ACS急诊指南与实践201305
ACS急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南教学内容
❖ ②ＡＣＳ合并消化道出血的处理 急性消化道出血总的治疗 原则是：
❖ 多学科合作共同商讨，平衡获益与风险以决定是否停用抗血 小板药物；
❖ 大剂量静脉应用ＰＰＩ；
❖ 必要时输血或内镜下止血。
❖ 严重出血的患者需暂时停用抗血小板药物，并严格掌握输血 适应证：对血液动力学稳定、血细胞比容＞２５％或血红蛋 白＞８０／Ｌ的患者可暂不输血。
❖ ＰＰＩ是预防和治疗阿司匹林相关消化道损伤的首选药物。 阿司匹林导致的消化道出血在经过ＰＰＩ治疗和／或内镜下 止血后，严密监测至少２４ｈ，如没有发生再出血，可重新 开始抗血小板治疗，但需与ＰＰＩ联合用药，同时密切监测 患者出血复发的可能。
❖ 高龄、女性、ＫｉｌｌｉｐⅡ ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动、前 壁心肌梗死、肺部罗音、收缩压＜１００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０.１ ３３ｋＰａ）、心率＞１００次／ｍｉｎ、糖尿病、肌酐增高、ｃＴｎ 明显升高等是ＳＴＥＭＩ患者死亡风险增加的独立危险因素。
❖ 溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁ＳＴＥＭＩ患 者病死率增高。合并机械性并发症的ＳＴＥＭＩ患者死亡风险增大。冠 状动脉造影可为ＳＴＥＭＩ危险分层提供重要信息。
ＰＣＩ治疗
❖ ②ＮＳＴＥ-ＡＣＳ的ＰＣＩ：准确危险分层，早期 识别高危患者。对于极高危或高危患者，建议采取 积极的早期介入策略（表１４）。
❖ （４）急诊特殊临床情况处理 ❖ ① ＡＣＳ临床诊疗中，抗血小板药物和质子泵抑制剂（ＰＰＩ）联用注
意事项：
❖ ＡＣＳ患者接受双联抗血小板治疗时常合用ＰＰＩ以减少消化道出血风 险。一些研究提示，部分ＰＰＩ可降低氯吡格雷的抗血小板疗效，其因 在于氯吡格雷与ＰＰＩ均通过ＣＹＰ２Ｃ１９酶代谢，ＰＰＩ可竞争性 抑制氯吡格雷的作用。
中国急诊急性冠状动脉综合征临床实践指南
2015 中国急诊急性冠状动脉综合征临床实践指南(二) ——诊断篇本篇就急性冠状动脉综合征(ACS)的急诊临床诊断思维、诊断流程及诊断标准,包括对不同严重程度的患者进行评估的标准及内容等问题做简要阐述。
1 ACS 的急诊临床诊断思维急诊医师诊断 ACS 需养成全面临床诊断思维,首先根据患者的临床表现、心电图和心肌损伤标志物等常规检查,进行急诊 ACS 的临床诊断;其次,综合评估患者的基础状况和临床特点进行相关诊断,后者有助于判断急诊 ACS 的发生、发展及预后。
在临床上有些急诊患者,尤其是老年、女性和糖尿病等患者,临床表现不典型,常常以呼吸困难、心悸、恶心、呕吐、头晕等来就诊,而教科书上典型的胸痛和心电图改变等表现并不明显,甚至某些患者的心电图、心肌损伤标志物等检查可无异常,故对于可疑ACS 患者,尤其是老年、女性及糖尿病患者,应常规进行心电图和心肌损伤标志物检查,并动态监测。
2 ACS 的急诊临床诊断 2. 1 症状典型的心绞痛位于胸骨后或左胸部,呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等,可向左上臂、下颌、颈、背、上腹部、肩部或左前臂尺侧放射,一般持续 2 ~ 10 分钟,休息或含服硝酸甘油后 3 ~ 5 分钟可缓解。
诱发因素包括:劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。
不稳定心绞痛(UA)胸痛的性质与诱因通常与稳定性心绞痛相同,但通常程度更重、持续时间更长,可达 10 分钟以上,且休息时也可发生。
