外出检查同意书

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医院外请外出会诊制度

十三、外出会诊的专家管理
1.医院应建立外部专家库，对外请专家的资质、专业能力进行审核和评估。
2.定期对外请专家的会诊质量进行评价，对评价良好的专家给予表彰和奖励。
3.对于会诊质量不佳或不符合医院要求的专家，应及时调整，确保患者利益。
十四、外出会诊的跨区域协作
1.医院应积极与其他医疗机构建立跨区域协作关系，共享医疗资源，提高医疗服务效率。
3.医院应加强对外出会诊的宣传和普及，提高患者及家属对会诊工作的认知度和信任度。
十二、外出会诊的风险管理
1.医院应制定外出会诊风险评估和管理措施，确保会诊过程中患者安全。
2.对可能出现的医疗风险进行预判，制定应急预案，降低风险发生概率。
3.会诊前，申请科室应与患者及家属充分沟通，告知会诊风险，取得同意并签署知情同意书。
3.利用信息技术，实现外出会诊资料的数字化存储和远程共享，便于医务人员查阅和分析。
十九、外出会诊的内部协调
1.医院内部各部门应加强沟通与协作，确保外出会诊工作的顺利进行。
2.申请科室与其他相关科室之间建立协调机制，共同解决会诊过程中出现的问题。
3.医务部门应定期组织召开外出会诊协调会议，听取各方意见，优化会诊流程。
3.申请科室需在会诊结束后一个月内，将会诊费用结算情况报医务部门备案。
八、外出会诊的资料归档
1.会诊结束后，申请科室需将外出会诊相关资料进行整理，包括会诊申请表、会诊记录、患者病历等。
2.整理归档的资料需保证真实、完整、准确，以便于后续查询和评估。
3.医务部门应定期对归档资料进行检查，确保资料管理的规范性和完整性。
3.结合会诊实践，开展病例讨论和经验分享，促进医务人员之间的学习与成长。
二十六、外出会诊的法律法规完善

医院住院病人外出检查陪送制度

医院住院病人外出检查陪送制度
当门诊或住院病人因病情需要进行相关的医技检查时，医疗组（门急诊或院前急救）医师应根据病情严重程度，安排人员陪检，为防范和处理病人在途中或检查时发生意外，特制定陪检制度。

1．陪检人员：门诊急诊陪检人员由门诊护理人员担任，住院陪检人员由经治医疗组医护人员担任。

2．检查前：对门急诊者应根据病情，行为能力，决定是否需要陪检，对危害及行动不便病人必须陪检，对住院病人病情较重或行动不便者，均必须陪检，陪检人员需了解病人的病情，检查前的准备，特殊检查知情同意书签字情况等，根据病人的病情，身体状况采取适宜的陪送方法（平车，轮椅等），必要时随带急救物品，途中，陪检人员应注意病人的适当体位，严密观察病情，注意道路，车辆，搬运器材的搬运方法和速度。

3．检查中：陪检人员和医技科室人员应严密观察病人病情，一旦发生病情变化，应暂停检查，立即就地进行现场抢救，同时报告送检科主任和相关科室协助抢救。

4．检查后：陪检人员及时将检查时有无发生特殊情况向首诊医师或上级汇报，向患者交代检查后的注意事项，及时在病程记录中记录特殊情况。

5．陪检途中或检查中，发生意外情况时，在场人员应
按有关文件规定，即刻通知急诊科医务人员，立即携带急救箱到场抢救，医技科室具备执业医师资格证，均应掌握心肺复苏技术。

人民医院患者外出知情同意书

人民医院患者外出知情同意书
尊敬的患者及家属：
你在我院科床住院期间，我们尽力为你的健康提供力所能及的服务，此外，还有义务为你的安全着想。

你擅自外出离开我院，由于外界的影响因素很多，不能排除导致你的病情变化，也难以排除其它意外事件发生的可能。

因此，若你执意要外出，那么，你在离开我院期间发生的疾病变化及一切意外均由你本人负责，与我院无任何关系。

医生意见：不同意外出。

请你慎重考虑后签字确认。

患者或监护人签字：
外出时间：
联系电话：
医生签名：
年月日时分。

体检知情同意书

体检知情同意书
患者监护人：
为了进一步掌握了解患者的身体健康状况，便于针对性的制定今后的康复指导及干预措施，根据《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）的要求，决定对辖区内严重精神障碍患者提供一次免费健康体检，体检项目包括：一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图，体检费用由卫生院全部承担。

