院感三乙检查标准
院感检查标准
院感检查标准一、背景介绍院感（医院感染）是指患者在医疗机构内接受诊疗过程中，由于各种原因导致的新发感染。
为了确保医疗机构提供的医疗服务安全可靠，减少院感的发生，需要制定相关的检查标准。
二、目的院感检查标准的目的是为了评估医疗机构院感管理的有效性和合规性，发现问题并及时采取改进措施，确保患者和医务人员的安全。
三、检查内容1. 医疗机构的院感管理制度和规章制度是否完善，并且能够得到有效执行。
2. 医疗机构是否建立了院感管理团队，明确各成员的职责和权限。
3. 医疗机构是否开展了院感培训，包括医务人员的院感知识和操作规范培训。
4. 医疗机构是否建立了院感监测和报告系统，能够及时发现和报告院感事件。
5. 医疗机构是否制定了院感防控指南，包括手卫生、消毒灭菌、隔离措施等。
6. 医疗机构是否建立了院感事件的调查和处理机制，能够及时采取纠正措施并追踪效果。
7. 医疗机构是否进行了院感风险评估，针对高风险科室采取相应的预防措施。
8. 医疗机构是否建立了院感数据收集和分析系统，能够对院感发生的趋势和原因进行分析。
9. 医疗机构是否开展了院感宣传教育活动，提高患者和医务人员的院感意识和参与度。
四、检查方法1. 文件资料查阅：检查医疗机构的院感管理制度、规章制度、培训记录、监测报告等文件资料的完整性和合规性。
2. 现场观察：检查医疗机构的院感管理团队的组成和工作情况，院感防控设施的设置和使用情况。
3. 随机访谈：随机选择医务人员进行访谈，了解他们对院感管理的认识和操作规范的掌握情况。
4. 数据分析：对医疗机构的院感数据进行统计和分析，评估院感发生的趋势和原因。
五、评估标准1. 医疗机构的院感管理制度和规章制度是否完善、合规，并能够得到有效执行。
2. 医疗机构是否建立了院感管理团队，明确各成员的职责和权限。
3. 医疗机构是否开展了院感培训，医务人员是否具备院感知识和操作规范。
4. 医疗机构是否建立了院感监测和报告系统，能够及时发现和报告院感事件。
医院院感科检查标准
医院院感科检查标准一、背景介绍院感科（院内感染科）是医院中负责预防和控制院内感染的科室。
院内感染是指在医疗机构内住院或者接受医疗服务的患者因感染而导致的不良事件。
为了确保医疗机构的安全和患者的健康，医院院感科需要定期进行检查，以评估医院的院内感染控制措施是否得当。
二、检查目的医院院感科检查的目的是评估医院的院内感染控制措施的有效性，发现和纠正潜在的院内感染风险，提高医院的院内感染控制水平。
三、检查内容1. 检查医院院感科的组织结构和人员配备情况，包括院感科的职责和权限、人员数量和资质要求等。
2. 检查医院院内感染控制制度和流程是否完善，包括感染控制委员会的设立和运作、感染控制手册的编制和更新等。
3. 检查医院的感染监测和报告系统，包括感染监测指标的选择和监测方法、感染报告的及时性和准确性等。
4. 检查医院的感染预防和控制措施，包括手卫生、消毒灭菌、环境清洁、床位管理、医疗废物处理等方面的措施是否得当。
5. 检查医院的医疗器械和设备的感染控制措施，包括器械的清洗、消毒和灭菌方法、设备的维护和保养等。
6. 检查医院的感染防控培训和教育情况，包括员工的感染防控知识和技能培训、培训内容和频率等。
7. 检查医院的感染事件管理和应急响应措施，包括感染事件的报告、调查和处理、应急响应的准备和执行等。
四、检查方法1. 文件审查：查阅医院的感染控制制度、流程和手册等文件，评估其完整性和合规性。
2. 现场检查：参观医院的感染控制科室、手卫生设施、消毒灭菌中心、床位区域等，观察和评估其设施设备的状态和操作规范。
3. 访谈：与医院院感科的负责人、感染控制人员、医护人员等进行面对面的访谈，了解其对感染控制措施的理解和执行情况。
五、检查结果与报告根据检查的内容和方法，评估医院的院内感染控制水平，并提出改进建议。
检查结果和报告应详细说明医院的优势和不足之处，为医院提供改进和提升的方向和措施。
六、总结医院院感科检查是医院管理的重要环节，对于提高医院的院内感染控制水平和保障患者的安全至关重要。
院感检查标准
院感检查标准一、引言院感（医院感染）是指在医疗机构内发生的与医疗活动相关的感染。
为了确保医疗机构的安全和卫生，院感检查成为了医疗机构管理中不可或者缺的一环。
本文将详细介绍院感检查的标准格式，以确保检查工作的准确性和有效性。
二、检查对象院感检查的对象是医疗机构内的各个科室和部门，包括但不限于病房、手术室、门诊等。
三、检查内容1. 医疗设备和器械的消毒和灭菌情况：检查医疗设备和器械的消毒和灭菌操作是否符合规范，是否存在交叉感染的风险。
2. 医疗废物的处理情况：检查医疗废物的分类、包装、运输和处理是否符合相关法规和规范，防止废物对环境和人员造成污染和伤害。
3. 医疗机构的清洁和消毒情况：检查医疗机构内各个区域的清洁和消毒情况，确保环境卫生符合标准，减少院内感染的发生。
4. 医务人员的手卫生和个人防护情况：检查医务人员是否正确使用洗手设施，是否佩戴个人防护用品，以降低院内感染的风险。
5. 感染控制措施的执行情况：检查医疗机构是否落实感染控制措施，如隔离、消毒、通风等，以减少院内感染的传播。
6. 医疗机构的感染监测和报告情况：检查医疗机构是否建立完善的感染监测和报告制度，及时发现和报告院内感染的情况。
四、检查方法1. 实地检查：检查人员将亲自到医疗机构进行实地检查，观察和记录医疗设备、废物处理设施、清洁和消毒情况等。
2. 文件审核：检查人员将审核医疗机构的相关文件，如消毒记录、感染监测报告等，以确认医疗机构是否按照规范进行操作和记录。
3. 采访医务人员：检查人员将与医务人员进行面谈，了解他们对感染控制的认识和操作情况，以评估医务人员的培训和执行情况。
五、检查结果和报告1. 检查结果：根据实地检查、文件审核和采访医务人员的情况，检查人员将给出具体的检查结果，包括符合标准的情况和存在问题的情况。
2. 检查报告：检查人员将根据检查结果编写检查报告，报告包括医疗机构的基本信息、检查内容、检查结果、存在问题的整改要求等，以便医疗机构进行整改和改进。
院感检查标准
院感检查标准一、背景介绍院感（医院感染）是指患者在医疗机构中接受医疗过程中所发生的感染。
院感的发生会给患者和医疗机构带来严重的健康和经济负担。