ST 段抬高心肌梗死( STEMI) 与非 ST 段抬高心肌梗死 (NSTEMI)患者最常见的临床表现为剧烈的压榨性胸痛或压迫感,持续时间多在 30 分钟以上,多伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等症状,含服硝酸甘油后不完全缓解。
急诊医师还应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他 ACS 不典型的表现者 (如以心力衰竭、晕厥、上腹痛为首发症状),尤其是女性、老年和糖尿病患者。
2. 2 心电图心电图是 ACS 的一线诊断工具,国际国内指南[3 - 5] 中都明确指出对疑似 ACS 胸痛的患者应在到达急诊后 10 分钟内完成心电图检查。
ACS的诊断与治疗
治疗
一般性治疗 卧床 镇静、镇痛 吸氧 治疗其他疾病（感染、甲亢、心衰等） 控制心律失常
治疗
抗缺血药物 硝酸酯制剂 β受体阻滞剂 钙离子拮抗剂
治疗
抗血小板治疗 阿司匹林 ADP受体拮抗剂 血小板糖蛋白Ⅱb ／Ⅲa受体阻滞剂
治疗
血管紧张素转换酶抑制剂 对合并心功能不全的UAP和NSTEMI患者，
长期应用ACEI能降低心肌梗死和再发心肌梗死 率。
冠状动脉血运重建术
经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 高危UAP患者主张早期介入行血运重建术
冠状动脉旁路术（CABG）
出院和出院后治疗
ABCDE方案 A-阿司匹林和抗心绞痛 B- β受体阻滞剂和控制血压 C-胆固醇和吸烟 D-饮食和糖尿病 E-教育和运动
肌红蛋白 心脏肌钙蛋白 CK CK-MB * AST
cTnI cTnT
出现时间（h） 1-2
2-4 2-4
6
3-4
6-12
100%敏感时间(h) 4-8
8-12 8-12
8-12
峰值时间(h)
4-8 10-24 10-24 24 10-24 24-48
持续时间(d)
0.5-1 5-10 5-14 3-4 2-4
乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、心室壁 瘤、栓塞、心肌梗死后综合征
实验室和辅助检查
心电图 动态改变
实验室和辅助检查
心向量图 QRS环的改变，ST向量的出现和T环的变化。
实验室和辅助检查
放射性核素检查 热点扫描 冷点扫描
实验室和辅助检查
超声心动图
AMI的血清心肌标志物及其检测时间
目
住院治疗
ACS的诊断和治疗医学课件
2023-11-06•acs概述•acs的诊断•acs的治疗•acs的预防和保健•acs的案例分析目录01 acs概述ACS是指急性冠状动脉综合征，是一种心血管疾病，主要由冠状动脉粥样硬化引起。
ACS是冠心病的一种类型，通常表现为胸痛、胸闷、心悸等症状。
ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指冠状动脉内的血栓引起冠状动脉完全闭塞，导致心肌缺血、坏死。
非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）指冠状动脉内的血栓引起冠状动脉不完全闭塞，导致心肌缺血、坏死。
不稳定型心绞痛（UA）指冠状动脉内的斑块破裂引起冠状动脉不完全闭塞，导致心肌缺血、缺氧。
ACS在西方国家的发病率较高，每年新增病例数以百万计。
ACS的发病率随着年龄的增长而增加，男性发病率高于女性。
ACS的死亡率较高，及时诊断和治疗对降低死亡率至关重要。
acs的流行病学02 acs的诊断acs的病史采集询问患者胸痛部位、性质、持续时间及伴随症状询问患者既往病史，包括高血压、糖尿病、高脂血症等询问患者家族史，了解是否有冠心病、心肌梗死等家族史acs的体格检查检查患者心脏听诊，注意是否有心脏杂音、心律失常等检查患者肺部听诊，注意是否有肺部啰音等检查患者生命体征，包括心率、血压、呼吸等血常规检查生化检查心电图检查了解肝功能、肾功能、血糖、血脂等了解心脏电活动情况，辅助诊断心肌梗死等疾病03acs的实验室检查02 01了解白细胞计数、血小板计数等通过运动负荷试验了解心脏供血情况心电图运动负荷试验了解心脏结构及功能情况超声心动图了解冠状动脉狭窄情况CT血管造影了解心肌梗死及并发症情况核磁共振成像acs的影像学检查03 acs的治疗药物治疗使用阿司匹林、氯吡格雷等药物抑制血小板聚集，降低血栓形成风险。
