医院感染暴发事件
医院感染暴发案例分析
感染源与传播途径
感染源
调查发现，感染源主要来自医院内部 的部分医疗设备和医疗器械，如输液 器、针头、导管等。
传播途径
血液感染事件主要通过医疗设备或医 疗器械的接触传播，如手术操作、输 液、注射等医疗过程。
调查与检测
调查内容
医院对所有相关医疗设备和医疗器械进行全面检查，并对所有涉及的患者进行 详细的流行病学调查。
对感染源进行追溯，发现与近期一批医疗器械有关联。
感染源与传播途径
01
感染源确定为近期使用的一批医 疗器械，这些器械在生产过程中 受到污染。
02
传播途径主要为医务人员手部接 触污染器械，然后传播给患者。
应对措施与效果
01
02
03
04
医院对所有患者进行隔离治疗 ，并对病房和区域进行彻底消
毒。
对医务人员进行手卫生规范培 训，提高手部卫生依从性。
医院感染暴发案 例分析
汇报人： 2023-11-17
contents
目录
• 案例一：某医院感染暴发事件 • 案例二：某医院血液感染事件 • 案例三：某医院手术室感染暴发 • 分析医院感染暴发的原因 • 提出医院感染控制的建议
01
CATALOGUE
案例一：某医院感染暴发事件
感染暴发的经过
2018年6月，某三甲医院发生一 起疑似医院感染暴发事件，涉及
检测方法
采用细菌培养、药敏试验等方法对感染源和传播途径进行详细检测和确认。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
应对措施与效果
应对措施
医院立即采取措施，包括更换医疗设备、消毒医疗器械、加强手卫生等，以控制 感染的传播。同时对患者进行积极治疗，并对相关医护人员进行培训和指导。
医院感染暴发案例
整理课件
2
2、2005年12月，安徽省宿州市某医院10例 患者实施白内障超声乳化手术，其中9名患者单 侧眼球被摘除。
主要原因：手术器械未清洗干净，手术包灭 菌时间、温度、压力不够，有湿包；人工晶体未 经注册，包装袋有破口；不能做到一人一用一灭 菌；检出铜绿假单胞菌。
整理课件
3
整理课件
4
3、1998年4月至5月，深圳市某妇儿医院，手 术切口分枝杆菌感染暴发，共计手术292例，发生 感染166例，切口感染率为56.85%。
2005年6月法院对医院的3名责任人依法判刑， 赔偿总额3000多万元。
整理课件
38
医院感染控制
重要部位感染预防与控制
－ VAP、UTI、CR-BSI、SSI － 制定和执行感染控制的SOP
有 形
耐药菌的预防与控制
+
——减少耐药菌产生
无
-优化抗感染治疗
形
——减少耐药菌的传播
-加强感染控制措施
整理课件
主要原因：湿化瓶和雾化器数量少。
整理课件
29
五、注射
20、1996年，常德市基层卫生院46名病人 出现臀部注射部位感染症状。
主要原因：使用了一批劣质一次性注射器。
整理课件
30
21、 2010年4月，河北省保定市某私 人诊所44例患者因肌肉注射导致注射部位 分枝杆菌感染。
整理课件
31
22、 2011年12月1日安徽、河南两地已致 180人感染丙肝。感染者多为10岁以下儿童。
主要原因：产妇将病毒携带入院，感染同居 一室的其他产妇和新生儿，造成暴发。有人上班 时间织毛衣，多个婴儿共用同一奶瓶喂奶。
整理课件
18
整理课件
医院医院感染暴发报告流程及处置预案
医院医院感染暴发报告流程及处置预案医院感染暴发报告流程及处置预案一、报告流程1. 发现感染暴发事件：医院各科室、护理部、感染控制科、检验科等相关部门应密切关注医院内感染事件的发生，及时发现感染暴发事件。
2. 确认感染暴发事件：一旦发现可疑感染暴发事件，相关部门应立即进行初步调查，确认事件是否属于感染暴发，并评估其严重性和影响范围。
3. 报告感染暴发事件：一旦确认感染暴发事件，相关部门应立即向医院管理层和卫生主管部门报告，包括但不限于以下内容：- 发生地点、时间和范围；- 可疑感染病例的基本信息；- 感染病例的临床表现和实验室检查结果；- 已采取的控制措施和效果评估。
4. 卫生主管部门的反馈：卫生主管部门收到医院的感染暴发报告后，将进行评估和调查，并提供相关指导和支持。
二、处置预案1. 隔离措施：- 病区隔离：对已确诊感染病例进行单间或集中隔离，避免交叉感染。
- 医护人员隔离：对疑似或确诊感染病例的医护人员进行隔离，并提供必要的个人防护装备。
2. 感染控制措施：- 感染源控制：对感染源进行有效控制，如对感染病例进行早期诊断和治疗，加强手卫生和环境清洁消毒等措施。
- 个人防护：医护人员应佩戴适当的个人防护装备，包括口罩、手套、护目镜等。
- 感染监测：加强对患者、医护人员和环境的感染监测，及时发现和控制感染源。
