特种设备检查报验单

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特种设备检查表范文

特种设备安全检查表备注：请用A4纸打印，符合要求打“J”，不符合要求打“义”并注明详情，整改完成情况由部门负责人确认。

（正面不够，可以写在背面。

）施工现场安全施工注意事项：1、施工人员进入施工现场前，必须要进行施工安全、消防知识的教育和考核工作，对考核不合格的职工，禁止进入施工现场参加施工。

2、进入施工现场必须戴好安全帽，系好帽带，并正确使用个人劳动防护用品.3、严格执行操作规程，不得违章指挥和违章作业，对违章作业的指令有权拒绝并有责任制止他人违章作业。

4、施工作业时必须正确穿戴个人防护用品，进入施工现场必须戴安全帽。

不许私自用火，严禁酒后操作。

5、穿拖鞋、高跟鞋、赤脚或赤膊不准进入施工现场。

6、穿硬底鞋不得进行登高作业。

7、在高空、钢筋、结构上作业时，一定要穿防滑鞋.8、现场用电,一定要有专人管理，同时设专用配电箱，严禁乱接乱拉，采取用电挂牌制度,尤其杜绝违章作业，防止人身、线路，设备事故的发生。

9、电钻、电锤、电焊机等电动机具用电、配电箱必须要有漏电保护装置和良好的接地保护地线，所有电动机具和线缆必须定期检查,保证绝缘良好，使用电动机具时应穿绝缘鞋，戴绝缘手套。

10、工地施工照明用电，必须使用36伏以下安全电压,所有电器机具在不使用时,必须随时切断电源,防止烧坏设备.11、在用喷灯、电焊机以及必要生火的地方，要填写用火申请登记和设专人看管，随带消防器材等，保证消防措施的落实。

施焊时，特别注意检查下方有无易燃物，并做好相应的防护，用完后要检查，确认无火后再离开.12、未经安全教育培训合格不得上岗，非操作者严禁进入危险区域；特种作业必须持特种作业资格证上岗。

13、凡2m以上的高处作业无安全设施,必须系好安全带；安全带必须先挂牢后再作业。

14、高处作业材料和工具等物件不得上抛下掷.15、从事高空作业人员要定期体验。

凡患有高血压、心脏病、贫血症、癫痫病以及不适于高空作业的人员，不得从事高空作业。

施工起重机械设备进场使用报验单

施工起重机械设备进场使用报验单项目名称：__________________________项目地点：__________________________承包单位：__________________________报验日期：__________________________一、施工起重机械设备的基本信息1.设备名称：___________________________2.设备型号：___________________________3.施工起重机械设备进场时间：_____________（购入/租赁/自有）5.设备的制造单位：_______________________6.设备的制造日期：_______________________7.设备的检验合格日期：___________________8.设备的维护保养记录：___________________（包括保养日期、保养内容等）二、施工起重机械设备进场前的准备工作1.设备启动前的检查内容及结果：_____________（包括外观、机械系统、电气系统等方面的检查）2.设备运输过程中的要求和注意事项：____________（包括装卸、运输过程中的防护、固定等措施）3.设备的安装和调试工作：_____________________（包括设备组装、试运行等过程）三、施工起重机械设备的安全标志和安全装置1.设备的安全标志是否完整齐全：________________（包括警告标志、禁止标志、指示标志等）2.设备的安全防护装置是否完好有效：____________（包括防护门、防护网、限位器等）3.设备的安全绳索和安全装置是否完好：__________（包括安全绳、安全链等）四、施工起重机械设备的操作证件和操作人员培训情况1.施工起重机械设备的操作证件是否齐全：__________________（包括操作证、驾驶证等）2.施工起重机械设备操作人员的资质和培训情况：______________（包括操作人员的培训证书、岗位资质等）五、施工起重机械设备的日常维护和保养情况1.设备的日常维护和保养工作是否按要求进行：______________（包括清洁、润滑、紧固、调试等方面的维护工作）2.设备的维修和更换配件情况：_________________________六、施工起重机械设备的使用安全情况1.设备的使用是否符合安全操作规程：___________________（包括操作时的注意事项、安全防范措施等）2.设备的使用过程中是否出现安全事故：_________________（包括安全事故的具体情况、处理结果等）七、施工起重机械设备的退场和保管情况1.设备的退场和拆卸工作：_______________________（包括设备的拆卸过程、验收等）2.设备的保管和维护情况：_______________________（包括设备的包装、贮存条件等）八、施工起重机械设备进场使用报验结论根据对施工起重机械设备进场使用情况的检查和验收，确认以下结论：1.施工起重机械设备符合使用要求，可正常投入使用。