为了提高医疗质量和保障患者的安全，医疗机构需要进行院感检查，以评估和控制院感的发生。
二、检查标准1. 检查目的院感检查的目的是评估医疗机构内院感的发生情况，发现和纠正潜在的院感风险，提高医疗质量和患者的安全。
2. 检查范围院感检查的范围包括医疗机构内的各个科室、病房、手术室、实验室等，涵盖医疗过程中可能发生院感的各个环节。
3. 检查内容（1）医疗机构管理制度的建立和执行情况：包括院感管理制度、感染控制委员会的设立和运行、院感培训和宣教等。
（2）医疗设施与设备的卫生状况：包括病房、手术室、实验室等各个科室的清洁和消毒情况，医疗设备的维护和管理等。
（3）医疗废物的处理和管理情况：包括医疗废物的分类、采集、运输和处置等。
（4）患者感染的监测和报告情况：包括患者感染的监测和报告制度的建立和执行情况，患者感染的报告和调查等。
（5）手卫生和个人防护的执行情况：包括医务人员的手卫生和个人防护措施的执行情况，手卫生设施和消毒剂的供应和管理等。
（6）消毒灭菌的执行情况：包括医疗器械的消毒灭菌情况，消毒灭菌设备和药剂的供应和管理等。
（7）抗生素的合理使用情况：包括抗生素的使用指南和管理制度的建立和执行情况，抗生素的使用和监测等。
4. 检查方法院感检查可以通过以下方法进行：（1）文件和记录的审查：检查医疗机构的管理制度、培训记录、感染监测报告、消毒灭菌记录等相关文件和记录。
（2）现场检查：对医疗机构内的各个科室、病房、手术室等进行现场检查，包括设施、设备、废物处理等。
（3）访谈：与医务人员进行访谈，了解他们对院感管理的认识和执行情况。
5. 检查评估根据检查的内容和方法，对医疗机构的院感管理情况进行评估。
评估结果可以分为合格、基本合格和不合格三个等级，以指导医疗机构改进院感管理。
三乙检查细则
结、反馈，有改进措
施。
【Ａ】符合“Ｂ”， 每年总结一次，逐年持续改
并
进有成效。
持续改进有成效。
2．6．1．1
【Ｃ】
1、医院有完善的保障患者
患者及其近亲属对病 1．有保障患者合法权 合法权益相关制度，每年至
情、诊断、医疗措施 益的相关制度并得到 少开展一次全员培训，完善
和医疗风险等具有知 落实。
培训资料。
1．1．1．1 【Ｃ】
医院的功
医院符合卫生行政部
按年平均每天住院病人
能、任务和门规定三级医院设置标 数核定为开放床位数，与卫
定位明确，准，获得批准等级至少正 生技术人员之比和病房护士
保持适度规 式执业五年以上。
之比。
模，符合卫
生行政部门 （1）开放床位与卫生技术
规定三级医 人员之比1∶1．15。
院设置标 （2）开放床位与病房护士
醉、高危诊疗操作、 由主诊医师履行书面知情同
特殊诊疗（如化疗） 意手续，抽查10份病历并询
或输血、使用血液制 问患者及其近亲属。
品、贵重药品、耗材
等时履行书面知情同
意手续。
【Ｂ】符合“Ｃ”， 职能部门至少每季度一次
并
对上述工作进行督导、检
职能部门对上述工作 查、总结、反馈，有改进措
进行督导、检查、总 施等相关资料。
3．2．3．1 【Ｃ】
有危急值报告制 1．有临床危急值报告制度 1. 查内外科各两个病区
度与处置流程。 及流程。包括重要的检查
有、无制度与流裎。
(C2.3.4.A)
（验）结果等报告的范 围。 2．接获非书面危急值报告 者应规范、完整、准确地 记录患者识别信息、检查 （验）结果和报告者的信 息，复述确认无误后及时 向经治或值班医生报告， 并做好记录。 3．医生接获临床危急值后 及时追踪与处置。 4．相关人员知晓上述制度 与流程，并正确执行。
院感检查标准
院感检查标准一、引言院感（医院感染）是指在医疗机构内发生的与医疗活动有关的感染。
为了确保医疗机构的安全和卫生，减少院感的发生和传播，制定院感检查标准是必要的。
本文将详细介绍院感检查标准的内容和要求。
二、院感检查标准的目的1. 确保医疗机构内的卫生和安全；2. 预防和控制院感的发生和传播；3. 提高医疗机构的服务质量和声誉。
三、院感检查标准的内容1. 医疗机构的环境卫生- 确保医疗机构的清洁和整洁；- 定期清洗和消毒医疗设备和器械；- 确保医疗废物的正确处理。
2. 医疗机构的感染控制措施- 制定和执行感染控制政策和程序；- 建立有效的感染监测和报告机制；- 提供必要的感染控制培训和教育。
3. 医疗机构的手卫生措施- 医务人员应时常洗手，特殊是在接触患者先后；- 提供充足的手卫生设施和洗手液；- 定期进行手卫生培训和评估。
4. 医疗机构的器械和设备消毒- 确保医疗器械和设备的正确消毒和灭菌；- 建立消毒和灭菌程序，并定期进行验证；- 提供必要的消毒培训和指导。
5. 医疗机构的感染预防和控制- 严格执行手术室感染控制措施；- 确保患者在手术前进行必要的预防性抗生素使用；- 加强医疗废物的管理和处置。
四、院感检查标准的要求1. 医疗机构应建立院感管理团队，负责制定和执行院感检查标准；2. 定期进行院感检查，包括自查和第三方检查；3. 检查结果应及时反馈给相关部门和人员，并进行整改；4. 建立院感监测系统，采集和分析院感数据，及时采取措施；5. 进行定期的院感培训和教育，提高医务人员的院感意识和知识水平。
五、结论制定和执行院感检查标准对于保障医疗机构的卫生和安全至关重要。
通过严格执行院感检查标准，可以预防和控制院感的发生和传播，提高医疗机构的服务质量和声誉，保障患者的安全和健康。
医疗机构应建立院感管理团队，定期进行院感检查，并及时整改和培训，以确保院感检查标准的有效实施。
院感检查标准
院感检查标准一、引言院感（医院感染）是指患者在医疗机构接受医疗过程中获得的新的感染。
为了保障医疗机构的安全与质量，减少院感的发生，制定一套科学合理的院感检查标准是非常重要的。
本文将详细介绍院感检查标准的内容和要求。
二、检查范围院感检查标准适合于所有医疗机构，包括各级医院、诊所、疗养院等。
检查的范围包括但不限于以下几个方面：1. 医疗环境：包括病房、手术室、检验室、药房等。
2. 医疗设备：包括医疗仪器、器械、床铺等。
3. 医护人员：包括医生、护士、清洁人员等。
4. 患者管理：包括患者的隔离、洗手、消毒等。
三、检查内容院感检查标准主要包括以下几个方面的内容：1. 环境卫生：检查医疗环境的清洁情况，包括地面、墙壁、天花板、家具等的清洁度。