3. 病例调查和流行病学调查：- 对感染病例进行详细调查，包括病史、接触史、旅行史等，以确定感染源和传播途径。
- 进行流行病学调查，追踪病例的传播链，查找潜在的感染源和传播途径。
4. 信息发布和沟通：- 及时向医院内部和外部发布感染暴发事件的相关信息，包括疫情通报、防控指南等。
- 加强与卫生主管部门、其他医疗机构和社区的沟通和合作，共同应对感染暴发事件。
5. 教育培训：- 对医护人员进行感染控制知识和技能的培训，提高其防控意识和能力。
- 向患者和家属提供相关的感染防控知识，引导他们积极参与防控工作。
医院感染暴发报告制度
医院感染暴发报告制度医院感染暴发事件分级（1）特别重大医院感染暴发事件，又称Ⅰ级医院感染暴发事件。
这是影响或后果特别重大的医院感染暴发事件，这一级别的医院感染暴发事件，由国务院卫生行政部门进行认定。
（2）重大医院感染暴发事件，又称Ⅱ级医院感染暴发事件。
这一级别的医院感染暴发事件，由省级以上卫生行政部门进行认定。
有下列情形之一者属于重大医院感染暴发事件：①发生甲类传染病、肺炭疽医院感染病例或传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感医院感染疑似病例；②发生20例及以上的医院感染暴发病例；③由于医院感染暴发导致10人及以上人身损害后果；④由于医院感染暴发直接导致患者死亡；⑤医院感染暴发事件波及二所以上医疗机构；⑥其它由省级以上卫生行政部门认定的其他重大医院感染暴发事件。
（3）较大医院感染暴发事件，又称Ⅲ级医院感染暴发事件。
这一级别的医院感染暴发事件，由市级以上卫生行政部门进行认定。
有下列情形之一者属于较大医院感染暴发事件：①发生10～19例医院感染暴发病例；②发生除甲类传染病外的法定传染病医院感染病例；③由于医院感染暴发导致3～9人人身损害后果；④其它由市级以上卫生行政部门认定的其他较大医院感染暴发事件。
（4）一般医院感染暴发事件，又称Ⅳ级医院感染暴发事件。
这一级别的医院感染暴发事件，由县级以上卫生行政部门进行认定。
有下列情形之一者属于一般医院感染暴发事件：①发生5～9例医院感染暴发病例；②由于医院感染暴发导致3人以下人身损害后果；③其它由县级以上卫生行政部门认定的其他一般医院感染暴发事件。
为了进一步落实《医院感染报告制度》，根据《中华人民共和国传染病防治法(2004)》、《医院感染管理办法(2006)》等文件的相关要求，制定本制度。
1.医院法定代表人为医院感染暴发报告第一责任人，医院感染管理科为责任报告人。
2.在信息系统建设中，完善感染监测系统与基础设施，提高医院感染监测效率。
3.按照相关规范要求配备数量适宜的感染专职人员，确保医院感染监测工作有序开展。
医院感染暴发的定义及上报流程
医院感染暴发的定义及上报流程
1、医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
2、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例，或者 3例以上怀疑有共同感染源或感染途经的感染病例现象。
3、医院感染暴发上报流程
（1）当科室（病区）在7天内发生3例以上疑似或确诊的医院感院病例、10例以上疑似或确诊的医院感染暴发事件、特殊病原体或新发病原体的医院感染暴发事件，应立即以电话的形式向院感办报告。
（2）院感办对科室上报的暴发事件，应立即开展现场调查和相关监测工作，并立即报告医院感染管理委员会主任委员。
如为5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发，则按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》，在12小时内向林区卫计委和林区疾控中心报告。
如为 10例以上的医院感染暴发事件，或发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染，或可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，则应按照《国家突发公共卫
生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求在2小时内进行报告。
向林区卫计委和林区疾控中心报告。
4、医院感染暴发？该如何处置？
医院感染暴发是指在医院的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，马上报告科主任、护士长和院感办，院感办采取相应的防控措施（控制感染源，切断传播途径，保护易感人群）。
