010601 020101 模板安装工程检验批质量验收记录表(Ⅰ)
模板安装工程检验批质量验收记录
板、墙板
L/1500
9
设计起拱
桁架梁
±3
施工单位检查评定结果
主控项目全部合格，一般项目符合验收规范
项目专业质量检查员
年月日
监理（建设）单位验收结论
监理工程师（建设单位项目技术负责人）
年月日
注；本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收。
项目专业质量检查员：
年月日
监理(建设)单位验收结论
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）：
年月日
注；本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收。
模板安装工程检验批质量验收记录（表二）
一般项目
规范规
定m1
2
第4.2.2条
一般项目
规范规定
施工单位检查评定记录
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
模板接缝、涂刷隔离剂、表面处理、清水混凝土和装饰混凝土外观质量
第4.2.3条
2
用作模板的地坪、胎模表面质量
第7.4.4条
3
≥4m的现浇钢筋混凝土梁、板起拱高度
第4.2.5条
施工单位
检查评定结果
主控项目全部合格，一般项目符合规范要求
2
6
表面平整度
5
9
1
长度
板梁
±5
薄腹梁桁架
±10
柱
0、-10
墙、板
0、-5
2
宽度
板、墙板
0、-5
梁、桁架柱
+2、-5
模板安装工程检验批质量验收记录表
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模板安装工程检验批质量验收记录表。
模板安装工程检验批质量验收记录表
10601 20101 单位(子单位)工程名称 分部(子分部)工程名称 主体结构 随县华源盛世商住中心5#楼
验收部位
35.1米层梁、板
项目经理 施工单位 随县盛华建设工程有限公司 施工执行标准名称及编号 《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB 50204-2002
施工单位检查评定记 录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 100 2 +10，0 10 +10，0 5 ±5 ±10 +4，-5 6 8 2 5 施工班组长 符合要求 符合要求 符合要求
监理(建设) 单位验收记录
4 一 般 项 目
5
轴线位置(mm) 底模上表面标高(mm) 基础 模板 截面内部 寸(mm) 尺 柱、墙、梁 安装 允许 不大于5m 尺 偏差 层高垂直 寸(mm) 大于5m 相邻两板表面高低差(mm) 表面平整度(mm) 专业工长(施工员)
施工质量验收规范的规定 主 控 项 目 1 2 1 2 3 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板地坪、胎膜质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置(mm)
预埋管、预留孔中心线位置 (mm) 预埋 中心线位置(mm) 件、 插筋 外露长度(mm) 预留 孔允 中心线位置(mm) 预埋螺栓 许偏 外露长度(mm) 差 中心线位置(mm评定结果 项目专业质量检查员： 监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人)： 年 月 日 年 月 日
模板安装检验批质量验收记录表
模板安装检验批质量验收记录表1. 引言本文档为模板安装的检验批质量验收记录表，旨在记录模板安装过程中的质量验收情况，确保模板安装符合规范和要求。
2. 项目信息项目名称：项目编号：施工单位：检验日期：3. 检验人员姓名职务4. 检验内容检验内容检验结果模板材料质量模板安装的垂直度和平整度模板的固定和连接方式模板的支撑和支架的牢固性模板的防护层和保护措施模板的拆除和清理工作其他需要检验的内容5. 检验结果根据对以上检验内容的检查和测试，确认如下检验结果：检验内容检验结果模板材料质量模板安装的垂直度和平整度模板的固定和连接方式模板的支撑和支架的牢固性模板的防护层和保护措施模板的拆除和清理工作其他需要检验的内容6. 检验结论根据以上检验结果，结合相关标准要求和设计要求，得出如下检验结论：检验内容检验结论模板材料质量模板安装的垂直度和平整度模板的固定和连接方式模板的支撑和支架的牢固性模板的防护层和保护措施模板的拆除和清理工作其他需要检验的内容7. 不合格处理如发现以下问题，请记录不合格项目并描述处理措施和结果：1.不合格项目1：•描述：模板材料破损严重。
•处理措施：更换破损的模板材料，并重新进行安装。
•处理结果：更换后的模板材料正常安装，符合要求。
2.不合格项目2：•描述：模板安装的垂直度不达标。
•处理措施：重新调整模板的安装位置，使其达到垂直度要求。
•处理结果：调整后，模板的垂直度满足要求。
8. 验收意见根据以上对模板安装的检验和不合格处理情况的评估，提出以下验收意见：1.合格。
2.不合格，需重新进行模板安装。
9. 验收人员姓名职务10. 验收日期验收日期： | |以上为模板安装的检验批质量验收记录表，记录了模板安装过程中的检验内容、检验结果以及不合格处理情况。
通过此表可以对模板安装的质量进行评估，并提出相应的验收意见和建议。
模板安装工程检验批质量验收记录表(doc 40页)
模板安装工程检验批质量验收记录表(doc 40页)模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）010601 020101 0单位（子单位）工程名称 长沙娃哈哈恒枫食品有限公司A 标段 车间一 分部（子分部）工程名称 地基与基础验收部位1~10轴承台、基础梁施工单位 湖南省第三工程公司 项目经理李建昌 施工执行标准名称及编号《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204—2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录一般项目1 模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求2 用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条/3 模板起拱高度第4.2.5条/4预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置3插筋中心线位置（mm5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm10尺寸（mm）+10,05 模板安装允许偏差轴线位置（mm） 5 2 2 2 1 2 1 1 2 3 3底模上表面标高（mm）±52 3 1 2 3 3 2 -2 1 3截面内部尺寸（mm）基础±10 8 2 5 4 5 2 3 4 4 3柱、墙、梁+4,-52 3 2 3 -2 1 2 3 2 