2. 消毒措施：检查医疗设备的消毒情况，包括手术器械、注射器、床铺等的消毒是否符合标准。
3. 医护人员操作规范：检查医护人员的操作规范，包括洗手、穿戴手套、隔离措施等是否符合规定。
4. 患者管理：检查患者的管理情况，包括患者的隔离、清洁、换床单等是否符合标准。
四、检查方法院感检查标准的检查方法主要包括以下几个方面：1. 视察法：检查人员通过实地视察医疗机构的各个区域，观察环境卫生、消毒措施、医护人员操作等情况。
2. 问询法：检查人员与医护人员进行交流，了解他们的操作规范、消毒方法等情况。
3. 抽样检测法：对医疗设备、床铺等进行抽样检测，检测其是否存在细菌、病毒等病原体。
五、检查结果与评价根据检查的内容和方法，对医疗机构进行评价。
评价结果可以分为以下几个等级：1. 优秀：医疗机构在各个方面都符合标准，没有发现任何问题。
2. 良好：医疗机构在大部份方面符合标准，但存在一些小问题，需要改进。
3. 合格：医疗机构在部份方面符合标准，但存在一些较大问题，需要及时整改。
4. 不合格：医疗机构在多个方面都不符合标准，存在严重问题，需要即将整改。
六、整改要求对于评价结果为良好、合格和不合格的医疗机构，应制定相应的整改要求，包括但不限于以下几个方面：1. 加强培训：对医护人员进行院感知识和操作规范的培训，提高其意识和技能。
院感检查标准
院感检查标准一、引言院感（医院感染）是指在医疗机构中，患者在接受诊疗过程中被病原体感染的现象。
为了保障患者的安全和健康，医疗机构应制定和执行院感检查标准，以预防和控制院感的发生和传播。
本文将详细介绍院感检查标准的内容和要求。
二、院感检查标准的目的1. 提供一个统一的标准，确保医疗机构对院感的预防和控制工作进行全面、系统、科学的评估。
2. 促使医疗机构建立和完善院感预防和控制的制度、流程和措施。
3. 为院感预防和控制工作提供评估和改进的依据，提高医疗机构的院感管理水平。
三、院感检查标准的内容1. 医疗机构的组织管理（1）医疗机构应设立院感管理部门或者委员会，负责院感预防和控制工作的组织、协调和监督。
（2）医疗机构应制定院感预防和控制的相关制度、规程和工作流程，并定期进行评估和更新。
（3）医疗机构应加强院感培训，提高医务人员对院感预防和控制的认识和能力。
2. 患者的感染风险评估与管理（1）医疗机构应对患者进行感染风险评估，根据评估结果采取相应的预防和控制措施。
（2）医疗机构应建立患者感染风险管理档案，记录患者的感染风险评估结果和采取的预防措施。
3. 医疗器械和设备的管理（1）医疗机构应建立医疗器械和设备的清洁、消毒、灭菌等管理制度，确保其符合相关标准和规定。
（2）医疗机构应定期对医疗器械和设备进行检查和维护，确保其正常运行和使用安全。
4. 医务人员的个人卫生和手卫生（1）医务人员应按照像关规定佩戴个人防护装备，如口罩、手套等，减少院感的传播风险。
（2）医务人员应定期接受手卫生培训，并按照规定正确洗手，特殊是在接触患者先后。
5. 患者环境的清洁和消毒（1）医疗机构应制定患者环境的清洁和消毒标准，确保患者环境的卫生和安全。
（2）医疗机构应加强患者环境的监测和评估，及时发现和处理潜在的院感风险。
6. 患者隔离和感染控制（1）医疗机构应根据患者的感染风险评估结果，采取相应的隔离措施，防止院感的传播。
（2）医疗机构应建立感染控制团队，负责感染病例的诊断、治疗和隔离管理。
院感检查标准
院感检查标准一、引言院感（医院感染）是指在医疗机构内发生的与医疗活动有关的感染，是医疗质量与安全管理的重要内容之一。
为了确保医疗机构的院感防控工作得到有效实施，制定院感检查标准是非常必要的。
本文将详细介绍院感检查标准的制定内容和要求。
二、检查标准制定的目的制定院感检查标准的目的是为了：1. 规范医疗机构的院感防控工作，提高医疗质量与安全水平；2. 确保医疗机构的各项院感防控措施得到全面、有效的执行；3. 促使医疗机构建立健全的院感防控管理体系；4. 提供科学、客观的评价依据，为医疗机构的院感防控工作提供指导。
三、检查标准的内容院感检查标准主要包括以下几个方面的内容：1. 院感防控管理体系：包括医疗机构的院感防控组织机构、责任分工、人员配备等；2. 院感防控制度与规范：包括院感防控相关政策、制度、规范文件的制定、宣传与培训等；3. 院感监测与报告：包括院感监测指标、监测方法、监测数据的收集、分析与报告等；4. 感染预防与控制措施：包括手卫生、环境清洁与消毒、医疗器械与设备的管理、医疗废物处理等；5. 院感事件报告与处理：包括院感事件的报告、调查与处理、相关纠纷的解决等；6. 院感培训与教育：包括院感培训计划、培训内容、培训方法与效果评估等。
四、检查标准的要求制定院感检查标准时，应符合以下要求：1. 科学性：标准应基于科学的理论和实践经验，具备可操作性和可评估性；2. 全面性：标准应涵盖医疗机构院感防控的各个方面，确保全面推进院感防控工作；3. 可操作性：标准应具备一定的可操作性，能够指导医疗机构具体的操作和实施；4. 目标导向性：标准应明确阐述医疗机构院感防控的目标和要求，为医疗机构制定防控策略提供依据；5. 可评估性：标准应具备一定的可评估性，能够通过评估检查来验证医疗机构的院感防控工作是否符合标准要求。
五、标准的实施与评估为了确保院感检查标准的有效实施和评估，需要采取以下措施：1. 制定实施细则：制定院感检查标准的实施细则，明确具体的操作步骤和评估指标；2. 培训与宣传：组织相关人员进行培训，提高其对院感检查标准的理解和应用能力；3. 定期检查与评估：定期对医疗机构的院感防控工作进行检查和评估，及时发现问题并进行整改；4. 信息共享与交流：建立院感防控工作的信息共享和交流机制，促进经验的互相借鉴和学习；5. 持续改进：根据评估结果和实施过程中的反馈，及时对院感检查标准进行修订和改进，以适应实际需要。
院感检查标准
院感检查标准院感检查标准是指医疗机构内部对院内感染进行检查和评估的一套标准化流程和指标。
院内感染是指在医疗机构内患者在接受医疗服务过程中感染的疾病，也被称为医院获得性感染。
为了确保医疗机构的安全和质量，减少院内感染的发生和传播，制定和执行院感检查标准非常重要。
一、院感检查标准的目的：1. 评估医疗机构内院感的发生率和传播情况，及时发现和控制院内感染的风险。
