一例肺心病患者的病例分析课件

治疗-急性加重期
利尿剂
原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂 • 优点： 减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿
• 缺点： 易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性 碱中毒，可加重组织缺氧；可使血液浓 缩、痰粘不易咳出
治疗-急性加重期
正性肌力药
选用小剂量、作用快、排泄快的药物
应用指征
• A.感染控制，呼吸功能改善，利尿剂效差而 反复水肿者
5.19给予托拉塞米、呋塞米 5.22给予头孢甲肟抗感染 5.23患者嗜睡，急查血气分析示:PH 7.372， PO2 51.2mmHg， PCO2 68.8mmHg SO2 85.9%
参考文献
[1]郭伟洪等，利尿剂在慢性肺源性心脏病合并右心衰、 Ⅱ型呼吸衰竭
中的应用时机探讨.[J]国际医药卫生导报.2011;17(6):692-694.
1.控制感染
. 经验用药，院外感染以G+菌占多数，院 内感染以G-菌占多数
. 根据痰培养及药敏选择有效抗生素
2.纠正缺氧和二氧化碳潴留
. 排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液
. 氧疗
治疗-急性加重期
3.控制心力衰竭
肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心 力衰竭可改善，对于治疗无效或较重的病人 可适当选用利尿剂、正性肌力药、扩血管药
一例肺心病患者的病例分析
56、极端的法规，就是极端的 不公。 ——西塞罗 57、法律一旦成为人们的需要 ，人们 就不再 配享受 自由了 。 ——毕达哥拉斯 58、法律规定的惩罚不是为了 私人的 利益， 而是为 了公共 的利益 ；一部 分靠有 害的强 制，一 部分靠 榜样的 效力。 ——格老秀斯 59、假如没有法律他们会更快 乐的话 ，那么 法律作 为一件 无用之 物自己 就会消 灭。 ——洛克
肺心病
病因
. 支气管、肺疾病 COPD:80% ~ 90%
. 运动胸廓障碍性疾病 . 肺血管疾病
发病机制
临床表现
. 肺动脉高压的形成 . 心脏病变和心力衰竭 . 其他重要器官的损害
. 代偿期 症状：慢阻肺的表现 体征： 肺气肿征 + 肺 动脉高压 + 右室肥大
. 失代偿期 呼衰+心衰
治疗-急性加重期
[2]邵克锐等，两种利尿方案对老年肺心病右心衰的利尿效果及电解质 影响观察.[J] 世界最新医学信息文摘.2013;13(21):101-106.
[3]魏宇淼等，大剂量呋塞米持续静脉输注与单次及分次静脉注射在难 治性心力衰竭治疗中的疗效观察.[J] 中国医院药学杂志. 2006;26(10):1238-1241.
实验室检查
血常规
生化全项
电解质
05-22
• WBC: 7.33×109/L • NE%: 68.8% • LY%: 17.4%
05-24
• CRP:21.7mg/L • 心肌标志物正常 • 肝功肾功正常
05-22
• Na:140.0mmol/L • K: 3.15mmol/L • Ca: 2.09mmol/L
2015-05-19 .肺CT： 1.两肺门增大2.左肺肺气肿。 .胸片： 1.肺纹理增多、紊乱，两上肺静脉增粗
影像学检查
2015-05-26 .胸片：与原片(05-19)比较，右下肺野可 见斑片状高密度影，考虑炎性改变，余基本 同原片所见。 2015-05-31 .胸片：与原片(05-26)比较，右下肺野中 斑片状高密度影基本吸收，纹理较重，余基 本同原片所见。
实验室检查
血常规
生化全项
电解质
05-18
• WBC: 6.79×109/L • NE%: 71.8% • LY%: 14.3%
05-19
• CRP:24.3mg/L • 心肌标志物正常 • 肝功肾功正常
05-19
• Na:141.0mmol/L • K: 3.50mmol/L • Ca: 2.29mmol/L
病例简介
入院诊断
1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 慢性肺源性心脏病 心力衰竭
2.高血压1级 高危
出院诊断
1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 慢性肺源性心脏病
心力衰竭 Ⅱ型呼吸衰竭 2.高血压1级 高危 3.电解质紊乱 低钾血症
目录 CONTENTS
1 病例简介 2 辅助检查 3 诊疗过程 4 问题讨论
• B.以右心衰竭为主而无明显感染者 • C.出现急性左心衰竭者
治疗-急性加重期
血管扩张药
• 优点： 减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧 • 缺点： 造成体循环血压下降，反射性心率增快，
PaO2下降， PaCO2升高等副作用
问题讨论
1 肺心病的治疗原则 2 患者的用药方案是否合理
治疗方案
头孢甲肟 氨溴索
[ 4 ] 右 心 衰 竭 诊 断 和 治 疗 中 国 专 家 共 识 . [ J] 中 华 心 血 管 病 杂 志 . 2012;40(6):449-461.
[5]中国心力衰竭诊断和治疗指南(2014) .[J] 中华心血管病杂志. 2014;42(2):98-122.