抗血小板治疗抗凝治疗溶栓治疗降脂治疗使用肝素、华法林等药物抑制凝血系统，预防血栓形成和栓塞。
在急性心肌梗死等紧急情况下，使用尿激酶、链激酶等药物溶解血栓，恢复血流。
使用他汀类药物降低血脂水平，减少动脉粥样硬化斑块的形成。
ACS的诊断和治疗-医学课件
acs的诊断和治疗-医学课件xx年xx月xx日•acs的概述•acs的病理生理学•acs的临床表现与诊断目录•acs的药物治疗•acs的预后和随访•acs的预防与控制01 acs的概述ACS是指急性冠脉综合征，是一种以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。
ACS患者多有高血压、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病等危险因素。
ST段抬高型心肌梗死(STEMI)由于冠状动脉内粥样斑块破裂或糜烂导致冠状动脉内血栓形成，管腔严重狭窄，导致血流急剧减少，心肌缺血坏死。
非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)常由于冠状动脉粥样斑块破裂不完全闭塞或血栓形成，导致心肌缺血坏死。
不稳定型心绞痛(UA)与心肌缺血有关，但尚不足以诊断为心肌梗死。
ACS在西方国家是导致死亡的主要原因之一。
在我国，冠心病发病率以每年2%的速度递增，其中急性冠脉综合征(ACS)患者占冠心病死亡人数的1/3以上。
acs的流行病学02 acs的病理生理学1acs的病因23ACS的主要原因是冠状动脉粥样硬化，其发病机制复杂，涉及多种因素如血脂异常、高血压、糖尿病等。
冠状动脉粥样硬化当冠状动脉粥样硬化斑块发生破裂或侵蚀时，可引起血小板聚集和血栓形成，导致心肌缺血和心肌损伤。
血栓形成ACS时，心肌细胞因缺血、缺氧而发生损伤，严重时可导致心肌坏死和心肌功能受损。
心肌损伤动脉粥样硬化ACS的主要病理生理机制是冠状动脉内粥样硬化斑块破裂或侵蚀，导致冠状动脉内血栓形成，引起心肌缺血和心肌损伤。
炎症反应ACS的发生和发展与炎症反应密切相关，炎症细胞和炎症介质在ACS中的作用复杂，可加重局部心肌损伤和促进斑块破裂。
心肌重构ACS时，由于心肌缺血和心肌损伤，可引起心肌重构，即心脏结构和功能的改变，进一步加重心肌损伤和心功能不全。
冠状动脉病变01ACS患者冠状动脉内可见粥样硬化斑块，这些斑块可发生破裂或侵蚀，引起血小板聚集和血栓形成。
中国急性心衰急诊临床实践指南(全文)
中国急性心衰急诊临床实践指南（全文）一、AHF初始评估和处理流程01AHF的临床表现推荐意见：AHF临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状、体征[I C]。
（1）肺循环淤血的症状和体征：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽并咯（粉红色）泡沫痰，肺部湿啰音伴或不伴哮鸣音，P2亢进，S3或（和）S4奔马律。
（2）体循环淤血的症状和体征：颈静脉充盈、外周水肿（双侧）、肝淤血（肿大伴压痛）、肝颈静脉回流征、胃肠淤血（腹胀、纳差）、腹腔积液。
（3）低灌注的临床表现：低血压（收缩压＜90 mmHg）、四肢皮肤湿冷、少尿[尿量＜0.5 mL/（kg·h）]、意识模糊、头晕。
需注意，低灌注常伴有低血压，但不等同于低血压。
（4）心源性休克：没有低血容量存在的情况下，收缩压＜90 mmHg 持续30 min及以上、或平均动脉压＜65 mmHg持续30 min及以上，或需要血管活性药物才能维持收缩压＞90 mmHg；心脏指数显著降低，存在肺淤血或左室充盈压升高；组织器官低灌注表现之一或以上，如神志改变、皮肤湿冷、少尿、血乳酸升高。
