术前评估

Preoperative Visit and Evaluation
麻醉科---张丽虹
术前访视
概念：麻醉前1~3天内对病人进行探视。
目的：1 获得病史，体检及全身状况资料。 2 与患者沟通，使其熟悉麻醉方面问 题，解决焦虑心理，取得信任。 3 与患者及手术医师取得一致意见。 4 签署麻醉知情同意书。 5 为以后实施麻醉创造条件。 6 降低围术期并发症发生率及死亡率。
心功能 屏气试验
临床表现
临床意义
麻醉耐受
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1级
>30秒 有心脏病,一般体力活动不 正常
良好
受限(代偿期)
2级
20~30秒 有心脏病,稍受限,休息后舒适 较差
处理正确
(1度,轻度心衰)
尚可
3级
1、术前有充血性心衰体征，如：S3奔马律和颈静脉怒张 2、6个月内曾有心梗病史
11分 10分
3、ECG显示非窦性心律或房性期前收缩
7分
4、室性期前收缩＞5次/分
7分
5、年龄>70岁
5分
6、急症手术
4分
7、主动脉狭窄
3分
8、腹腔、胸腔或主动脉手术
3分
9、全身情况差（PaO2<8kPa或PaCO2>6.7kPa,K+<3mmol/L
一般认为，择期手术病人空腹血糖应该 控制在8.3 mmol/L（150mg/dl）以下， 最高不超过11.1 mmol/L(200mg/dl)， 尿糖、尿酮体阴性。
长期饮酒对麻醉有什么影响？
酒精依赖症是一种多系统疾病。 患者中枢神经系统对吸入性麻醉药和静脉诱导药
有较高的耐受性。 长期饮酒使肝代谢加快，增加局麻药、镇静药、
肥胖患者对麻醉的特殊问题是什么？
肥胖患者中糖尿病、高血压和心血管疾病 的发生率高，而且容易出现面罩通气和气 管插管困难。
功能残气量（FRC）减少，氧耗量及二氧化 碳生成量增加，通气量减少，包括通气/血 流比值失调，肺泡性低通气和阻塞性睡眠 呼吸暂停。
择期手术患者可接受的最低Hct是多少？
戒烟12-24小时，CO和尼古丁水平降至正常； 戒烟2-3天，支气管纤毛功能提高。
但研究表明，只有戒烟4周以上，术后呼吸系
统并发症才显著降低。
应将血糖控制在什么水平才能进行手术？
应关注糖尿病患者高血糖的持续时间、术 前是否采取了控制措施以及控制效果如何， 是否伴有电解质紊乱、酮症酸中毒、低血 容量或脏器功能障碍等。
急诊剖宫产孕妇是多种危险因素并存的典型范 例：饱胃、胃食管返流、腹膨隆、妊娠糖尿病 和呼吸道不畅。
如何界定麻醉手术前发热病人是否延期手术？
是否是呼吸道感染的先兆； 有无恶性高热的诱因和征象； 是否与天气或药物有关； 有无其他隐匿性感染灶。
原因明确（如脓肿）的发热即便在39℃以上，对麻醉与手 术的安危并无实质性影响。
9.甲亢 10.贫血 11.出凝血功能障碍 12.嗜咯细胞瘤 13.重症肌无力 14.肝功能障碍 15.肾功能障碍 16.水电解质酸碱平衡失调
ASA评分
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分级 标 准
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Ⅰ
除局部病变外，无系统性疾病。
Ⅱ
有轻度或中度系统性疾病。
Hct没有确定的最小值，而决定于临床症状。血红蛋 白（Hb）或Hct仅仅是影响氧气运输的一个因素。
➢ ASA I-II级的患者，术中失血量较少，容量补充 充分，心血管系统稳定，则允许Hct降至18%。 ➢ 患者有系统性疾病但代偿良好（ASA III级）， Hct最低为24%。 ➢ 而患者有冠状动脉疾病或者其他明显血管功能 不全者，Hct应保持在30%以上。 ➢ 创伤及潜在多器官功能衰竭者，Hct应大于35%。
经期妇女由于激素水平低下，其应激与抗 病能力均下降，可能增加术后感染率；
女性激素的急剧变化可能导致经期妇女自 主神经功能的调节作用失常，不利于循环 系统功能保持稳定。
谢谢
度, 时间长短，有否特殊要求，甚至术者情况） 8 指导术前禁食水。 9 特殊病人（妇女，儿童，老人等）
检查：
评估：
1. 病史
1. 一般状况
2. 查体
2. 心功能
3. 化验
3. 肺功能
4. 辅助检查
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4. 其他
5. 测试
6. 对不同器官系统各有侧重
1.高血压 2.冠心病 3.充血性心力衰竭 4.心律失常 5.肺部疾病 6.脑血管疾病 7.糖尿病 8.休克
Ⅲ
有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧
失工作能力。
Ⅳ
有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁
生命安全。
Ⅴ