为了得到你的支持与配合，请您做出如下选择并签字：
同意体检
本人或家属（监护人）签名：联系电话：
温馨提示：请您于年月日带上患者身份证或户口薄到地点接受健康体检。

体检当日不要吃饭喝水，必须有成年家人陪同前往，以免途中发生意外。

拒绝体检
本人或家属（监护人）签名：联系电话: 请说明拒绝体检原因：
1.患者病情不稳定□、患者走失□、患者外出务工□、患者已迁
往外地（地址）其他原因□
2.本年度已体检，请提供体检报告单。

3.本年度已有住院治疗史，请提供病历复印件或相关检查数据报
告单。

卫生院
告知人签字：告知日期：年月日。

危重病人外出检查知情同意书

重庆宏仁医院
危重病人离开病房外出检查签字记录单
病员姓名性别年龄科别床号住院号
目前诊断
需行检查项目
病人目前病情状况及特殊问题
该患者在我科住院，目前病情十分危重，由于明确诊断和指导治疗的原因，急需离开病房行检查，尽管我科已派出医务人员随同监测病人和处理突发的情况，但由于患者病情十分危重，随时可能在检查的途中或检查的过程中病情恶化或突然死亡，尽管我科医务人员都尽力进行了抢救，由于病情本身的原因或在病房外条件所限等原因，亦无法挽救患者的生命。

已向患者家属讲明上述情况，外出进行检查可能出现上述风险，不进行检查则可能影响患者的进一步治疗，是否同意外出检查，都请慎重考虑后签字。

签字内容：1、已了解上述情况，同意外出检查，一切后果自负。

2、已了解上述情况，不同意外出检查，一切后果自负。

意见签署：
签字人签名：签字人与患者的关系：
联系患者家属电话：
谈话医生签名：主治医生签名：
年月日。

ICU外出检查告知书

3.患者外出检查期间，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治，有心脏、呼吸骤停风险；
4.患者有可能因外出检查而丧失最佳治疗疾病的时机；
5.患者外出检查期间，可能出现医疗以外的其他无法预计的意外。
告知医师签名：签名日期：
患方意见：
医护人员已将患者外出检查可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。我明白患者外出检查期间可能出现上述风险及其他不可预知风险及不良后果，同意外出检查，并且自愿承担一切风险和不良后果。
患方签名：与患者关系：签名日期：
XXXX医院ICU外源自检查知情同意书姓名：住院号：
患者姓名:
性别:男
年龄:46岁
病历号:
根据患者目前病情需尽快外出检查进一步明确诊断。如患者外出检查，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1.患者的病情可能加重或者出现病情恶化的不良后果；
2.由于患者在院期间外出检查，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；

康复科病人入院诊治流程

外出检查知情同意书姓名性别年龄科别病历号一、风险告知鉴于患者所患疾病，需外出检查/治疗，但由于病情危重，在检查或转运过程中存在一定的风险，特此郑重向患者家属告知，可能发生的意外或并发症：1.转运过程中出现呼吸心跳骤停2.操作过程中出现呕吐、误吸、心跳骤停等意外情况3.患者不配合或病情急剧加重以致检查不能完成4.检查或转运过程中患者由于躁动发生坠床等不良事件5.其他不可预测的意外风险如果不予转运进行检查/治疗，患者可能面临的风险是1.因不能进行必要的检查，可能影响患者病情的诊断和病情判断，从而影响到患者的治疗和抢救2.因不能进行必要的治疗，而延误抢救时机造成病情加重或不能预测的意外经医生详细告知，我已了解病情及上述风险，经认真考虑，我选择接受外出转运检查或治疗/不接受外出检查或治疗患者或患者家属签名：与患者的关系：签字日期：告知医生签名：告知日期：SICU病人一般治疗流程1.补液：可估计其液体丧失量，根据经验补充0.9%NS500-2000ml，估计丧失体液量达体重5%以上，可快速补充含钠液3000ml。