（5）呼吸衰竭：是由于心力衰竭、肺淤血或肺水肿所导致的严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压（PaO2）降低，静息状态吸空气时＜60 mmHg，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO2）增高（＞50 mmHg）而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。
02AHF的初始评估与处置推荐意见：（1）从院前开始就应启动评估、诊断（如心电图、血利钠肽检测）与无创监测策略，以及必要的氧疗甚至是呼吸支持[I C]。
（2）尽快转送至附近有完备急诊科、心内科和（或）CCU/ICU 的大中型医院[I C]。
（3）到达急诊科后采取进一步的综合措施紧急评估，必要时进行循环和（或）呼吸支持[I C]。
（4）迅速识别出致命性病因的心力衰竭及需要紧急处理的促使心功能恶化的各种可逆性因素，并尽早处理[I C]。
ASC临床快速诊疗指南
•心房颤动
•前壁心肌梗死
增加患者死亡风险的因素：
•溶栓治疗失败
•伴有右心室梗死 •血液动力学异常的下壁STEMI
•合并机械性并发症
冠状动脉造影也可为STEMI危险分层提 供重要信息
中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404
如果cTn（hs-cTn）和/或心电图结果正常，但仍怀疑ACS，建 议行多排螺旋计算机断层扫描（MDCT）冠脉造影检查。
IIa
A
中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404
第十四页，共38页。
不同类型ACS患者的诊断标准
ACS分类
诊断标准
STEMI
cTn>99th正常参考值上限 (ULN)或CK-MB>99thULN，心电图表现为 ST段弓背向上抬高，伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸 痛；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常。
可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔。从而大大缩短确诊所
需时间，进而缩短急诊室停留时间，同时降低治疗花费。
Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320
第十一页，共38页。
hs-cTn有助于区分AMI与其他急性胸痛性疾病1
0 <80
58 0-0.39
1
Ⅰ
0
入院时心脏 骤停
39
3 80-99
53 0.4-0.79
4
Ⅱ
20
心 电 图 ST段 改变
28
9 100-119 43 0.8-1.19
急性胰腺炎临床实践指南
20
器官或系统
治疗重点
保护措施
器官功能支持
维持内环境稳定
肾
控制肌酐、氮质血水平预来自感染控制补液量 维持内环境稳定 限制蛋白质摄入量 慎用肾毒性药物
血液净化
肝 消 化 功 能 胃肠
凝血系统
内分泌
保护肝脏细胞 积极防治各种并发症
胃肠功能恢复前，胃肠道充分休息 胃肠功能恢复，早期进行肠内营养 预防肠道细菌异位感染
本指南只分为轻症AP和重症AP
轻症AP：具备AP的临床表现和生物化学改变，但没有多器官功能受累 重症AP：具备AP的临床表现和生物化学改变，并伴有持续的器官功能 衰竭（持续48小时以上，不能自行恢复的呼吸系统、心脑血管和肾脏 功能衰竭，可累及一个或多个脏器）
9