1层高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相邻两板表面高低差（mm）21 2 3 2 1 2 1 2 2 1表面平整度（mm ）52 1 2 1 1 2 2 2 1 3施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）010601 020101 0单位（子单位）工程名称 长沙娃哈哈恒枫食品有限公司A 标段成品仓库 分部（子分部）工程名称地基与基础验收部位1~6轴承台、基础梁施工单位湖南省第三工程公司项目经理李建昌施工执行标准名称及编号《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204—2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条合格2 避免隔离剂沾污第4.2.2条合格一般项1 模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求目 2 用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条/3 模板起拱高度第4.2.5条/4 预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置3插筋中心线位置（mm5外露长度（mm）+10,0 预埋螺栓中心线位置（mm2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm10尺寸（mm）+10,05 模板安装允许偏差轴线位置（mm）53 2 2 1 2 1 1 2 3 3底模上表面标高（mm）±54 3 1 2 3 3 2 -2 1 3截面内部尺寸（mm）基础±10 7 2 5 4 5 2 3 4 4 3柱、墙、梁+4,-53 3 2 3 -2 1 2 3 2 1层高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相邻两板表面高低差（mm）23 2 3 2 1 2 1 2 2 1表面平整度（mm）52 1 2 1 1 2 2 2 1 3施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）010601 0 2 020101单位（子单位）工程名称星沙律师事务所律师公寓楼 分部（子分部）工程名称地基与基础验收部位基础圈梁16~1轴施工单位湖南星大建筑股份有限公司项目经理易兴伟施工执行标准名称及编号GB50204—2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条合格2 避免隔离剂沾污第4.2.2条合格一般项目1 模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求2 用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条/3 模板起拱高度第4.2.5条/4 预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05 模板轴线位置（mm） 5安装允许偏差底模上表面标高（mm）±5 截面内部尺寸（mm）基础±10柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相邻两板表面高低差（mm）2表面平整度（mm）5施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长主控项目全部合格、一般项目符合设计及规范要求项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）010601 0 3 020101单位（子单位）工程名称星沙律师事务所律师公寓楼 分部（子分部）工程名称 主体验收部位 架空层构造柱 施工单位湖南星大建筑股份有限公司 项目经理易兴伟 施工执行标准名称及编号GB50204—2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录 监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条合格2 避免隔离剂沾污第4.2.2条合格一般项目1 模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求2 用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条/3 模板起拱高度第4.2.5条/4预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05 模板安装允许偏差轴线位置（mm） 5底模上表面标高（mm）±5 截面内部尺寸（mm）基础±10柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相邻两板表面高低差（mm ） 2 表面平整度（mm ）5施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长主控项目全部合格、一般项目符合设计及规范要求项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）010601 0 4 020101单位（子单位）工星沙律师事务所律师办公楼程名称分部（子分部）工程名称地基与基础验收部位基础承台1a~8a交A1~A5施工单位湖南星大建筑股份有限公司项目经理易兴伟施工执行标准名称及编号GB50204—2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条合格2 避免隔离剂沾污第4.2.2条合格一般项目1 模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求2 用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条/3 模板起拱高度第4.2.5条/4预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05 模板安装允许偏差轴线位置（mm） 5底模上表面标高（mm）±5 截面内部尺寸（mm）基础±10柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相邻两板表面高低差（mm）2表面平整度（mm ）5施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长主控项目全部合格、一般项目符合设计及规范要求项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）010601 0 5 020101单位（子单位）工程名称星沙律师事务所律师办公楼 分部（子分部）工地基与基础验基础承台5程名称收部位a ~ 8 a 交A 9 ~ A 1 3施工单位湖南星大建筑股份有限公司项目经理易兴伟施工执行标准名称及编号GB50204—2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条合格2 