补液原则一般先盐后糖，一般不用胶体。

2.调整离子：根据血气分析结果来纠正酸（碱）中毒及离子浓度。

尿量＜40ml/h 不补钾，补钾浓度控制在1000ml/2g以下，输入速度控制在1.0g/h以下。

低钙血症可选用10%葡萄糖酸钙静脉泵注，泵注时间＞10min。

低钠血症可选用10%氯化钠液口服10ml/次，2-3次/日。

高钠血症可以输注5%葡萄糖500-2000ml,同时适当补钾、利尿。

高钾血症停用含钾药物，泵注速尿，适当补钙。

高钙血症心肾功能正常者可以补充生理盐水，使用利尿剂，否则使用血液透析。

低镁血症可用25%硫酸镁10ml，静脉泵注，适当补充葡萄糖酸钙。

高镁血症，适当利尿或血液透析。

3.抗感染：我科病人抗感染优先选择头孢他啶（肾功能差者不用)4-6g，2-3/次/日和头孢哌酮(肝功能差者不用）2-4g/日，2次/日。

危重病人外出检查的安全管理规定1 精品

关于印发《危重病人出科检查的安全管理规定》的通知各科室、部门：针对近年来我院多次出现危重病人离开病房外出检查发生意外的情况，为进一步落实医疗安全百日行动精神，深化整改，消除医疗安全隐患，建立保障医疗安全的长效机制，经医院相关科室及专家组讨论，制定《危重病人出科检查的安全管理规定》，现印发各科室遵照执行。

自贡市第四人民医院医务科二OO九年一月二十二日附件：1、危重病人出科检查的安全管理规定2、危重病人出科检查风险告知书附件1：危重病人出科检查的安全管理规定危重病人离开病房外出检查中存在着较多危险因素，呕吐、窒息、造影剂过敏、心脏性猝死等意外事件时有发生，为进一步保障危重病人外出检查过程中的安全，减少意外情况的发生和提高应对意外事件的能力，特制定本规定。

第一条急诊科在接诊危重病人后，应对患者病情进行充分评估，生命体征不稳定的患者，必须首先对患者进行就地抢救，待病情相对稳定后再安排患者进行入院前必须做的检查。

第二条对于危重病人入院后必须再次离开病房外出进行检查的项目，如CT、MRI、DR摄片、大型彩超等，急诊医师原则上应完成检查后再收入病房，避免患者在收入院后又立即再次外出进行检查。

为减轻患者经济负担，各种医疗保险患者的检查费用可入院后补记。

第三条急诊和住院的危重患者出科检查时，主诊医师应对患者病情充分评估，确定患者外出检查的时机，确保患者安全。

外出前必须做好以下工作：1、认真履行报告和告知义务：如有危重病人需要外出检查，一线医师要向二线医师或科主任汇报患者情况及检查风险，征得同意后方可安排检查。

同时，应如实向患者家属告知离开病房外出检查的必要性、不进行该项检查对患者诊断治疗可能产生的影响、外出检查存在的风险和可能后果、所采取的应对措施。

签署知情同意书后方可外出检查。

2、做好与检查科室的协调工作：如有危重病人外出进行检查，应先与检查科室取得联系，确保患者到达后及时检查，缩短外出时间，确保患者安全。

对于需护送患者到市内其他医疗机构进行检查时，应通过医务科或院总值班先与其他医疗机构取得联系，同时协调好120救护车护送，对于病情特别危重患者急需外出到其他医院检查，可协调120安排一名护士共同护送。

CTA检查同意书

鞍山市长大医院
CTA检查知情同意书
患者姓名：赵丽霞性别：女年龄：58岁住院号：245986 现因病情需要需行DSA检查，但现家属考虑经济方面问题暂不同意行DSA检查。

经与家属商议，家属要求行CTA检查，明确诊断。

在CTA检查转运过程中，可能存在以下风险：
1.发生呼吸心跳骤停，需抢救，甚至死亡；
2.暂停目前所应用药物带来的不良后果；
3.因检查过程运送及搬动病人，检查后患者病情加重；
4.其它一切不可预知不良后果。