病史及体格检查：突发中上腹疼痛，放射至腰背部为AP特征性表现 危险因素：如中年女性、酗酒、高甘油三酯血症、ERCP、某些药物、创伤等 伴随症状：恶心、呕吐、纳差、发热等可作辅助诊断 典型体征：如Grey-Turner征或Cullen征强烈提示重症胰腺炎，但临床罕见
病 史 体格检查
体征：腹膨隆，上腹压痛， 脉速，血压下降，呼吸困难、 Cullen征、Grey-Turner征 等阳性
辅助检查
全血细胞计数、血/尿淀粉 血
酶、血脂肪酶、血糖、血Ca、 淀
血ALT、肝胆胰B超、上腹部 粉
CT、CRP、血脂等
酶
典型病史 +
血淀粉酶正常至 3倍正常值上限之间
不典型病史 +
胰消化酶
胰腺炎症本身直接 刺激受累组织和网 状内皮系统产生大
量炎症因子
TNF-α
胰腺腺泡细胞坏死
进入血液循环诱导IL-1、 IL-6、IL-8等的表达，引起 瀑布级联反应并致使SIRS
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ACS的病理基础---不稳定斑块
血栓形成
有裂缝的 薄纤维帽
脂池
斑块的易损性和稳定性
Libby et al Circ 1995
ACS发生机理
不稳定斑块
内皮损伤 斑块破裂 炎症？
红色血栓 冠脉完全或次全堵塞
动脉ห้องสมุดไป่ตู้化斑块
无症状
稳定斑块
稳定劳力性心绞痛
血小板聚集 血栓形成
白色血栓+冠脉痉挛 冠脉不完全或间歇堵塞
ACC/AHA STEMI治疗指南（2007） 急诊室治疗部分
所有胸部不适（或类似心绞痛）或有疑似ACS 的其他症状的患者，在到达急诊科后应尽快行 12导ECG检查，并送给有经验的急诊医生诊断 评估，时间应争取在10分钟内完成。 如果初始ECG不能明确诊断，但患者的症状仍 持续存在，而且高度怀疑为ACS时，应每间隔 15~30 分钟做一次心电图，以便发现潜在的进 展中的ST段抬高或下移。
减少院内时间延迟
建立急诊科与心脏专科密切协作，配备24 h待命的急诊PCI 团队，力争在STEMI患者到达医院10 min内完成首份心电图 ，30 min内开始溶栓治疗，90 min内完成球囊扩张(即从就 诊至球囊扩张时间<90 min)。 通过与接收医院进行密切配合，形成院前和院内紧密衔接 的绿色通道；提前电话通知或经远程无线传输系统将12导 联心电图传输到医院内，提前启动STEMI治疗措施。 不具备PCI条件且不能在90 min内完成转运的医院，应立刻 进行溶栓治疗(I，A)。 对怀疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接PCI，建议院前 使用抗栓治疗，包括强化抗血小板药物(水溶性阿司匹林 150～300 mg，氯吡格雷300mg)和抗凝药物(普通肝素或低 分子肝素)(I，C)。 对计划进行CABG者，不用抗血小板药物。
2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南
早期分诊和转运推荐
院前延迟占总时间延迟的主要部分，取决于公 众的健康意识和院前急救医疗服务。 大力开展有关STEMI早期典型和非典型症状的 公众教育，使患者在发生疑似急性缺血性胸痛 症状后，尽早向急救中心呼救，避免因自行用 药和长时间多次评估症状而导致就诊延误。 急救医疗服务系统应合理布局、规范管理，救 护车人员应根据患者的病史、体检和心电图结 果做出初步诊断和分诊(I，C)。
关于“心肌梗死全球统一定义”
2007年ACC、AHA、ESC、世界心脏联盟(WHF)专家组 • 心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导 致的心肌细胞死亡。细胞死亡病理分类为凝固 性坏死和(或)收缩带坏死。 • AMI主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引 起血栓性阻塞所致。 • 心肌梗死一词用于临床有心肌缺血导致心肌坏 死证据者。存在下列任何一项时，可以诊断心 肌梗死。
ST↑AMI
NST↑AMI
UAP