避免隔离剂沾污第4.2.2条合格一般项目1 模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求2 用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条/3 模板起拱高度第4.2.5条/4预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05 模板安装允许偏差轴线位置（mm） 5底模上表面标高（mm）±5 截面内部尺寸（mm）基础±10柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相邻两板表面高低差（mm ） 2 表面平整度（mm ）5施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长主控项目全部合格、一般项目符合设计及规范要求项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）010601 0 6 020101单位（子单位）工星沙律师事务所律师办公楼程名称分部（子分部）工程名称地基与基础验收部位基础承台1~9交A~D施工单位湖南星大建筑股份有限公司项目经理易兴伟施工执行标准名称及编号GB50204—2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条合格2 避免隔离剂沾污第4.2.2条合格一般项目1 模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求2 用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条/3 模板起拱高度第4.2.5条/4预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05 模板安装允许偏差轴线位置（mm） 5底模上表面标高（mm）±5 截面内部尺寸（mm）基础±10柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相邻两板表面高低差（mm）2表面平整度（mm）5施工单位检查评定结果专业工长（施工员） 施工班组长主控项目全部合格、一般项目符合设计及规范要求项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）010601 0 7 020101单位（子单位）工程名称星沙律师事务所律师公寓楼 分部（子分部）工程名称主体验收部位一层构造柱 施工单湖南星大建筑股份有限项目易兴伟位公司经理施工执行标准名称及编号GB50204—2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条合格2 避免隔离剂沾污第4.2.2条合格一般项目1 模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求2 用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条/3 模板起拱高度第4.2.5条/4 预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05 模板安装允许偏差轴线位置（mm） 5底模上表面标高（mm）±5 截面内部尺寸（mm）基础±10柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相邻两板表面高低差（mm）2表面平整度（mm）5施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长主控项目全部合格、一般项目符合设计及规范要求项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）010601 0 8 020101单位（子单位）工程名称星沙律师事务所律师公寓楼分部（子分部）工程名称 主体 验收部位一层梁、板、楼梯施工单位 湖南星大建筑股份有限公司 项目经理 易兴伟施工执行标准名称及编号GB50204—2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条合格2 避免隔离剂沾污第4.2.2条合格一般项目1 模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求2 用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条/3 模板起拱高度第4.2.5条/4预埋件、预埋钢板中心线位置（mm）3预留孔允许偏差预埋管、预留孔中心线位置（mm）3 插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05 模板安装允许偏差轴线位置（mm） 5底模上表面标高（mm）±5 截面内基础±10部尺寸（mm）柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m6 大于5m8相邻两板表面高低差（mm）2 表面平整度（mm）5施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长主控项目全部合格、一般项目符合设计及规范要求项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）010601 0 9 020101单位（子单位）工程名称星沙律师事务所律师公寓楼 分部（子分部）工程名称 主体验收部位 二层构造柱 施工单位湖南星大建筑股份有限公司 项目经理易兴伟 施工执行标准名称及编号GB50204—2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录 监理(建设)单位验收记录主控项目 1 模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条合 格2 避免隔离剂沾污第4.2.2条合格一般项目1 模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求2 用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条/3 模板起拱高度第4.2.5条/4预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05 模板安装允许偏差轴线位置（mm） 5底模上表面标高（mm）±5 截面内部尺寸（mm）基础±10柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相邻两板表面高低差（mm）2表面平整度（mm ）5施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长主控项目全部合格、一般项目符合设计及规范要求项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）010601 