5.CTA检查中的风险由CT室医生为家属交待。

患者家属对上述风险充分了解，医生交代清楚，同意外出检查，并愿承担一切不良后果，签字为证：
医师签名：
2014年1月14日。

学生外出安全协议书4篇

学生外出安全协议书4篇篇1学生外出安全协议书为了保障学生在校外活动期间的安全，维护学生的身心健康，特制定本学生外出安全协议书，希望广大学生遵守并认真执行。

一、出行前的准备1. 详细填写出行信息表：学生在外出活动前，需详细填写出行信息表，包括姓名、年级、班级、联系电话、目的地、出行时间、返程时间等信息，并交由班主任或指定老师保管备查。

2. 事先了解目的地信息：学生需提前了解目的地的地理位置、交通情况、当地风俗习惯以及安全注意事项，做好充分的准备和规划。

3. 身体健康状况检查：学生外出前需进行体检，确保身体健康，不得有患有传染性疾病或严重慢性病症者外出。

二、出行期间的安全注意事项1. 出行交通工具选择：学生在外出活动时，应选择安全可靠的交通工具，如公共汽车、出租车等，避免搭乘私家车或其他未经审核的车辆。

2. 注意人身安全：学生在外出期间应保持警惕，不轻易与陌生人联系，不随意进入陌生环境，避免发生意外事件。

3. 遵守纪律规定：学生在外出期间应服从带队老师的指挥和安排，不得擅自离队或私自活动，必须遵守相关规定和纪律。

4. 注意保护财物：学生在外出期间需保护好个人财物，如钱包、手机、证件等，防止丢失或被盗。

三、外出意外处理办法1. 发生意外情况时，学生应立即保持镇静，听从带队老师指挥，做好自身保护，并及时向老师汇报情况。

2. 带队老师应迅速组织学生有序撤离现场，安排相关救援措施，确保学生安全。

3. 学校将与有关单位签订应急救援协议，确保学生发生意外时能及时得到援助。

四、外出后的回访及总结1. 学校将对学生外出活动进行回访，了解学生的外出情况和体验感受，及时发现问题并加以整改。

2. 学校将定期组织学生安全教育活动，增强学生的安全意识和自护能力，提高应对突发事件的能力。

本学生外出安全协议书自发布之日起生效，希望广大学生认真遵守，保障自身安全，共同营造一个安全、和谐的学习环境。

祝愿大家在校外活动中度过一次愉快、充实的经历！篇2学生外出安全协议书为了保障学生的安全，提高学生外出活动的安全意识和自我保护能力，学校制定了学生外出安全协议书。

外出检查同意书

外出检查同意书
姓名性别年龄科别病历号
临床诊断
一、风险告知
鉴于患者所患疾病，需外出进行检查/治疗，但由于病情危重在检查或转运过程中存在一定的风险，特此郑重向患者或家属告知，可能发生的意外情况和并发症，包括（但不限于）：
1．转运过程中出现呼吸、心跳骤停；
2．操作过程中出现误吸、呕吐、心跳骤停等意外情况；
3．病情急剧加重，检查不能完成；
4．其他不可预测的意外风险。

如果不予转运进行检查/治疗，患者可能面临的风险是：
1．因不能进行必要的检查，可能影响患者疾病的诊断和病情判断，从而影响到患者的治疗和抢救；
2．因不能进行必要的治疗而延误抢救时机，造成病情加强或不能预测的意外。

医生签名：
二、检查操作同意声明
经医生详细告知，我已了解病情及上述风险，经认真考虑，我选择转运外出检查或治疗。

患者签字：委托人/家属签字：。

外出考察安全协议书

外出考察安全协议书一、协议目的本安全协议旨在明确外出考察活动中的安全责任，规范参与者的行为，预防和减少安全风险，确保活动的顺利进行。

二、协议范围本协议适用于所有参与本次外出考察活动的人员，包括但不限于组织方、参与者及其随行人员。

三、安全责任1. 组织方责任：- 负责考察活动的整体策划与安排；- 提前对考察地进行安全评估，并采取必要的安全措施；- 提供必要的安全装备和紧急救援物资；- 指定专人负责安全工作，监督执行安全措施；- 发生紧急情况时，及时启动应急预案，组织救援。