ACS
急性冠脉综合征 总体方案
确认ACS
ST段抬高 尽快再灌注治疗
溶栓30分钟内开始 PCI 90分钟内开始 再灌注时间窗12小时
ST段不抬高
风险评估 高危、中危 早期介入 低危 保守治疗
收入CCU，监护治疗并进一步评估
急诊室反复评估
ACS---急诊/急救的主要任务
急诊医疗服务体系的作用
及时派遣、现场评估、生命支持、准确运送
无线通讯
家庭、单位、 社区
急诊科 CCU病房
专家组指导的城乡急救指挥调度中心
ACC/AHA STEMI治疗指南（2004） 院前治疗和急诊室治疗部分
教育病人如何早期识别和应对STEMI
有STEMI症状（胸部不适，放射或不 放射至上臂、后背、颈部、下颌或上腹 ；气短；无力；大汗；恶心；头晕）的 病人，必须用救护车而不是由亲戚朋友 运送到医院。（证据级别：Ｂ）
• • • • • • • 早期识别、迅速启动EMSS，快速派遣 院前评估、准确运送（尤其是STEMI） 现场、转运途中、急诊室生命支持 急诊室尽快和准确的判断（诊断和鉴别诊断） 正确选择、尽早实施再灌注治疗 危险评估和分层（注意留滞病人的反复评估） 早期药物治疗（阿斯匹林、氯吡格雷、ACEI/ARB 、β受体阻滞剂、低分子肝素、他汀等）
2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南
早期分诊和转运推荐
2011 ACCF/AHA NSTE-ACS诊疗指南
院前管理
Ⅰ类建议：
（1）具有ACS症状的患者应送达专业医疗机构进行评估，不 应仅仅电话咨询（证据级别：C）。
（2）具有ACS症状的患者应当由救护车转送至医院，而不是 亲友自行护送（证据级别：B）。 （3）除非有禁忌证或已经使用了阿司匹林，院前急救人员应 当给疑诊ACS的患者160～300 mg阿司匹林嚼服，嚼服非肠 溶阿司匹林起效更快（证据级别：C）。 （4）可疑ACS患者当胸痛/胸部不适发作时，给予硝酸甘油舌 下含服，首剂不超过1片。如果5分钟未缓解或加重，可再次 含服硝酸甘油1片（最多不超过3片），但在追加硝酸甘油之 前，应立即拨打急救电话（证据级别：C）。
ACC/AHA STEMI治疗指南（2007） 急诊室治疗部分
如果初始心电图不能明确诊断，应 该加做 V7-V9 导联，以便排除左回旋 支阻塞所致的心肌梗死。 如果初始心电图是非诊断性的，可 以采用连续 12 导心电图监测代替间 断12导心电图检查。
2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南
关于“心肌梗死全球统一定义” 临床分类
l型：与缺血相关的自发性心肌梗死，由1次原发性冠状动脉事 件(例如斑块侵蚀及破裂、裂隙或夹层)引起。 2型：继发于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧减少引 起，例如冠状动脉痉挛或栓塞、贫血、心律失常、高血压、 低血压。 3型：突发、未预料的心脏性死亡，包括心脏停跳，常有提示心 肌缺血的症状，伴有推测为新的sT段抬高，新出现的左束支 传导阻滞，或冠状动脉造影和(或)病理上冠状动脉有新鲜血 栓的证据，但死亡发生于可取得血样本之前或血中生物标志 物出现之前。 4a型：伴发于PCI的心肌梗死。 4b型：伴发于支架血栓形成的心肌梗死。 5型：伴发于CABG的心肌梗死。
急性冠脉综合征： 急诊救治指南与实践
首都医科大学宣武医院
急诊科 秦俭
急性冠脉综合征
（Acute Coronary Syndromes, ACS）
ST段抬高 心肌梗死 STEMI
不稳定 心绞痛 UAP
非ST段抬高 心肌梗死 NSTEMI
急性冠脉综合征的定义
由于冠状动脉病变造成的急性心
肌缺血及反复缺血发作造成心肌损 伤/坏死的状态 ACS包括急性心肌梗死和不稳定心 绞痛
2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南