2. 提供数据和依据，为制定和改进院内感染控制措施提供支持。
3. 保障患者和医务人员的安全，提高医疗质量和满意度。
二、院感检查标准的内容：1. 感染预防与控制措施的执行情况：- 手卫生的执行情况，包括医务人员的洗手频率和手卫生操作规范的遵守情况。
- 消毒和无菌技术的执行情况，包括消毒设备的使用和维护、手术室的清洁和无菌操作等。
- 医疗废物管理的执行情况，包括医疗废物分类、储存和处理等。
- 感染控制培训和教育的开展情况，包括医务人员的培训和教育计划、培训内容和效果评估等。
2. 感染监测与报告的情况：- 院内感染的监测指标和方法，包括感染发生率、感染部位和病原体等。
- 感染数据的采集和报告的准确性和时效性。
- 感染事件的调查和分析，包括感染原因、传播途径和控制措施等。
3. 感染控制设施与设备的管理情况：- 隔离病房和感染控制区域的建设和管理情况。
- 感染控制设施和设备的维护和保养情况，包括空气净化设备、洗手间和消毒设备等。
- 感染控制用品的储备和使用情况，包括口罩、手套、防护服等。
4. 感染控制政策和指南的制定和执行情况：- 感染控制政策和指南的制定和修订过程，包括参预人员、制定周期和修订频率等。
- 感染控制政策和指南的宣传和培训情况，包括医务人员和患者的知晓和遵守情况。
三、院感检查标准的执行流程：1. 确定检查时间和地点，通知相关部门和人员。
2. 准备检查所需的检查表格、工具和设备。
3. 进行现场检查和观察，记录相关数据和情况。
4. 与医务人员和管理人员进行访谈，了解感染控制的执行情况和存在的问题。
院感检查标准
院感检查标准一、引言院感检查是指对医疗机构内院感病例发生情况进行监测和评估，以确保医疗机构提供的医疗服务符合卫生标准，减少院感病例的发生和传播。
本文将介绍院感检查的标准格式，包括检查内容、检查方法、检查标准和结果分析等方面。
二、检查内容1. 院感病例发生情况：检查医疗机构内院感病例的发生情况，包括感染类型、感染部位、感染原因等。
2. 感染控制措施执行情况：检查医疗机构是否按照感染控制相关规定执行各项措施，如手卫生、消毒灭菌、隔离措施等。
3. 感染监测和报告情况：检查医疗机构是否建立感染监测和报告制度，并按时报告相关数据。
4. 医疗设施和环境卫生情况：检查医疗机构内各类医疗设施和环境的清洁、消毒情况，包括手术室、病房、洗手间等。
三、检查方法1. 文献资料审查：查阅医疗机构的相关文献资料，包括感染控制制度、感染监测报告、环境卫生检查记录等。
2. 现场检查：到医疗机构进行实地检查，观察医疗设施和环境卫生情况，与医务人员进行交流。
3. 数据分析：对采集到的数据进行统计和分析，评估医疗机构的院感状况。
四、检查标准1. 院感病例发生情况：医疗机构的院感病例发生率应低于国家和地方卫生行政部门规定的标准，不同类型的感染应符合相应的诊断标准。
2. 感染控制措施执行情况：医疗机构应按照像关规定执行感染控制措施，如手卫生应达到规定的频率和方法，消毒灭菌应符合标准要求，隔离措施应得到有效执行。
3. 感染监测和报告情况：医疗机构应建立完善的感染监测和报告制度，按时报告相关数据，确保数据的准确性和及时性。
4. 医疗设施和环境卫生情况：医疗机构内各类医疗设施和环境应保持清洁、消毒，符合卫生标准要求。
五、结果分析根据检查所得数据和现场观察情况，对医疗机构的院感状况进行分析和评估。
若发现问题，应提出改进意见和建议，并制定相应的改进措施。
同时，对检查结果进行总结和汇报，为医疗机构提供改进和优化的方向。
六、结论院感检查是确保医疗机构提供安全医疗服务的重要手段。
院感检查标准
院感检查标准院感检查标准是指针对医疗机构内部环境、设施设备、医疗废物处理、手卫生、消毒灭菌、感染监测等方面进行检查评估的一套规范和标准。
院感检查标准的目的是为了确保医疗机构能够提供安全、卫生的医疗服务，预防和控制医院感染的发生和传播。
一、医疗机构内部环境检查标准：1. 环境清洁：医疗机构应保持室内环境清洁整洁，地面、墙壁、天花板等表面应无明显污染和尘埃。
清洁工作应定期进行，并有相应的清洁记录。
2. 通风换气：医疗机构应保持室内空气流通，确保室内空气质量符合相关标准。
通风设备应定期维护和清洁，确保其正常运行。
3. 噪音控制：医疗机构应采取措施控制噪音污染，如使用隔音材料、合理设置医疗设备等。
噪音水平应符合相关标准。
二、设施设备检查标准：1. 设备维护：医疗机构应建立设备维护管理制度，定期检查、维护和保养医疗设备，确保其正常运行和安全使用。
2. 设备标识：医疗机构应对设备进行标识，包括设备名称、规格、型号、使用方法等信息，以便操作人员正确使用设备。
3. 设备清洁：医疗机构应定期对设备进行清洁和消毒，确保设备表面无明显污染和细菌滋生。
三、医疗废物处理检查标准：1. 分类采集：医疗机构应根据不同类型的医疗废物进行分类采集，确保废物分类准确。
2. 安全存放：医疗机构应建立医疗废物存放区域，确保废物安全存放，防止交叉感染和污染环境。
3. 废物处理：医疗机构应将医疗废物交由合格的废物处理单位进行处理，确保废物的安全无害处理。
四、手卫生检查标准：1. 洗手设施：医疗机构应配备足够数量的洗手设施，并保持设施的正常运行。
洗手设施应有洗手液、洗手剂、纸巾等，以供医护人员和患者使用。
2. 洗手操作：医护人员应按照正确的洗手操作流程进行洗手，包括湿润双手、取适量洗手液、揉搓双手、清洗手指等步骤。
3. 手消毒：医护人员应在适当的情况下进行手消毒，使用合适的消毒剂，并按照正确的手消毒操作流程进行。
五、消毒灭菌检查标准：1. 消毒剂选择：医疗机构应选择适合的消毒剂进行消毒，根据不同物体和场所选择不同的消毒方法。
院感检查标准
院感检查标准一、引言院感（医院感染）是指患者在医疗机构内接受医疗服务期间，由于各种原因导致的感染。
院感检查是评估医疗机构院内感染防控工作的重要手段，通过检查和评估，发现问题，改进措施，提高院内感染防控水平，保障患者和医务人员的安全。
二、检查范围院感检查的范围包括但不限于以下几个方面：1. 医疗机构的环境卫生和消毒情况；2. 医务人员的手卫生和个人防护措施；3. 医疗器械的清洁、消毒和灭菌情况；4. 患者隔离和传染病防控措施；5. 医疗废物的分类、处理和处置；6. 医疗机构的感染监测和报告制度。