上海市特种设备监督检验技术研究院

JL- 4.701-33-5/0-2012 上海市特种设备监督检验技术研究院
场（厂）内机动车辆定期检验申请报验确认单
二、检验检测机构通讯资料：
联系地址：怒江北路399号邮政编码：200333
联系电话：32584765 传真号码：32584764
质量监督电话：32584782
JL-4.701-33-5/0-2012
上海市特种设备监督检验技术研究院
场（厂）内机动车辆定期检验申请报验确认单
（设备清单）
使用单位名称
序号设备注册代码
车辆牌照编号
设备名称
上次检验报告书编号
设备制造单位（产地）
出厂日期
发动机编号
底盘编号
设备编号
最高设计时速
是否防爆检验费金额
共台，合计检验费金额元
报验人签字日期年月日
第页，共页。

特种设备安全检查记录表

特种设备的主要受力结构件、主要零部件是否合格有效，特种设备的安全保护和防护装置是否齐全有效。
起重吊装作业区域警戒范围是否划定作业是否落实项目领导带班制度，是否制定了有针对性的防范措施和事故应急救援预案。
检查人员（签字）
特种设备安全检查记录表
单位名称：
项目名称
设备名称
检查时间
检查项目
存在问题
是否建立完整的机械设备安全管理制度。
是否特种设备建立安全技术档案。
特种设备作业人员是否按要求取得相应资格并严格做到持证上岗。
是否按要求对特种设备进行日常维护保养和定期检查。
是否按照相关安全技术规范要求进行定期检验。
特种设备安装拆除是否符合相关法律法规要求。

特种设备使用前报验申请表

□ □ □ □ □ □
有无专业维保单位设备管理、操作人员持证情况有无设备事故应急措施和救援方案设备分布示意图设备操作规程
安装单位意见：（盖章）
监理单位意见：（盖章）同意报检 □
使用（建设）单位意见：（盖章）同意报检 □
不同意报检 □ 不同意报检 □
年
月
日
年
月
日
年
月
日
备注：1.带“*”号为必备资料；2.资料后面的被选框内有填“■”无填“□” ； 3.意见栏的被选框在同意或不同意后面填“■” 名称数量设备台数要求检验日期年月日Байду номын сангаас年月日年月日年月日年月日年月日锅炉压力容器压力管道电梯起重机械厂机
意见栏的被选框在同意或不同意后面填名称数量压力容器压力管道设备台数要求检验日期特种设备使用前报验申请表续一btjcxby033设备型号生产厂家设备技术参数一出厂编号额定载荷输送能力梯级宽度高度设备技术参数二额定蒸发量额定压力容积长度直径温度受理意见受理意见
特种设备使用前报验申请表
新疆兵团特种设备检验研究中心：我单位承担的下述特种设备安装□、修理□、改造□工程全部完工，现已具备验收条件，特向贵单位申报使用前验收，请予以安排。
开工告知书* 施工记录与自检报告* 安装施工方案* 安装过程中事故记录与处理报告变更设计证明文件监理报告设备购买及安装合同* 设备维修保养制度
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
产品随机资料
部件安装图册及安装说明书电梯六大安全部件型式试验报告结论副本电梯限速器与渐进式安全钳调试证书副本起重机主要部件（吊钩、钢丝绳、高强度螺栓、制动器、缓冲器、起重量限制器等）合格证起重机设计要求做强度试验的构件试验报告起重机产品安全技术监督检验报告锅炉、压力容器产品质量证明书制造监督检验证书制造单位的制造资质证书副本