谢谢
38
谢谢！
51、天下之事常成于困约，而 败于奢 靡。
60、人民的幸福是至高无个的 法。 ——西塞罗
1
病例简介
• 既往史：
既往高血压病史7年余，血压最高达150/80mmHg，曾口 服“利血平，罗布麻”降压，血压未监测。否认糖尿病病 史，否认高脂血症病史，否认消化性溃疡及青光眼病史， 否认肝炎、结核等传染病病史。 14年前颅脑外伤曾行手术 治疗，否认输血史。否认食物及药物过敏史，预防接种史 不详，系统回顾无特殊。
抗感染
祛痰药
托拉塞米、呋塞米、螺内酯 利尿剂
多巴胺 药
单硝酸异山梨酯
正性肌力 扩血管药
问题讨论
利尿剂在肺心病合并右心衰竭中的用药方案探讨
8版《内科学》： 原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂。也有研 究表明：肺心病右心衰时，除重度水肿、顽固性心衰或合并左心 衰外，不宜选用髓袢利尿剂，如呋噻米等强效利尿药物静脉注射； 而给予螺内脂20mg， 3 次/d、氢氯噻嗪25mg， 1 次/d，是安全 有效的。呋塞米的血药浓度和利尿效应关系不恒定，有较明显的 个体差异，在大剂量、长疗程应用袢利尿药的情况下尤其容易发 生低钾和低钠血症。
实验室检查
痰涂片
05-20
• 细菌: 正常菌群 • 真菌: 未见 • 结核: 未见
血沉
05-20
• 55mm/h
06-10
• 21mm/h
内毒素
05-24
• 0.124EU/mL
05-31
• 0.10EU/mL
影像学检查
2015-05-18 .心脏超声：右室扩大；肺动脉高压；三尖瓣 轻度关闭不全；主动脉瓣轻度关闭不全。
肿。患者尿少，加用托拉塞米20mg。
心率变化情况
血压变化情况
目录 CONTENTS
1 病例简介 2 辅助检查 3 诊疗过程 4 问题讨论
问题讨论
1 肺心病的治疗原则 2 患者的用药方案是否合理
基本概念
慢性肺源性心脏病： 是由肺组织、肺动脉血管或胸 廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，导致肺 血管阻力增加，肺动脉压力增高，进而引起右心扩 张、肥大伴或不伴右心衰竭的心脏病。
影像学检查
2015-06-04 •肺CT：与原片(05-19)比较，两肺门增大较 前未见明显改变，余基本同原片所见。
主要治疗药物
其他治疗药物
目录 CONTENTS
1 病例简介 2 辅助检查 3 诊疗过程 4 问题讨论
诊疗过程
患者嗜睡，查体双肺呼吸音粗，闻及少量湿性啰音，心率
103/分，双下肢指凹性水肿，急查血气分患析者： .3、7咳2，痰，查体 双 PO2 51.2mmHg， PCO2 68.8mmHg S 5吸.9音%粗电，解 闻及干 湿性 K： 3.15mmol/L，停托拉塞米，改用螺内啰酯音片，、心多率 /分，
陆游
52、生命不等于是呼吸，生命 是活动 。 ——卢梭
53、伟大的事业，需要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 —— 易卜生
54、唯书籍不朽。 ——乔特
55、为中华之崛起而读书。 ——周恩来
5.19 给予托拉塞米、呋塞米注射液20mg iv 5.22 电解质： K: 3.15mmol/L 5.23 改用呋塞米片、 螺内酯片20mg
问题讨论
利尿剂在肺心病合并右心衰竭中的应用时机探讨
有研究表明： 当患者存在感染，痰液粘稠时使用利尿剂，二氧化碳 潴留会有所升高，而氧分压较前下降；相反， 当感染控制后，患者 痰液不多，或者以稀薄痰为主时。此时利尿，二氧化碳潴留较前有 所下降，而氧分压升高，患者症状亦可较快改善，缩短住院时间和 减少治疗费用。
• 个人史：
吸烟史40余年，约20支/日，戒烟2年余。
病例简介
•入院查体：
T 36.5℃， P 140次/分， R 19次/分， BP 86/53 mmHg
神清，双肺可闻及干鸣音及湿性啰音。心率140次/分， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，伴压痛，无反跳 痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢轻度指凹性 水肿。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。
实验室检查
血常规
生化全项
电解质
06-10
• WBC: 5.28×109/L • NE%: 65.9% • LY%: 19.9%
05-31
• CRP:3.9mg/L • 心肌标志物正常 • 肝功肾功正常
06-10
• Na:144.2mmol/L • K: 3.56mmol/L • Ca: 2.25mmol/L
双下肢 3ug/kg/min 泵点，予尼可刹米0.375g/ 水泵肿点。患者好转
出院
第2天
第5天
第18天
第25天
患者间断咳嗽、咳痰，查体双肺
咳，嗽，查体双肺呼吸音粗，闻
可闻及湿性啰音，心率119/分，
性啰音，心率80/分，双下肢
凹性水肿， 血尿便常规正常，心
无水肿，电解质正பைடு நூலகம்，停用头
右室扩大；肺动脉高压； 肺CT示 ，气改用哌拉西林他唑巴坦钠4.5g