三、检查要点1. 环境卫生和消毒情况- 检查医疗机构的清洁情况，包括地面、墙壁、天花板、家具等；- 检查医疗机构的消毒措施和消毒剂的使用情况；- 检查手术室、产房、ICU等重点区域的清洁和消毒情况。
2. 医务人员的手卫生和个人防护措施- 检查医务人员的手卫生情况，包括手洗频率、手消毒方法等；- 检查医务人员的个人防护用品使用情况，如口罩、手套、防护服等。
3. 医疗器械的清洁、消毒和灭菌情况- 检查医疗器械的清洁情况，包括手术器械、注射器、导管等；- 检查医疗器械的消毒和灭菌情况，包括消毒设备的运行情况、灭菌剂的使用情况等。
4. 患者隔离和传染病防控措施- 检查医疗机构的患者隔离措施，包括单人间、隔离病房等；- 检查医疗机构的传染病防控措施，包括接种疫苗、检测传染病等。
5. 医疗废物的分类、处理和处置- 检查医疗机构的医疗废物分类情况，包括感染性废物、一般废物等；- 检查医疗废物的处理和处置情况，包括储存、运输、处理方式等。
6. 感染监测和报告制度- 检查医疗机构的感染监测制度，包括感染监测指标、监测频率等；- 检查医疗机构的感染报告制度，包括报告流程、报告内容等。
四、检查标准根据相关法律法规和标准，制定以下检查标准：1. 医疗机构的环境卫生和消毒情况应符合卫生标准，无明显污染和异味；2. 医务人员的手卫生和个人防护措施应符合卫生标准，手洗频率不低于规定要求，个人防护用品使用正确；3. 医疗器械的清洁、消毒和灭菌情况应符合卫生标准，无明显污染和残留；4. 患者隔离和传染病防控措施应符合卫生标准，患者隔离措施完善，传染病防控措施到位；5. 医疗废物的分类、处理和处置应符合卫生标准，废物分类准确，处理和处置符合规定；6. 感染监测和报告制度应符合卫生标准，监测和报告流程完善，数据准确及时。
院感检查标准
院感检查标准引言概述：院感（医院感染）是指患者在接受医疗过程中由医院环境、医疗器械或者医务人员等因素引起的感染。
为了保障患者的安全和健康，医疗机构需要建立相应的院感检查标准。
本文将从五个方面详细阐述院感检查标准。
一、医院环境1.1 清洁与消毒：医院环境的清洁与消毒是院感控制的基础。
院感检查标准应包括对医院各个区域的清洁情况进行评估，包括手术室、病房、洗手间等。
同时，还应对医疗器械、床单、毛巾等物品的清洁与消毒情况进行检查。
1.2 空气质量：空气中的细菌、病毒等微生物是院感的重要传播途径。
院感检查标准应包括对医院内空气质量的监测，如检测空气中的细菌浓度、真菌浓度等。
1.3 废物处理：废物处理不当可能导致院感的传播。
院感检查标准应包括对医院废物处理情况的评估，如医疗废物的分类、采集、运输和处理等。
二、医疗器械与设备2.1 消毒与灭菌：医疗器械与设备的消毒与灭菌是院感控制的重要环节。
院感检查标准应包括对医疗器械与设备的消毒与灭菌情况进行评估，如消毒程序的执行情况、灭菌效果的监测等。
2.2 使用与维护：医疗器械与设备的正确使用和定期维护是院感控制的关键。
院感检查标准应包括对医疗器械与设备的使用和维护情况进行评估，如医疗器械的操作规范、维护记录等。
2.3 监测与回收：医疗器械与设备的监测与回收是院感控制的重要环节。
院感检查标准应包括对医疗器械与设备的监测与回收情况进行评估，如医疗器械的追溯管理、回收利用情况等。
三、医务人员3.1 手卫生：医务人员的手卫生是院感控制的重要环节。
院感检查标准应包括对医务人员手卫生的执行情况进行评估，如手卫生程序的执行、手卫生设施的配备等。
3.2 个人防护：医务人员的个人防护是院感控制的关键。
院感检查标准应包括对医务人员个人防护的使用情况进行评估，如口罩、手套、防护服等的使用情况。
3.3 培训与教育：医务人员的培训与教育是院感控制的基础。
院感检查标准应包括对医务人员培训与教育情况的评估，如院感知识的掌握情况、培训记录等。
院感检查标准
院感检查标准一、背景介绍院感（医院感染）是指患者在医疗机构内接受医疗服务期间，由于医疗操作、医疗设备或者医护人员等原因导致的感染。
院感检查是评估医疗机构院内感染控制工作的重要手段，通过检查评估医疗机构的感染控制措施的实施情况，发现问题并提出改进意见，以保障患者和医务人员的安全。
二、检查标准1. 感染控制委员会的建立与运作- 医疗机构应建立感染控制委员会，并明确职责和成员。
- 感染控制委员会应定期召开会议，讨论院感相关事宜，制定和修订院感控制政策和指南。
- 感染控制委员会应开展院感培训和宣教工作，提高医务人员的院感防控意识和知识水平。
2. 医务人员的感染控制培训- 医疗机构应制定感染控制培训计划，确保医务人员接受相关培训。
- 培训内容应包括院感预防和控制的基本原则、手卫生、防护用品的正确使用等。
- 医务人员应定期参加感染控制培训，掌握最新的院感防控知识。
3. 感染监测与报告- 医疗机构应建立院感监测系统，对院内感染进行监测和报告。
- 监测内容应包括院内感染发生率、感染部位、感染病原体等。
- 感染监测结果应定期报告给感染控制委员会和相关部门，以便及时采取措施。
4. 患者的感染预防措施- 医疗机构应制定和实施感染预防措施，保障患者的安全。
- 包括手卫生的宣教和培训、消毒灭菌操作规范、使用无菌操作技术等。
- 医务人员应正确佩戴个人防护用品，如口罩、手套等，避免交叉感染。
5. 医疗设备和环境的感染控制- 医疗机构应建立医疗设备的清洁和消毒灭菌制度。
- 对高风险设备和器械应进行定期维护和检测，确保其正常运行和安全使用。
- 确保医疗环境的清洁和卫生，定期进行消毒和清洁工作，保持院内空气质量。
6. 感染控制的监督和评估- 医疗机构应建立感染控制的监督和评估机制。
- 定期进行院感检查，评估医疗机构感染控制工作的情况。
- 发现问题和隐患时，及时采取纠正措施，并跟踪整改情况。
7. 感染事件的处理和报告- 医疗机构应建立感染事件的处理和报告制度。
院感检查标准
院感检查标准一、引言院感（医院感染）是指在医疗机构中，患者在接受医疗过程中被病原体感染的现象。
为了确保医疗机构的安全和质量，减少院感发生的风险，制定院感检查标准是非常必要的。
本文将详细介绍院感检查的标准和要求，旨在提高医疗机构的院感管理水平，保障患者的安全和健康。