积极实施医疗救治，保障医疗安全。
医院感染暴发 附表
05
医院感染暴发案例分析
案例一：某三甲医院感染暴发事件
01
02
03
04
05
感染源：经过调查，确 定该事件感染源为医院 内的一个空气净化系统 。
感染途径：空气传播。
感染类型：呼吸道。
影响范围：该事件导致 整个医院住院部及急诊 科、儿科等重点科室受 到严重影响。
处理措施：医院立即启 动应急预案，加强消毒 和隔离，对所有相关科 室进行全面消毒，对患 者进行密切观察和隔离 治疗，同时对医护人员 进行健康监测和隔离。
调查目的与方法
目的
通过对医院感染暴发进行流行病学调查，分析感染源、传播 途径以及影响因素，为制定防控措施提供科学依据。
方法
采用现场调查、病例分析、流行病学分析等方法，结合临床 诊断、实验室检测等手段，对医院感染暴发情况进行全面调 查和分析。
感染源与传播途径分析
感染源
调查发现，本次医院感染暴发的感染源主要为患者A。患者A患有严重基础疾病，长期使用广谱抗生素 等药物，导致其免疫力低下，从而增加了感染的风险。此外，医院内部消毒隔离措施不到位、医护人 员防护意识不足等也是导致感染暴发的重要因素。
培训
定期开展医院感染防控知识的培训，提高工作人员对感染防 控措施的认识和执行能力。
04
医院感染暴发监测与报告
监测方法与监测系统
监测方法
包括全面综合性监测、目标性监测和实时在线监测。
监测系统
建立医院感染暴发监测系统，整合临床微生物学、感染防控、信息技术的数 据，实现早期预警和预防控制。
报告制度与流程
传播途径
本次医院感染暴发主要通过接触传播。调查发现，医院内部部分区域消毒不规范、医疗器械和设备消 毒不彻底、医护人员手卫生依从性差等问题，导致病原体在患者之间、患者与医护人员之间传播，从 而引发了医院感染暴发。
医院感染暴发及医院感染突发事件的
02
医院感染暴发及突发事件的原 因和危害
原因分析
医疗操作不当
不规范的医疗操作可能 导致病原体传播，引发
感染暴发。
医疗器械污染
医疗器械清洗、消毒不 彻底，或使用过期、不 合格的医疗器械，可能
引发感染。
患者自身因素
患者免疫力低下、患有 基础疾病等，容易发生
感染。
医院管理不善
医院感染管理制度不健 全，执行不到位，导致
应对策略制定和实施效果评估
应对策略制定
根据风险评估结果，制定相应的预防和控制措施，包括改进医疗流程、加强消 毒隔离、提高医务人员防护意识等。
实施效果评估
通过监测和调查，评估应对策略的实施效果，对效果不佳的措施进行调整和改 进。同时，对突发事件进行定期回顾和总结，不断完善和优化应对策略。
06
总结与展望
强化信息沟通
加强医院内部和外部的信息沟通，及 时掌握疫情动态和防控政策，为科学 决策提供依据。
THANKS
谢谢您的观看
背景
医院感染暴发及突发事件是医疗 领域面临的重大挑战，需要采取 有效措施加以应对。
医院感染暴发及突发事件的定义和分类
定义
医院感染暴发是指在医疗机构内，短时间内发生3例以上相同 病原体的感染病例；医院感染突发事件是指在医疗机构内发 生的，可能对社会公众健康造成严重威胁的感染事件。
分类
根据感染源和传播途径的不同，医院感染暴发及突发事件可 分为多种类型，如病房感染、手术室感染、导管相关感染等 。
源和传播途径。
隔离控制
对感染源进行隔离控制，防止 疫情进一步扩散。
消毒灭菌
对相关场所进行消毒灭菌，消 除感染源。
患者救治和隔离管理
感染暴发应急预案试题
1. 以下哪项不属于医院感染暴发的定义？A. 在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
B. 医院工作人员在医院内获得的感染。
C. 住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。
D. 入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。
2. 医院感染暴发报告的流程中，首先应该进行的步骤是：A. 立即组织流行病学调查。
B. 报告部门领导和分管院长。
C. 紧急召开医院感染管理委员会。
D. 建立辅助检查、按要求报告卫生局。
3. 医院感染暴发应急预案中，领导小组的职责不包括以下哪项？A. 负责领导、指挥全院医院感染暴发疫情防控工作。
B. 制定医院感染暴发具体工作方案及防治措施。
C. 负责向上级卫生行部门的报告。
D. 组织相关人员会诊，提出诊治意见及整改措施。
4. 医院感染暴发事件应急预案中，医院感染管理体系的组成不包括以下哪项？A. 医院感染委员会。
B. 医院感染管理部。
