2023年医疗协议书范本
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2023年医疗协议书范本
医疗协议书
合作医疗机构:
(机构名称)
(地址)
(联系电话)
乙方:患者姓名:
身份证号码:
性别:
联系电话:
紧急联系人及电话:
协议项目:
1. 乙方同意委托甲方医疗机构进行相关医疗服务,项目包括但不限于门诊、住院、手术、诊断、治疗等项目。
2. 乙方同意按照甲方医疗机构的相关规定和标准进行医疗服务,并遵守医疗机构的管理制度。
乙方有义务提供真实、准确的个人信息、病历资料等。
3. 乙方同意支付由甲方医疗机构提供的医疗服务费用,并按照约定时间和方式支付相关费用。
费用包括但不限于挂号费、检查费、手术费、药物费用等。
4. 如乙方因故不能继续接受医疗服务,在预约时间前至少提前24小时通知甲方医疗机构,否则视为默认接受医疗服务,并按照约定支付相应费用。
5. 如乙方转院或需求变更,需要提前通知甲方医疗机构,以便进行相应的调整和安排。
6. 乙方同意配合甲方医疗机构进行相关的医疗服务,包括但不限于检查、治疗、手术等过程中的配合和配合。
7. 乙方同意遵守甲方医疗机构的安全操作规程,包括但不限于规范就诊流程、住院操作、使用医疗器械等。
8. 乙方同意饮食卫生、个人卫生和环境卫生的要求,并遵守甲方医疗机构的相关规定。
9. 乙方同意在医疗过程中接受甲方医疗机构的知情告知,包括但不限于疾病情况、治疗方案、手术风险、药物使用等相关信息。
10. 乙方同意遵守甲方医疗机构的保密规定,不得将甲方医疗机构的相关信息、病历资料等泄露给第三方。
11. 乙方同意在治疗过程中积极配合甲方医疗机构的复查、康复训练等工作。
12. 如乙方在医疗过程中出现不适、疼痛或其他异常情况,应及时联系甲方医疗机构协商并寻求医疗帮助。
13. 乙方同意在完成治疗后,按照甲方医疗机构的要求进行相关的随访和复查工作。
14. 协议期限:本协议自乙方签字之日起生效,有效期为【协议期限】。
协议期满后,协议自动终止。
15. 其他约定事项:
甲方:医疗机构:
法定代表人(签字):
日期:
乙方:患者(或患者监护人):
签字:
日期:。