1 0 020101单位（子单位）工程名称星沙律师事务所律师公寓楼 分部（子分部）工主体验收二层梁、板、楼程名称部位梯施工单位湖南星大建筑股份有限公司项目经理易兴伟施工执行标准名称及编号GB50204—2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条合格2 避免隔离剂沾污第4.2.2条合格一般项目1 模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求2 用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条/3 模板起拱高度第4.2.5条/4 预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05 模板安装允许偏差轴线位置（mm） 5底模上表面标高（mm）±5 截面内部尺寸（mm）基础±10柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相邻两板表面高低差（mm）2表面平整度（mm）5施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长主控项目全部合格、一般项目符合设计及规范要求项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）010601 1 1 020101单位（子单位）工程名称星沙律师事务所律师办公楼分部（子分部）工程名称地基与基础验收部位基础承台粱1~9、3a ~8a交A~D、A1~A7施工单位湖南星大建筑股份有限公司项目经理易兴伟施工执行标准名称及编号GB50204—2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条合格2 避免隔离剂沾污第4.2.2条合格一般项1 模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求目 2 用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条/3 模板起拱高度第4.2.5条/4 预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05 模板安装允许偏差轴线位置（mm） 5底模上表面标高（mm）±5 截面内部尺寸（mm）基础±10柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相邻两板表面高低差（mm）2表面平整度（mm）5施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长主控项目全部合格、一般项目符合设计及规范要求项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日GB50204-2002（Ⅰ）010601 1 2 020101单位（子单位）工程名称星沙律师事务所律师办公楼分部（子分部）工程名称地基与基础验收部位基础承台粱5a ~8a 交A9~A13 施工单湖南星大建筑股份有限项易兴伟位公司目经理施工执行标准名称及编号GB50204—2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条合格2 避免隔离剂沾污第4.2.2条合格一般项目1 模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求2 用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条/3 模板起拱高度第4.2.5条/4 预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,0。
模板安装工程检验批质量验收记录表
监理(建设) 单位验收结论
专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人):
年
月
日
施工质量验收规范的规定 主 控 项 目 1 2 1 2 3 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板地坪、胎膜质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置(mm) 预 埋 件 、 预 留 孔 允 许 偏 差 预埋管、预留孔中心线位置 （mm） 插 筋 预 埋 螺 栓 预 留 洞 中心线位置(mm) 外露长度(mm) 中心线位置(mm) 外露长度(mm) 中心线位置(mm) 尺寸（mm）
一 般 项 目
4
5
轴线位置（mm） 模 板 底模上表面标高（mm） 基础 安 截面内部 尺寸(mm) 柱、墙、梁 装 允 层高垂直度 不大于5m 许 (mm) 大于5m 偏 相邻两板表面高低差（mm） 差 表面平整度（mm） 专业工长（施工员）
施工单位 检查评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
(Ⅰ) 010601 020101 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 施工执行标准名称及编号 主体结构(混凝土) 验收部位 项目经理分包项目经理 混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002）（2011年版） 施工单位检查评定记录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 +10,0 2 +10,0 10 +10,0 5 ±5 ±10 +4,-5 6 8 2 5 施工班组长 监理(建设)单位 验收记录 1-J轴交1-K到1-5 到1-6轴基础
001-010601 模板安装工程检验批质量验收记录表(Ⅰ)
施工班组长
×××
施工单位检查评定结果
检查评定合格
项目专业质量检查员：
×××
年月日
监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）
验收合格
×××
年月日
洞 尺寸（mm）
5 +10,0
2 +10,0
10 +10,0
1223042033
8658396841
1111211120
5 1 4 6 4 2 3 4 2 4 符合施工质量验收 规范要求，同意验
8761536361
收
1484062572
轴线位置（mm）
底模上表面标高（mm）
截面内部
模板 尺寸（mm）
施工质量验收规范的规定
主 1 模板支撑、立柱位置和垫板 控 项 目 2 避免隔离剂沾污
1 模板安装的一般要求
第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条
施工单位检查评定记录 符合要求 符合要求 符合要求
监理（建设） 单位验收结论
符合施工质量验收 规范要求，同意验
收
2 用作模板地坪、胎膜质量
第4.2.4条
符合要求