二、院感检查的目的和范围1. 目的院感检查的主要目的是评估医疗机构院感管理的有效性，发现和解决院感相关问题，预防和控制院感的发生。
2. 范围院感检查的范围包括但不限于以下方面：- 医疗机构的院感管理制度和政策- 医疗机构的院感防控措施和操作规范- 医疗机构的环境卫生和消毒措施- 医疗机构的医疗器械和设备的清洁和消毒管理- 医疗机构的患者隔离和防护措施- 医疗机构的医务人员的院感防控培训和教育- 医疗机构的院感监测和报告机制三、院感检查标准和要求1. 院感管理制度和政策- 医疗机构应建立完善的院感管理制度和政策，明确责任和权限，确保院感工作的有效实施。
- 院感管理制度和政策应与国家相关法律法规和标准相符合，包括但不限于医疗机构感染控制管理办法、医疗机构感染控制管理规范等。
2. 院感防控措施和操作规范- 医疗机构应制定详细的院感防控措施和操作规范，包括手卫生、消毒灭菌、隔离措施等。
- 院感防控措施和操作规范应与国家相关标准相符合，包括但不限于医疗机构感染预防与控制技术规范、医疗机构手卫生技术操作规范等。
3. 环境卫生和消毒措施- 医疗机构应保持良好的环境卫生，包括定期清洁和消毒工作场所、病房、手术室等。
- 环境卫生和消毒措施应符合国家相关标准，包括但不限于医疗机构环境卫生与消毒管理规范、医疗机构病房清洁管理规范等。
4. 医疗器械和设备的清洁和消毒管理- 医疗机构应建立医疗器械和设备的清洁和消毒管理制度，确保医疗器械和设备的安全和卫生。
- 医疗器械和设备的清洁和消毒管理应符合国家相关标准，包括但不限于医疗机构医疗器械清洗消毒管理规范、医疗机构医疗设备管理规范等。
院感检查标准
院感检查标准一、引言院感（医院感染）是指在医疗机构内发生的与医疗活动有关的感染。
为了保障患者和医务人员的安全，减少院感的发生，提高医疗质量，制定院感检查标准是必不可少的。
本文将详细介绍院感检查标准的内容和要求。
二、检查范围1. 医疗机构内的各科室，包括病房、手术室、急诊科等。
2. 医务人员的工作区域，包括办公室、护士站等。
3. 医疗设备和器械，包括手术刀、注射器等。
4. 患者接触的物品，包括床单、衣物等。
三、检查内容1. 医疗机构的环境卫生- 检查医疗机构的清洁程度，包括地面、墙壁、天花板等。
- 检查医疗机构的通风情况，是否存在异味或者空气污浊。
- 检查医疗机构的垃圾处理情况，包括垃圾箱的清洁和垃圾分类。
2. 医务人员的个人卫生- 检查医务人员的穿戴情况，包括是否佩戴洁净的工作服、帽子、口罩和手套。
- 检查医务人员的手卫生情况，包括是否按规定洗手、戴手套等。
- 检查医务人员的发热情况，是否存在可能传染病的症状。
3. 医疗设备和器械的消毒情况- 检查医疗设备和器械的清洁程度，是否按规定进行消毒和灭菌。
- 检查医疗设备和器械的存放情况，是否符合规定的要求。
4. 患者接触物品的清洁情况- 检查患者接触物品的清洁程度，包括床单、衣物、餐具等。
- 检查患者接触物品的更换情况，是否按规定定期更换。
四、检查要求1. 检查人员应具备相关的医疗知识和技能，能够准确判断是否存在院感风险。
2. 检查应在医疗机构正常运转时进行，以真实反映医疗机构的实际情况。
3. 检查结果应及时记录并上报，对存在的问题应制定整改措施，并跟踪整改情况。
五、总结院感检查标准是医疗机构保障患者和医务人员安全的重要手段。
通过对医疗机构的环境卫生、医务人员的个人卫生、医疗设备和器械的消毒情况以及患者接触物品的清洁情况进行检查，可以及时发现问题并采取相应的措施进行整改，从而减少院感的发生，提高医疗质量。
医疗机构应严格按照院感检查标准进行自查，并定期接受监督检查，以确保医疗安全。
三乙检查细则
1．1．1．1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
(B3.4) 【Ｃ】医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上。
（1）开放床位与卫生技术人员之比1∶1．15。
（2）开放床位与病房护士之比1∶0．4。
（3）在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
按年平均每天住院病人数核定为开放床位数，与卫生技术人员之比和病房护士之比。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．临床科室主任具有正高职称＞90%。
2．护理人员中具有大专及以上学历者＞50%。
3．平均住院日≤12天。
4．保持适宜的床位使用率≤93%。
５．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
1、临床科室主任或每单独成立病区的临床科室主任应具有正高职称＞90%。
2、3、4、现场核查相关统计指标。
5、开放床位大于执业登记床位20%时，应向上级卫生主管部门申请登记。
【Ａ】符合“Ｂ”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
综合分析医院功能、任务和定位是否符合卫生区域规划，医院规模、管理、人才、技术、服务、设备等是否达到卫生行政部门设置标准。
2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
【Ｃ】1．转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。
2．经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。
3．有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。
4．相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。
【Ｃ】1.查制度、规定，抽查知情同意等资料。
2.通过病人了解医生执行规定的情况符合要求。
3.查相关交接制度、规定及落实情况。
4.现场抽查医务人员均掌握制度与流程。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