临床评估
病史采集：病史采集应迅速和有针对性，重点 是胸痛和相关症状。 STEMI引起的胸痛通常位于胸骨后或左胸部， 可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺 侧放射；胸痛持续>10～20 min，呈剧烈的压 榨性疼痛或压迫感、烧灼感，常伴有恶心、呕 吐、大汗和呼吸困难等；
早期分诊和转运推荐
在转运至导管室之前，可进行抗血小板和抗凝治 疗(IIb，C)。 也可请有资质的医生到有PCI硬件设备但不能独立 进行PCI的医院，进行直接PCI(Ⅱb，C)。 急救人员要掌握急救处理方法，包括持续心电图 和血压监测、吸氧、建立静脉通道和使用急救药 物，必要时给予除颤和心肺复苏。 在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署 手术同意书时的犹豫和延误。
ACC/AHA STEMI治疗指南（2004） 院前治疗和急诊室治疗部分
教育病人如何早期识别和应对STEMI
医务人员应该告诉病人，如果备有硝 酸甘油，则在胸部不适或疼痛时，要舌下 含服１剂硝酸甘油，如果５分钟后胸部不 适或疼痛的症状不改善甚至加重，则建议 病人或病人的家属／朋友立即拨打急救电 话要求急救。（证据级别：Ｃ）
STEAMI是时间窗急症！-时间就是心肌！
2010中国指南：急诊ACS目标
• 急诊科对疑诊AMI的患者应争取在10分钟 内完成临床检查，描记18导联心电图（ 常规12导联加“V7～V9、V3R～V5R）并 进行分析， • 对有适应证的患者在就诊后30分钟内开 始溶栓治疗或90分钟内开始直接急诊经 皮冠脉腔内成形术（PTCA）。
2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南
早期分诊和转运推荐
对有适应证的STEMI患者，院前溶栓效果优 于入院后溶栓。 对发病3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效 与直接PCI基本相似，有条件时可在救护车 上开始溶栓治疗(IIa，A)。
2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南
关于“心肌梗死全球统一定义”
2007年ACC、AHA、ESC、世界心脏联盟(WHF)专家组 1．心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后 降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即 正常上限)，并有以下至少l项心肌缺血的证据： (1)心肌缺血临床症状； (2)心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变 或左束支传导阻滞[按心电图是否有ST段抬高，分 为急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和NSTEMI； (3)心电图出现病理性Q波； (4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁 运动异常。
ACS发生机理
急性冠脉综合征绝大多数是在冠状动脉 粥样硬化基础上出现斑块破裂、出血，引起 冠脉内血栓形成及/或冠脉痉挛，导致病变 之冠状动脉不同程度的堵塞或使原有堵塞明 显加重，引起心肌缺血、心肌损伤、坏死， 以致于发展为急性心肌梗死或不稳定心绞痛 。其它原因导致的心肌缺血如栓塞、血管夹 层、血管损伤等相对少见。
早期分诊和转运推荐
对于不能急诊PCI的医院，下述情况应将适于 转运的尽快转运至可行急诊PCI的医院，必要 时行PCI或采取相应的药物治疗(IIa，B)。 高危STEMI患者； 溶栓治疗出血风险高； 症状发作 4h后就诊的患者； 低危但溶栓后症状持续； 怀疑溶栓失败的患者。