C. 科室医院感染管理小组。
D. 医疗卫生局。
5. 以下哪项不是医院感染暴发事件应急预案的适用范围？A. 医院感染暴发或疑似暴发的应急处理工作。
B. 医院感染流行或病例聚集现象的应急处理工作。
C. 医院感染暴发事件卫生处置的技术指导。
D. 医院感染暴发事件中医务人员的职业防护。
二、简答题1. 简述医院感染暴发的定义及特点。
2. 医院感染暴发报告的流程包括哪些步骤？3. 医院感染暴发事件应急预案中，领导小组的职责有哪些？4. 医院感染管理体系的组成包括哪些部分？5. 医院感染暴发事件应急预案的适用范围有哪些？三、论述题1. 结合实际，论述医院感染暴发事件应急预案的重要性。
2. 针对医院感染暴发事件，谈谈如何加强医院感染防控工作。
四、案例分析题1. 某医院在短时间内发现3例疑似同种同源感染病例，请根据医院感染暴发事件应急预案，分析该事件的可能原因，并提出相应的预防和控制措施。
2. 某医院在处理医院感染暴发事件过程中，出现以下问题：①应急响应不及时；②信息传递不畅；③应急处置措施不力。
医院感染暴发案例分析
02
案例二：某医院血液透析 室感染暴发
感染暴发的经过
2018年6月下旬，某医院血液 透析室发现多例患者感染丙肝 病毒。
经过调查，发现感染者均曾在 该血液透析室接受过治疗。
进一步追溯发现，这些感染者 在该血液透析室治疗期间，均 使用了同一批次的透析器。
调查与处理
医院立即启动了应急预案，对所 有透析患者进行了排查，并采集 了透析用水样本和透析器样本进
医院感染暴发案例分析
2023-11-03
目录
• 案例一：某医院感染暴发事件 • 案例二：某医院血液透析室感染暴发 • 案例三：某医院新生儿科感染暴发 • 案例四：某医院手术室感染暴发 • 医院感染暴发的预防措施
01
案例一：某医院感染暴发 事件
感染暴发的经过
2018年6月，某三甲医院发生 一起疑似医院感染暴发事件， 涉及患者超过50人，感染病原
险。
加强医院消毒隔离及防护措施
确保医院消毒隔离设施完备，如隔离病房、缓冲 病房、负压手术室等，以减少交叉感染机会。
定期对医院环境进行监测和消毒，包括空气、物 体表面、医疗器械等，确保清洁卫生。
为医务人员提供必要的防护用品，如手套、口罩 、隔离衣等，降低职业暴露风险。
强化医院感染管理质量控制体系
建立完善的医院感染管理质 量控制体系，明确各科室职
加强对医院感染暴发流行病学调查，分析感染源、传播途径和易感人群 等，为制定针对性防控措施提供依据。
提高医务人员感染控制意识
加强医务人员感染控制知识培训，提 高对感染控制的重视程度和技能水平
。
严格遵守医院感染防控规章制度，如 标准预防措施、隔离技术等，有效降
低交叉感染风险。
鼓励医务人员主动报告感染控制相关 问题，及时发现和解决潜在的感染风
医院感染暴发事件处置流程
医院感染暴发事件处置流程医院感染暴发事件是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
为了规范、及时、有效地预防和控制医院感染暴发事件，保护病人和医务人员健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《国家突发公共卫生事件应急预案》、卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》等法律法规，结合我院实际，制定本预案。
一、组织体系及职责1. 医院感染暴发应急处置管理小组组长：XXX副组长：XXX成员：医院感染管理委员会全体成员办公室：设在院感科，XXX兼任办公室主任2. 医院感染暴发应急事件专家组组长：XXX副组长：XXX成员：感染性疾病、临床微生物、临床医学等相关专家3. 医院感染暴发应急事件后勤保障组组长：XXX副组长：XXX成员：后勤科、设备科等相关人员二、疫情监测与报告1. 监测（1）临床科室对医院感染病例进行监测，发现疑似医院感染暴发病例及时报告院感科。
（2）院感科对医院感染病例进行汇总、分析，定期向管理小组报告感染情况。
（3）感染性疾病科对传染病病例进行监测，发现疑似医院感染暴发病例及时报告院感科。
2. 报告（1）发现疑似医院感染暴发病例，临床科室及时向院感科报告。
（2）院感科接到报告后，立即进行调查、核实，并向管理小组报告。
（3）管理小组根据情况，决定是否启动应急预案。
三、应急处置过程1. 调查（1）管理小组组织专家组、感控科、临床科室等相关人员对疑似医院感染暴发病例进行调查。
（2）调查内容包括：病例基本情况、感染源、感染途径、防控措施等。
2. 判断（1）根据调查结果，专家组判断是否为医院感染暴发。