Ｂ】符合“Ｃ”，并查职能部门对上述工作进行监管、改进措施的资料。
院感三乙检查标准
查医院文件
查岗位培训证
无记录扣0.5分
无感染科扣1分，专职人员数不符扣0.5分
无证扣0.5分，不合扣0.2分
2.开展医院感染的各项监测
9
4
（1）每月全院感染发病率、感染例次发病率、感染部位。<100床、100~500床、>500床的医院感染发病率应分别低于7%、8%、10%
（2）漏报率监测（监测数不少于每年出院人数的10%），医院的漏报率应低于20%
无回收记录及无收据扣0.5分，
不全扣0.2分
未分开装置扣1分，标记不明扣0.5分，未防渗漏扣0.5分
注：1、无证使用，扣10分；
2、出医院前未作毁形消毒处理，扣10分（密封收集的可不毁形消毒）；
3、一次性使用无菌医疗用品自行处理，未按规定定点回收，扣10分。
评审项目
应得分
评审内容
检查方法
评价方法
扣分
现场检查
查阅资料
未做扣0.5分，
培养超标扣0.2分
未做扣0.5分，
培养超标扣0.2分
每包不符合标准扣0.2分
0.2
（4）消毒设备的管理
紫外线灯设置、测试、登记、使用符合卫生部要求
不符合要求扣0.2分
0.3
（5）手术病人感染反馈：每月向手术科室及时了解手术切口愈合情况，有记录
无登记扣0.3分
登记不全扣0.1分
部分不符扣0.2分
续
重点部门医院感染管理
(4）
5）口腔科
a.设器械清洁室和消毒室
b.操作前洗手；操作时戴口罩、帽子；
c.器械消毒灭菌应按照“消毒—清洗—再消毒（或灭菌）”的原则清洗消毒灭菌”的程序进行；
d.接触病人伤口和血液的器械用后灭菌；
院感检查标准
院感检查标准标题：院感检查标准引言概述：院感检查标准是指医疗机构进行院内感染检查时所遵循的一系列规范和标准。
遵循院感检查标准可以有效预防和控制院内感染的发生，保障患者和医护人员的健康安全。
本文将详细介绍院感检查标准的内容和要求。
一、院感检查标准的制定1.1 制定背景：院感检查标准的制定是为了规范医疗机构的院内感染防控工作，提高医疗质量和安全水平。
1.2 参与人员：制定院感检查标准的参与人员包括医院管理者、感染控制科医生、护士和质控人员等。
1.3 内容要求：院感检查标准的内容要求包括院内感染的定义、分类、预防和控制措施等。
二、院感检查标准的执行2.1 定期检查：医疗机构应定期进行院感检查，发现问题及时整改，确保院内感染的控制。
2.2 检查范围：院感检查范围包括医疗器械、手术室、病房、洗手间等各个环节。
2.3 检查方法：院感检查可以通过问卷调查、现场检查、数据分析等多种方法进行。
三、院感检查标准的评估3.1 评估指标：院感检查标准的评估指标包括院内感染率、感染控制措施的执行情况、医疗废物处理情况等。
3.2 评估周期：医疗机构应定期对院感检查标准进行评估，及时发现问题并改进。
3.3 评估结果：评估结果应当及时反馈给相关部门，制定改进措施并跟踪执行情况。
四、院感检查标准的改进4.1 改进机制：医疗机构应建立健全的院感检查改进机制，持续改进院内感染防控工作。
4.2 培训措施：医疗机构应加强院感检查标准相关人员的培训，提高他们的意识和能力。
4.3 经验分享：医疗机构可以通过与其他机构的经验分享和学习，不断提升院感检查标准的水平。
五、院感检查标准的效果5.1 降低院内感染率：遵循院感检查标准可以有效降低医疗机构的院内感染率。
5.2 提高医疗质量：院感检查标准的执行可以提高医疗机构的服务质量和安全水平。
5.3 保障医护人员和患者的健康安全：院感检查标准的执行可以有效保障医护人员和患者的健康安全。
结语：院感检查标准是医疗机构进行院内感染防控工作的重要依据，对于提高医疗质量和保障患者安全至关重要。
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查阅资料
现场查看
查化验单
查化验单
每项不符合要求扣1分，
部分不符合扣0.2-0.5分
(4)
3)ICU：
a.布局合理，治疗室有流动水洗手设施。监护室每天进行空气消毒，有条件应配有空气净化装置。
b.感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置。
c.工作人员进入ICU穿戴需符合规定、洗手，患有感染性疾病者不得进入。
无记录每份扣0.5,不全扣0.2分
有样未采1例扣0.2分
无统计扣0.5分，
统计不全扣0.2分
无统计扣0.5分，
统计不全扣0.2分
未开展扣1分，部分开展扣0.5分
未开展扣1分，部分开展扣0.2分
5
1
0.5
0.5
0.5
1
0.5
4.重点部门医院感染管理
1
(1)各重点科室医院感染管理制度
查资料
无资料扣1分
9
水笼头安装符合要求
抽病房医生考核无菌操作
现场查看
违反原则扣1分
水龙头安装不符合要求扣0.5~1分
3.2
消毒灭菌药械的管理
2
（1）掌握消毒剂的选用原则，常用消毒液的名称、浓度、配置方法及注意事项
现场查看与提问
违反使用原则每项扣1分，
回答不出扣0.5分，
回答不全扣0.2分，
4
2
（2）采购的消毒灭菌药有必要证件并登记。自配消毒药剂应按操作程序配制准确，并做好有关登记，配制环境要清洁无尘
二、（七）医院内感染管理50分扣分_ _______得分_______
评审项目
应得分
评审内容
检查方法
评价方法
扣分
得分
扣分理由
整改建议
责任人
1.组织机构落实，开展感染知识宣教
2
（1）医院感染管理三级组织每3-6个月召开一次会议并有记录
（2）成立医院感染科，并有专职人员配备，人数符合“规范”要求
（3）专职人员需进行岗位培训
现场查看
一处不合格扣0.1~0.3分
5.2
手术室人员及手术器具设备的管理
2
0.2
0.5
0.3
0.3
0.3
0.2
0.2
（1）严格限制非手术室人员进入，必须进入须换衣裤、鞋帽，手术病人更换好手术专用衣裤、帽子、袜套方能进入手术室，工作人员外出必须更换外出衣服、鞋
（2）手术器械及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂浸泡。
d.严格执行无菌技术操作
e.加强抗感染药物应用的管理，密切监测特殊感染或高度耐药菌感染的病人，并严格消毒隔离。
f.严格探视制度，限制探视人数