3 模板起拱高度
第4.2.5条
符合要求
预埋钢板中心线位置（mm）
3
1112111112
预埋管、预留孔中心线位置 （mm）
3
0112021212
预埋
中心线位置（mm）
件、 插筋
4
预留 孔允
外露长度（mm）
一 般
许偏 差
预埋 中心线位置（mm） 螺栓 外露长度（mm）
项
目
预留 中心线位置（mm）
排水沟模板安装检验批
010601 020101 工程名称 分部工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编 号 质量验收规范的规定 主 控 项 目 1 2 3 1 2 3 预 埋 件 、 预 留 孔 允 许 偏 差 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 轴线位置允许偏差 模板安装的一般要求 用作模板的地坪、胎膜质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置(mm) 预埋管、预留孔中心线位置 (mm) 中心线位置(mm) 插筋 外露长度(mm) 预埋螺栓 中心线位置(mm) 外露长度(mm) 中心线位置(mm) 预留洞 尺寸(mm) 4.2.1条 4.2.2条 4.2.3条 4.2.4条 4.2.5条 4.2.6条 3 3 5 +10,0 2 +10,0 10 +10,0 ±5 ±10 +4,-5 6 8 2 5 3 5 4 2 2 5 2 1 3 4 -4 -3 -3 2 2 2 3 -2 3 0 0 1 8 3 3 1 1 3 8 2 2 9 1 4 8 3 0 2 1 4 2 3 0 6 1 1 6 2 2 2 河南财经政法大学新校区二期工程运动场、馆三标段 地基与基础 河南省超越化建工程有限公司 验收部位 项目经理 排水沟 赵雷恒
5
相邻两板表面高低差(mm) 表面平整度(mm) 专业工长（施工员）
施工班组长
施工单位检查评定结果
主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要求。 项目专业质量检查员： 2012年 月 日
监理(建设)单位验收结 论
专业监理工程师 (建设单位项目专业技术负责人):
2012年
月
日
郑州市重点建设工程质量监督站监制
混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002 施工单位检查评定记录 / / √ √ √ / 监理(建设)单 位验收记录
模板安装工程检验批质量验收记录表
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称
施工单位 分包单位 施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
主 控
1
项 目
2
1
2
3
4 一 般 项 目
5
模板支撑、支柱位置和垫板
第 4.2.1 条
避免隔离剂沾污
第 4.2.2 条
模板安装的一般要求
第 4.2.3 条
用作模板地坪、胎膜质量
安 截面内部尺寸 基础
装 （mm）
柱、梁、墙
允 层高垂直度 不大于 5 m
许 （mm）
大于 5m
偏 相邻两板表面高低差（mm）
差 表面平整度（mm）
3
3
5 ＋10,－0
2 ＋10,－0
10 ＋10,－0
5 ±5 ±10 ＋4,－5
6 8 2 5
施工单位检查 评定结果
专业工长（施工员） 项目专业质量检查员：
第 4.2.4 条
模板起拱
第 4.2.5 条
预 预埋钢板中心线位置（mm）
埋 预埋管、预留孔中心线位置 件、 （mm）
预
中心线位置（mm）
留
插筋 外露长度（mm）
控
预埋 中心线位置（mm）
允
螺栓 外露长度（mm）
许
偏
预留 中心线位置（mm）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
差
洞
尺寸（mm）
模 轴线位置（mm）
板 底模上表面标高（mm）
JJ—121 验收部位 项目经理 分包项目经理 施工单位检查评定记录 监理（建设） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 单位验收记录
施工班组长 年月日
模板安装工程检验批质量验收记录表
1
2
3
4
2
-6
2
4
-5
层高垂直度
（mm）
不大于5m
6
7
3
3
2
5
⑥
2
4
5
3ห้องสมุดไป่ตู้
大于5m
8
相邻两板表面高底差(mm)
2
1
2
2
1
2
2
1
2
表面平整度（mm）
5
2
4
3
⑤
2
1
4
4
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
林子栋
施工班组长
张海滨
主控项目全部合格，一般项目满足施工规范规定要求。
项目专业质量检查员：卢力强年2月20日
模板安装工程检验批质量验收记录表
单位（子单位）工程名称
北京奥运村运动员宿舍8幢
分部（子分部）工程名称
混凝土结构子分部
验收部位
①~⑨轴柱基础
施工单位
福建省××建筑工程公司
项目经理
李同文
施工执行标准名称及编号
XDQB2002-07模板安装与拆除施工工艺标准
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
中心线位置
5
5
4
2
5
6
外露长度
+10,0
0
9
4
6
2
预埋螺栓
(mm)
中心线位置
2
外露长度
+10.0
预留洞
(mm)
中心线位置
10
8
9
5
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（建设单位项目专业技术负责人）年月日
+10,0
预留洞
中心线位置/mm
10
尺寸/mm
+10,0
5
模板安装允许偏差
轴线位置/mm
5
底模上表面标高/mm
±5
截面内部尺寸/mm
基础
±10
柱、墙、梁
+4,-5
层高垂直度/mm
不大于5m
6
大于5m
8
相邻两板表面高低差/mm
2
表面平整度/mm
5
施工单位检查评定结果
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位验收结论
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB 50204－2002
（Ⅰ）
010601
020101
工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
专业工长
项目经理
施工执行标准名称及编号
分包单位
分包项目经理
施工班组长
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
第4.2.1条
2
避免隔离剂沾污
第4.2.2条
一般项目
1
模板安装的一般Байду номын сангаас求
第4.2.3条
2
用作模板的地坪、胎膜质量
第4.2.4条
3
模板起拱高度
第4.2.5条
4
预埋件、预留孔允许偏差
预埋钢板中心线位置/mm
3
预埋管、预留孔中心线位置/mm
3
插筋
中心线位置/mm
5
外露长度/mm
+10,0
预埋螺栓
中心线位置/mm
2
外露长度/mm