（2）如判断为医院感染暴发，管理小组立即启动应急预案。
3. 控制措施（1）隔离病人：将疑似感染病例及时隔离，防止病毒传播。
（2）采样检测：对环境、物品、人员进行采样，查找感染源。
（3）消毒处理：对环境、物品进行消毒，消灭病毒。
（4）加强防控：加强医院感染防控知识培训，提高医务人员防控意识。
医院感染暴发的流程及处置预案
#### 引言医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例或以上同种同源感染病例的现象。
为有效预防、控制和消除医院感染暴发事件及其危害，保障患者和医务人员的身体健康，本预案依据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规，结合医院实际情况制定。
#### 一、医院感染暴发的报告流程1. 病例发现与报告：- 医院医务人员在日常诊疗过程中，若发现3例或以上同种同源感染病例，应立即向科室负责人报告。
- 科室负责人接到报告后，应在1小时内向医院感染管理科报告。
2. 医院感染管理科接到报告后的处理：- 医院感染管理科接到报告后，应立即进行调查核实，并在2小时内向医院主管领导报告。
- 同时，医院感染管理科应启动应急预案，组织相关人员开展调查和处理。
3. 上级部门报告：- 医院应在确认医院感染暴发后，按照《传染病防治法》的规定，在24小时内向当地卫生行政部门报告。
- 同时，根据实际情况，向相关部门报告，如疾病预防控制中心、食品药品监督管理局等。
#### 二、医院感染暴发的应急处置预案1. 成立应急领导小组：- 医院应成立由院长任组长，分管副院长、医务科、院感科、护理部、感染性疾病科、药剂科及检验科主任为成员的应急领导小组。
- 领导小组负责指挥、协调和监督医院感染暴发事件的应急处置工作。
2. 应急处置措施：- 隔离措施：对疑似感染病例进行隔离治疗，防止感染扩散。
- 环境消毒：对疑似感染区域进行彻底消毒，包括空气、物体表面、医疗设备等。
- 医疗救治：组织专业医疗团队对感染病例进行救治，确保医疗质量。
- 信息报告：及时向上级部门和相关部门报告事件进展，确保信息透明。
- 宣传教育：通过多种渠道向患者、家属和医务人员宣传预防措施，提高防控意识。
3. 调查与评估：- 医院感染管理科应组织专家对医院感染暴发事件进行调查，分析原因，评估影响。
- 根据调查结果，制定针对性的改进措施，防止类似事件再次发生。
医院感染暴发事件处置流程
医院感染暴发事件处置流程1.感染检测与报告当发现医院内出现多例疑似或确诊感染病例时，医院应立即对病人进行感染检测，并将检测结果及时报告至所在地的监测预警机构、疾控中心等相关部门。
2.制定应急计划医院应及时成立由专家组成的应急指挥小组，制定医院感染暴发事件的应急处置计划，并明确每个人员的职责分工和工作流程。
同时，建立与疾控中心、卫生部门等相关部门的沟通通道。
3.隔离患者及病房将疑似或确诊感染患者单独隔离，并配备相应的医疗设备和人员。
对于与疑似或确诊病例有直接接触的人员，也要进行隔离观察，并配备相应的个人防护装备。
对于疫情暴发的病房或病区，应立即关闭，并进行全面消毒。
4.排查疫点对于已确诊或具有疑似感染风险的患者，要追踪其病程和接触史，确定可能的疫点，尽快消除感染源。
对于疾病的传播途径和感染源，要进行全面的流行病学调查和追踪。
5.采取防控措施医院要加强感染控制措施，包括加强院内环境卫生、增加手卫生的宣导和监督、强化医务人员的个人防护意识和技能等。
同时，对医院内的设备、器械和物品进行消毒和灭菌，以避免交叉感染的发生。
6.做好宣传教育医院应加强对患者和家属的宣传教育，提高他们的防控意识和知识水平，促进群众主动配合与支持。
同时，要加强与社区、学校等其他社会单位的沟通合作，共同参与到医院感染暴发事件的防控工作中。
7.持续监测评估在医院感染暴发事件进行处置的过程中，要随时监测疫情的变化。
针对不同阶段的情况，要及时评估和调整相应的应急处置措施，保障处置工作的科学性和有效性。
8.信息报告和公开医院要及时向社会公开医院感染暴发事件的信息，保持透明和公正。
同时，要对事件的处理过程、成效和后续措施进行必要的报告，接受公众监督。
最后，对于医院感染暴发事件的处置需要依靠专业、科学的方法和有效的措施来进行。
同时，要加强与相关部门和社会单位的沟通合作，形成合力，共同应对感染暴发事件，保障公众的健康安全。
近年国内医院感染案例整理汇总
10、连云港5例新生儿医院感染事件