现场查看
查阅资料
a~b每项不符合要求扣1分，
部分不符合扣0.2-0.5分
c~f每项不符合要求扣0.5分，
部分不符合扣0.2分
评审项目
应得分
评审内容
检查方法
评价方法
未开展扣1分，项目不全扣0.3分，化验单不全扣0.3，不符合标准扣0.3分（允许一次不合格重复采样）
浓度监测不符要求扣1分
评审项目
应得分
评审内容
检查方法
评价方法
扣
分
扣分理由
整改建议
责任人
3.医院感染管理措施的落实（15分）
1
（1）掌握消毒灭菌原则及用过的医疗器材和物品的消毒灭菌程序。
抽考护士一名
回答不出扣1分，
现场查看
不符合要求扣0.2分
评审项目
应得分
评审内容
检查方法
评价方法
扣分
扣分理由
整改建议
责任人
6、供应室
总分
5分
6.1
布局管理
1.5
1
（1）严格划分污染区、清洁区、无菌区，区间有实际屏障。流程线路采取强制通过方式。
现场查看
部分不符合扣0.5~1分
评审项目
应得分
评审内容
检查方法
评价方法
扣分
扣分理由
整改建议
责任人
续
重点部门医院感染管理
(4)
2）血透室：
a．布局合理。
b．建立健全消毒隔离制度。透析机定期消毒，严格检测；透析器、管路应一次性使用。
c．对病人常规进行血液净化前肝功能、肝炎病原学等化验检查。
d．透析器入口液的细菌数≤200cfu/ml，透析器出口液的细菌数≤2000cfu/ml
现场查看
查资料
违者一例扣0.1~0.5分
评审项目
应得分
评审内容
检查方法
评价方法
扣分
扣分理由
整改建议
责任人
5.3
开展各种检测
2
0.5
0.5
0.5
（1）每月抽查作手指、空气、无菌物品、使用中的消毒液细菌学监测.所有的监测均有记录及报告单
（2）内窥镜监测：腹腔镜、关节镜、胆道镜，每月一次采样作细菌培养
（3）手术室的各类包（敷料包、器械包等）符合要求，体积不超过30*30*50cm，并且包布清洁，包外有标签物品（名称、消毒日期、有效期、签名），有指示胶带，包内有化学指示卡
查会议记录
查医院文件
查岗位培训证
无记录扣0.5分
无感染科扣1分，专职人员数不符扣0.5分
无证扣0.5分，不合扣0.2分
2.开展医院感染的各项监测
9
4
（1）每月全院感染发病率、感染例次发病率、感染部位。<100床、100~500床、>500床的医院感染发病率应分别低于7%、8%、10%
（2）漏报率监测（监测数不少于每年出院人数的10%），医院的漏报率应低于20%
现场检查
查阅资料
未做扣0.5分，
培养超标扣0.2分
未做扣0.5分，
培养超标扣0.2分
每包不符合标准扣0.2分
0.2
（4）消毒设备的管理
紫外线灯设置、测试、登记、使用符合卫生部要求
不符合要求扣0.2分
0.3
（5）手术病人感染反馈：每月向手术科室及时了解手术切口愈合情况，有记录
无登记扣0.3分
登记不全扣0.1分
查看证件、现场环境及登记本
无证件扣1分
无登记扣0.5分
环境不洁扣0.2分
评审项目
应得分
评审内容
检查方法
评价方法
扣分
扣分理由
整改建议
责任人
3.3
一次性使用医疗用品管理符合有关规定，医院污物处理符合要求
6
0.5பைடு நூலகம்
0.5
4
1
（1）检查一次性医疗用品购置的登记及有关证件
（2）查外包装上有无厂名、厂址、生产日期、消毒灭菌日期、有效期、消毒标记
1
1
1
（5）医院感染卫生学监测
1）紫外线消毒效果监测；
2）重点科室空气、物体表面、医护人员手及使用中消毒液、高危医疗器械的细菌学监测每月一次，并符合要求
3）消毒液浓度监测
查看登记本
查看原始化验单，并符合卫生部的要求
消毒液浓度现场监测
无累计时间扣0.5，不全扣0.2分，无强度测定扣0.5，不全扣0.2分
部分不符扣0.2分
续
重点部门医院感染管理
(4）
5）口腔科
a.设器械清洁室和消毒室
b.操作前洗手；操作时戴口罩、帽子；
c.器械消毒灭菌应按照“消毒—清洗—再消毒（或灭菌）”的原则清洗消毒灭菌”的程序进行；
d.接触病人伤口和血液的器械用后灭菌；
常用口腔科检查器、填充器、托盘等每人用后均应消毒；
e.器械尽量采用物理方法灭菌，有条件的医院可配备快速灭菌器；使用化学灭菌剂，每日进行浓度的监测。
（3）按《浙江省医疗卫生机构一次性使用医疗用品管理办法》的规定，做好对一次性医疗器具使用后的处理。
（4）生活垃圾、医疗垃圾分开运送，标记明确，防渗漏。
查登记，查证件
现场查看
现场查看
现场查看
登记不全扣0.5分
不符合要求扣0.5分
使用处理不符合要求扣0.5分
部分未毁形扣0.5分（密封收集的可不毁形），未考虑自身防护扣0.5分
d.正确使用消毒液（浓度、方法、更换时间）
e.各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类无害化处理
f.化验单应消毒后发放
g.保持室内清洁卫生。每天对空气、物体表面及地面进行常规消毒
现场查看
C项不符合要求扣1分，
部分不符合扣0.5分；
其余各项不符合要求扣0.5分，
部分不符合扣0.2分
评审项目
应得分
评审内容
（5）药库有抗生素年消耗量统计及年总消耗费用占全院药品年总支的比例（百分比）
（6）外科系统开展围术期预防用药
（7）三级医院广泛开展耐药菌监测。
查管理方法内容,实用性,针对性,可操作性
抽一个内科或外科,查二份病历
抽一个内科查二份病历
查看统计资料
查看统计资料
查外科病历二份
查看细菌室登记本
无办法扣1分，
无实用性扣0.5分
0.1
（1）手术通知单上必须注明隔离种类和感染诊断
查手术通知单
无注明扣0.1分
0.1
（2）应有隔离标志，手术时挂于门口
查隔离牌
无挂牌扣0.1分
5.4
特殊感染手术的管理
0.5
0.1
（3）参加手术人员要有明确分工，术中需要室外物品时需室外人员传递，室内人员不得外出
现场查看
不符合要求扣01分
0.2
（4）手术完毕，医务人员的手套、衣、帽、鞋应留在手术间，消毒后送洗，手术后器械及物品的消毒、标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒，手术废弃物品置有明显标记的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。