病情危篙，生命难以维持的濒死病人。
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如系急诊手术，分级后标注“急”或“E”。
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另一方面, 临床实验尚无可靠的证据确定麻 醉用药对幼儿神经认知能力的潜在伤害作 用。
近来研究大多数集中在全麻药物对中枢神 经系统功能改变的影响，包括精神行为状 态如意识、认知、定向力、记忆、语言等 ，许多分子水平的研究还只停留在动物试 验阶段。
妇女月经期为什么需延期手术？
经期妇女常有纤溶亢进，可能会继发术中 或术后出血过多；
小儿患者术前用药重要吗？
小儿离开父母或对打针的恐惧可导致严重 紧张不安，可予麻醉前给予口服镇静剂。
与成人插管时所致的心动过速相反，儿童 多因迷走神经张力升高而发生心动过缓， 故婴幼儿麻醉诱导插管前常规静脉或肌肉 给与抗胆碱药物，且剂量应偏大。
小儿选择全身麻醉对智力有影响吗？
一方面, 越来越多的动物实验显示全麻药物 对动物幼仔的神经发育有影响,
10~20秒 有心脏病,轻活动即有症状
差
差，
(2度,中度心衰)
要纠正
4级
<10秒
休息时尚可,稍活动即有症状 衰竭
极差,
(3度,重度心衰)
手术推迟
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BUN>36mmol/L或Cr>265μmol/L,慢肝或ALT升高
3分
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1级（0~5）死亡率0.2%，2级（6~12）死亡率2%， 3级（13~25）死亡率22%， 4级（26~）死亡率56%。
肺功能测定
镇痛药及某些肌松药的耐受性。而一旦出现肝功 能受损，则出现药效增加、凝血障碍。 围术期因酒精戒断常有癫痫发作或谵妄、抽搐。 有些患者给予镇静催眠药后呈现兴奋状态。 实施区域麻醉时还可能导致外周神经病变。 代谢与营养异常包括低钠、低钾、低镁、低钙。
麻醉前用药的原因？
①安慰患者：解除焦虑、不安、失眠、疼痛； ②减少胃液分泌，提高胃液pH； ③减少呼吸道分泌物； ④减少恶心、呕吐发生率； ⑤降低自主神经反射（交感神经与副交感神经） ⑥预防过敏反应； ⑦合并症的继续治疗。
血气分析
简易测试： a、屏气试验（ ＞ 30秒）
如＜20秒则肺功能显著不全
b、吹火柴试验（15cm）
如不能吹灭，则FEV1/FVC% ＜60%, FEV1 ＜1.6L,MVV ＜50L。
c、吹气试验（ ≤ 3秒）
如呼气时间＞5秒，存在阻塞性通气障碍
术前访视与评估常见问题解答
术前禁食、禁饮时间？
术前戒烟有哪些益处或不利？多长时间有效？
烟草中的很多成分可以升高血压、心率及全身血管 阻力，这些成分混合后能干扰氧的摄取、转运和向 终末器官的运送。吸烟者术中心血管和肺部并发症 是正常人群的２ ～ ５ 倍。
戒烟早期，有些患者痰量增加，还有些出现新的气 道反应性疾病或原有症状加重。戒烟虽能降低动脉 栓塞危险，但深静脉血栓危险有所增加，还可能出 现尼古丁戒断相关的激动和焦虑症状。
影响出凝血的疾病 低：
及用药；
20%-40%。
出血家族史或既往
手术有无异常出血。
凝血状态评估
最低指标要求
使用抗凝、抗血小板治疗患者术前停药时间？
NAME 华法林 阿司匹林 氯吡格雷 噻氯匹定 替罗非班 低分子肝素 普通肝素
TIME 3～5天 3～5天 7天 14天 8小时 24小时 4小时
术前访视
内容：1 全面了解全身健康状况和特殊病情。 2 明确全身状况和器官功能有哪些不足，需做 哪些准备。 3 明确特殊病情的危险所在，可能发生的并发 症，需采取的防范措施。 4 估计和评定接受麻醉的耐受力。 5 选择麻醉方案。 6 是否存在麻醉的禁忌症。 7 关于手术方面的了解（方式，部位，难易程
对于原因明确的慢性中度发热，机体消耗并不严重，麻醉 手术耐受仍然良好。
因此，发热的热度不是界定是否延期手术的标准，关键的 问题是能否明确发热的原因。
如何评估患者的凝血状态？ 基本实验室指标的最低要求是什么？
既往史最重要：
最低血小板计数：
有无异常出血或瘀 50×109/L，
斑；
凝血酶原活动度最
年龄
禁奶及固体食物
＜ 36个月
4h
36个月～3岁
6h
3岁以上
8h
成人
至少8h
禁水 2h 2h 2h 至少2h
对特殊病人，如有活动性返流和做胃肠道手术的病 人，更严格的限制是必要的。
哪一类患者有较高的误吸危险？
高危患者一般伴有以下情况： 不同程度的消化道梗阻；胃食管返流；糖尿病 （胃轻瘫）；术前进食固体食物；腹膨隆（肥 胖、腹水）；意识障碍或近期使用阿片类药物 （降低胃排空）。除此之外，鼻咽腔或上消化 道出血、气道损伤和急诊手术患者也属于误吸 高危。