• 【事件回顾】2009年11月，连云港某医院儿科病房5 名新生儿相继出现发热、血象高等临床症状，被认 为是一起严重的院内感染事件。 • 【深度分析】调查发现，该院医院感染管理工作没 有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有 全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度； 内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设 置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识 不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配 制浓度概念不清。没有做到一床一巾一消毒，清洁 用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
3、深圳连环院内感染事件
• 【事件回放】 1998年，深圳妇儿医院发生了严重的医院感染 暴发事件，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至 8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。 • 【深度分析】 1、此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是 浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。 2、对有关院感管理的各项规定执行不力。 3、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。 4、深圳市惠泽公司JL—强化戊二醛的使用说明书不标有效浓 度、消毒与灭菌概念不清等问题。 • 【事件追踪】院长被免职，直接责任人被开除公职，其他有关 人员由医院进行处理。深圳妇儿医院感染事件开庭 46人索赔 2681万。
14、临汾市尧都区眼科医院7名白内障 发生术后内眼感染
• 【事件回放】临汾市尧都区眼科医院2011年7月16日上午施 行的15名白内障手术患者中有7名相继发生术后内眼感染。 经调查，该事件为医院感染所致，致病菌为绿脓杆菌。 • 【调查分析】 主要原因是： （一）医院感染管理组织机构不健全。 （二）手术器械消毒灭菌不规范，存在明显安全隐患。
国内外医院感染暴发事件分析和反思
医院卫生环境差
医院内部环境卫生差，清洁消毒不及时，导致病原体滋生和传播 。
医疗设备管理不善
医疗设备如呼吸机、导管等在使用过程中未能及时消毒，导致交 叉感染。
医务人员操作不规范
医务人员手卫生不规范
医务人员在接触患者前后未进行规范的手卫生消毒，导致交 叉感染。
医务人员防护措施不到位
医务人员在处理污染物或接触患者时未采取适当的防护措施 ，增加了自身感染和传播病原体风险。
加强医院环境卫生管理
定期对医院环境进行清洁、消毒，保持医院环境的 卫生和整洁，降低感染风险。
强化医疗废弃物管理
对医疗废弃物进行分类、收集、运输、处理，防止 医疗废弃物污染环境和危害医务人员及患者健康。
提高医务人员素质
80%
加强医务人员培训
定期开展医院感染防控知识培训 ，提高医务人员对感染防控的认 识和技能。
国内外医院感染暴发事件分析 和反思
目
CONTENCT
录
• 引言 • 国内外医院感染暴发事件概述 • 医院感染暴发原因分析 • 医院感染暴发防控措施 • 国内外医院感染暴发事件处理和反
思 • 结论和建议
01
引言
背景介绍
医院感染暴发事件：指在医疗机构或其周边范围内 ，短时间内出现大量患者、医务人员及家属感染的 情况。
医疗器械和药品问题
医疗器械消毒不彻底
医疗器械在使用后未能彻底清洗和消 毒，导致残留病原体传播感染。
药品管理不规范
药品管理不规范，未能确保药品质量 和安全，可能引发药源性感染。
04
医院感染暴发防控措施
加强医院管理
建立健全医院感染管理制度
制定完善的医院感染管理规定，明确各部门和医务 人员的职责，确保各项措施的有效执行。
医院感染暴发事件应急预案
医院感染暴发事件应急预案一、背景介绍医院感染暴发事件是指在医疗机构内，因各种原因导致传染病或其他疾病在患者或医务人员中大规模传播。
医院感染暴发事件的发生可能会给患者生命安全带来严重威胁，严重影响医疗机构的声誉和社会信任度。
因此，建立一套科学合理的医院感染暴发事件应急预案，是保证医疗机构安全、提高应对能力的重要措施。
二、目标和原则1. 目标医院感染暴发事件应急预案的目标是在发生感染暴发事件时，能迅速反应，有效应对，最大程度地减少人员伤亡、传播范围和损失，确保医疗机构的正常运转。
