Phila Pa 1976). 2001 Nov 15;26(22):2504-13. 3. Deyo RA, et al. N Engl J Med. 2001 Feb 1;344(5):363-70.
肌肉因素 心理因素
腰椎间盘的退变
关节突关节的退变
NLBP
免疫因素{内容物外流}
棘上、棘间韧带损伤 骶髂关节的因素
脊神经后支损伤
病因及发病机制
重要病理机制：“疼痛—肌紧张—局部血循环障碍”恶性循环。
腰痛疾病 → 疼痛
肌紧张
←→
局部循环 障碍
《中国康复医学杂志》2010;25(10):1009-12. 《日本医学介绍》 2003