2. 参与者责任：- 遵守组织方的各项规定和要求；- 积极参与安全培训，掌握必要的安全知识和自救互救技能；- 注意个人财物安全，妥善保管个人物品；- 遇到紧急情况，立即报告组织方，并配合执行应急预案。

四、安全管理1. 安全教育：在出发前，组织方应为所有参与者提供安全教育培训，确保每位参与者了解安全知识。

2. 安全检查：组织方应在出发前、途中和到达目的地后进行安全检查，及时发现并消除安全隐患。

3. 应急预案：组织方应制定详细的应急预案，包括突发事件的处理流程和紧急联系方式。

五、违约责任违反本协议规定，造成安全事故的，违约方应承担相应的法律责任和经济赔偿。

六、其他事项1. 本协议一经签署，即表示双方同意遵守以上条款。

2. 本协议的解释权归组织方所有。

3. 如有未尽事宜，双方可另行协商解决。

七、签署本协议由组织方代表和参与者签字确认，双方各执一份。

组织方代表（签字）：________________日期：____年____月____日参与者（签字）：________________日期：____年____月____日通过以上范本，我们可以看到，外出考察安全协议书是一份重要的法律文件，它不仅能够明确各方的责任，还能够在发生意外时提供法律依据。

因此，无论是组织方还是参与者，都应当认真阅读并遵守安全协议，共同营造一个安全、和谐的考察环境。

健康体检知情同意书-2

健康体检知情同意书-2-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1老年人、高血压、糖尿病、重性精神疾病免费健康检查告知书（存根）编号：敬爱的朋友：为进一步落实卫生部《基本公共卫生服务规范》，我院决定于月日至月日为全乡65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者免费做一次健康检查。

通过体检达到疾病早发现、早预防、早诊断、早治疗的目的，这体现了党和政府对人民群众的关心和爱护，也是我们了解自己健康状况，提高自我保健水平的一次难得的机会。

1.本人或家属（监护人）签字同意体检：联系电话：2.本人由于目前（病情不稳定、走失、外出务工、拒绝体检、其他）等原因不能参加本年度体检，本人或家属（监护人）签字：联系电话：3.通知人签字：卫生院年月日-------------------存-------------根------------联-----------------老年人、高血压、糖尿病、重性精神疾病免费健康检查告知书天峨乡卫生院提示您：1.体检对象：全乡范围内65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者（含在当地居住半年以上者）。

2.体检时间：201 年月日，体检地点：天峨乡乡卫生院。

3.体检项目：血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。

4.体检费用：天峨乡卫生院全部承担，您不必支付任何费用。

5.凡接受健康检查的重点人群，必须有成年家人陪同前往，以免途中发生意外。

6.为了保证您体检项目的准确性，请空腹进行检查。

7.体检过程中，您可以咨询与您健康相关的知识，医务人员有义务进行解答。

8.为保证体检工作的顺利进行，我们需要您按照乡村医生通知的时间前往体检，并请你遵守工作制度。

9.如果你在体检时发现体检单位利用本次体检进行打车销药或额外进行其他收费项目检查，请你及时投诉和举报。

（咨询、投诉、举报电话：）。

外出检查告知书

1、患者的病情可能加重或出现病情恶化的不良后果；
2、由于患者住院期间外出检查原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、患者在外出检查期间，病情可能会随时出现变化，尽管我科已派出医务人员随同监测病人和处理突发的情况，由于病情本身的原因或在病房外条件所限等原因可能不能得到良好诊治，有心脏、呼吸骤停风险；
4、患者有可能因外出检查丧失最佳的疾病治疗时机；
5、患者外出检查期间，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将患者外出检查可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解，我明白患者外出检查期间可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，要求外出检查。
我自愿承担外出检查所带来的风险和不良后果。
自流井区第二人民医院
患者外出检查告知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
目前诊断
需行检查项目
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前病情需尽快外出检查进一步明确诊断和指导治疗，不进行检查则可能影响患者的进一步治疗。如果患者外出检查，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现告知如下：
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者外出检查的重要性和必要性以及外出检查所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于外出检查的相关问题。
医护人员签名签名日期年月日