2. 原则•预防为主：加强医院感染控制，提高预防措施的科学性和有效性，减少感染的发生。
•及时响应：快速检测、识别和报告病原体，及时采取应对措施，避免进一步传播。
•综合施策：整合医疗资源，采取多种手段和措施来应对感染暴发事件，包括传统感染控制、传染病预防、医学救援等。
•公开透明：及时向社会公开感染暴发事件相关信息，提高社会对医院的信任，减少恐慌和谣言传播。
三、应急预案内容1. 危机管理组织架构医院应建立危机管理机构，包括领导小组、指挥部和各职能部门，明确各部门职责和权限。
危机管理组织架构应包括以下部门：•领导小组：由医院领导组成，负责制定危机管理策略和指导决策。
•指挥部：由危机管理专家和各相关部门领导组成，负责具体指导和协调应急工作。
•传染病控制部门：负责感染病原体的检测、识别和隔离措施的实施。
•医疗救援部门：负责协调医疗资源，安排救援人员和物资。
•宣传部门：负责向内部和外部传达信息，减少恐慌和谣言传播。
2. 预警和监测医院应建立感染暴发事件的预警和监测系统，包括以下内容：•定期评估医院感染控制能力，及时发现和解决问题。
•建立感染病原体监测网络，对常见病原体进行监测和分析。
•加强患者和医务人员的健康监测，及时发现异常情况。
3. 应急处置措施医院应建立健全的应急处置措施，包括以下方面：•制定详细的感染暴发事件处置流程和工作指引。
医院感染暴发事件处置流程
医院感染暴发事件处置流程医院感染暴发事件是指指在医疗机构内，在治疗、试验、检查、护理、供应等医疗活动中，由于各种原因导致医疗感染在一定时间内发生和增殖的事件。
为避免此类事件对医疗机构及医务人员造成严重损失，需要建立专业严密的处置流程，使医院感染暴发事件迅速得到控制和预防。
一、发现事件当医院发生疑似医院感染暴发事件时，应当立即展开调查，并迅速组织召开紧急会议，确定负责人和小组成员，并着手采取应急措施，以限制感染的扩散。
二、进行初步调查进行疫情调查，了解病人、工作人员的患病情况，是否出现类似症状，同时进行病原学检测，明确病原体和传播途径，对医院感染暴发的发生和扩散进行初步的调查，了解感染风险的具体情况。
三、负责人和小组成员针对医院感染暴发事件，医院应当明确负责人和小组成员，负责人要密切关注事件的进展情况，并根据实际情况，安排相应的防控措施作为指导，小组成员应当分工明确，发挥各自的专业优势。
四、采取隔离措施为确保病人、医务人员不受到感染致病菌的侵袭，应当实施隔离措施。
首先应当将病人隔离，隔离病房应当设立报警装置，以便病人或其家属实时寻求帮助。
同时对感染病人的出入口都应设立标语提示和防护装备洗消设备，确保医务人员和患者的安全。
五、加强空气、水、物品及医疗垃圾处理对医院的空气、水、物品及医疗垃圾等进行消毒，以确保初级预防措施的加强。
进行彻底的清洗和消毒，消除污染源，消除病菌、病毒等感染源，防止再次感染暴发事件的发生。
六、加强信息交流和宣传事件发生时应及时通报企业内部管理人员、卫生社区和有关政府部门，建立一个专业化的信息交流平台，及时跟进整个事件的进展情况和应急措施的落实情况，做到传递信息不误、处理意见不滞。
同时，对公众开展相关知识的宣传和防护措施的宣传，提高公众的防范意识，减少事件的发生。
医院感染暴发事件的处理流程需要医院各部门的协调配合，除了要保证疾病的治疗外，也需要加强预防措施的力度，提高大众的防范意识，以预防类似事件的发生。
医院感染暴发事件处置流程
医院感染暴发事件处置流程医院感染暴发事件是指医疗机构中由于各种原因造成的感染疾病急性暴发事件。
一旦发生医院感染暴发事件，会给患者和医护人员带来巨大危害，也会给医疗机构带来巨大的经济损失。
因此，医院感染暴发事件处置流程对医疗机构和社会健康安全至关重要。
本文将介绍医院感染暴发事件处置流程。
一、定义疑似感染病例当医务人员发现有不寻常的患者病情时，需要提高警惕，及时了解患者流行病学史，进行病原学检测，及时向上级医院汇报。
医疗机构应该同步获得关于疫情爆发的报告，有能力评估威胁病例的独立警戒级别，确立一个组织好的行动计划。
二、确定目标对象和担任实际行动的人员确定哪些人员、设施和/或部门需要在哪些环境和区域实施紧急操作。
这些对象可能是侵袭患者的病原体、病区、患者、医护人员、环境等。
预先将有关资源和设施以及在处理时实施的措施明确确定。
在必要时还需要考虑与国家和地方政府、卫生部门、公共卫生系统、应急服务和其他潜在的响应伙伴的协调和合作。
三、制定有效的调查计划处理团队需要制定一个调查计划，涉及的方面应从医疗机构中所有相关人员的健康情况开始，紧接着是医疗机构的环境，包括空气处理和医疗设施过程中的卫生等。
由于与医疗机构有关的因素相当复杂，一条有效的调查计划需要仔细设计。
四、培训人员并开展必要的设施工作在卫生设施中应特别关注卫生和消毒等，防止混淆白天和夜晚工作的人员，确保所有人员都能够正确地着装和正确地使用个人防护设备（PPE）。
在该阶段，有必要为相关的医疗保健工作者提供包括感染控制在内的合理训练和教育，让他们能够从事感染清除时该做什么，什么不做的知识和技能培训。
五、执行紧急行动糟糕的感染情况可以严重干扰医疗环境，需要用户/机构针对不同的威胁，制定相应的应急计划，及时启动感染控制手段，采取必要的技能和措施进行传染病控制行动。
在一个医疗施设中，这可能涉及到是区别优先订单的卫生工作者并指定哪些区域消毒；了解相关区域的消毒程序，确保持续执行感染控制程序中必须定期进行的任务。
医院感染暴发事件处置流程
医院感染暴发事件处置1医院感染暴发的定义是指短时间内在病区或病人群体中发生≥3例同种同源病原体的医院感染，又称病例集聚性发生，是医院感染流行的一种极端形式。
2院内感染暴发流行疫情分级Ⅰ级：在短时间（1周）内连续发生3例及以上同种同源感染病例，且有大范围蔓延趋势。
Ⅱ级：在短时间（1周）内连续发生5例及以上同种同源感染病例；由于院内感染暴发直接导致患者死亡或导致3人以上人身损害后果。
Ⅲ级：10例以上的院内感染暴发事件；发生特殊病原体或者新发病原体的院内感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的院内感染。
3处理流程临床科室发现感染病例报告院感染办暴发隔离病人查找引起感染的因素制定控制措施分析调查资料写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
4报告4.1口头报告：在规定的时间内报告。
4.1.1出现医院感染流行趋势时，医院感染管理小组应于12小时内报告主管院长，并通报相关部门。
4.1.2经调查证实出现医院感染流行时，中心应于24小时内报告当地卫生行政部门（卫生局和CDC）。
经核实为Ⅲ级暴发后，应于2小时内向市卫生局和市CDC报告。
4.1.3当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至市卫生行政部门；市卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。
4.1.4确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。
4.2书面报告: 及时向有关部门和医院感染管理小组递交书面报告。
报告内容包括：报告时间、报告人、报告单位（联系人姓名、电话）医院感染暴发时间、医院感染暴发病例数量及死亡人数、主要临床表现、医院感染暴发的可能原因、医院感染病例处置情况及控制措施、事件的发展趋势、下一步工作计划等。
5应急处置1院内感染暴发疫情以及食物中毒事件处置措施对院内感染暴发疫情以及食物中毒事件坚持“边抢救、边调查、边处理、边核实”的原则，以最有效的措施控制事态的发展。
具体做好以下工作：1.1开展院内感染病人和疑似病人的诊治和隔离防护工作，实施重症和普通病人相对分区并床旁隔离管理，做到标识明确，及时排除或确诊疑似病人；1.2将传染病人及时转送隔离病房进行正规的治疗和护理；1.3必要时对易感病人实施分区隔离治疗，甚至暂停收治新病人；1.4对于食物中毒病人，应立即紧急处理并封存中毒食品或可疑中毒食品；1.5及时正确地开展标本的采集、流行病学调查工作；1.6做好现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗垃圾处理工作，防止进一步交叉感染和污染扩大。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
疑似医院感染暴发:指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例:或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染
病例现象,
特殊病原体的医院感染:指发生甲类传染
医院感染暴发事件
医院感染暴发事件
2.发生特殊病原体或者新发病原体的医院 10例以上 的
感染 3.可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染 疗机构发生的医院感染属于法定传染病的,应当按照《中华人民共和国传染病 四)医
防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》
的规定进行报告和处理