特种设备检验、验收登记表

楚姚高速公路建设项目
机械设备检验、验收资料登记表
单位名称：楚姚高速公路第二合同段项目经理部时间：2019年5月13日
序号
设备名称
型号/规格
进场时间
退场时间
检测单位
检测有效期
出厂附件
操作人员
使用地点
使用单位
机械设备生产、制造许可证
产品质量合格证明
安装及使用维修说明
姓名
证书编号
有效期
1
龙门吊
MHH10-22A3
2024.8.10
1号梁场
楚姚高速二合同段四工区
14
架桥机
JQ120T-30m
2019.02.27
楚雄州质量技术监督综合检测中心
√
√
√
徐背刚
滇A042018063988
2024.8.9
1号梁场
楚姚高速二合同段四工区
15
龙门吊
MH8T*24m*9mA3
2019.04.19
√
√
√
李涛
KMX-Q-MD-A27467
2017.10.28
台州市特种设备监督检测中心
2018年6月13日
√
√
√
赵峰
TS6BJNG02662
2019.12.23
仓街隧道
楚姚高速二合同段四工区
5
空压机及储气罐
C-2.0/0.8 R16094007
2017.10.28
台州市特种设备监督检测中心
2018年6月13日
√
√
√
林胜雄
TS6BJNG02601
2019.12.23
仓街隧道
楚姚高速二合同段四工区
3

特种设备检查表格模板

欢迎阅读使用单位安全管理情况检查项目表类检查检查项检查内容检查结果别项目目编号1 是否建立安全管理机构或专兼职管理人员机构及2 是否按规定建立安全管理制度和岗位安全责任制度制度3是否建立事故应急措施、救援预案并有演练记录单位4是否建立设备档案，是否齐全，保管是否良好安全所抽查设备的定期检验报告是否在有效期内，管设备档5检验报告中所提出的问题是否整改理案所抽查的设备是否按规定进行日常维护保养并有记6录7抽查安全管理人员和作业人员证件是否在有效期内人员档案8 是否有特种设备作业人员培训记录欢迎阅读锅炉使用情况检查项目表检查项检查项类别检查内容检查结果目目编号作业人1在岗作业人员是否具有有效证件员登记及检验标2是否有使用登记证，是否在检验有效期内志安全附件及安全保护装置锅炉运行参数本体、阀门、管道状况水（介）质处理其它液位（面）计是否有最高、最低安全液位标记，3液位是否显示清楚并能被作业人员正确监视安全阀是否有有效的校验报告和铅封标记4或者水封管是否被堵塞5压力表是否有有效的检定证书或标记6温度计是否有有效的检定证书或标记仪器仪表显示参数是否与液位计、压力表、7温度计一致8是否按规定装有相关保护装置和报警装置9水位、压力、温度是否在允许范围内10是否及时填写运行记录，记录是否与事实相符11是否发现漏气、漏水现象12是否有肉眼可见的损坏（含炉墙）13是否按规定配备水处理设备或进行锅内水处理14是否有水（介）质化验记录是否存在常压锅炉承压使用或者使用土锅炉等15情况欢迎阅读压力容器使用情况检查压力项目表类别压力容器检查项目作业人员登记及检验标志安全附件和保护装置运行参数本体、阀门状况检查项检查内容检查结果目编号在岗作业人员（含带压密封作业人员）是否按1规定具有有效证件是否有使用登记证，或检验合格标志是否在检2验有效期内液位计是否有最高、最低安全液位标记，液位3是否显示清楚并被能作业人员正确监视4安全阀是否有有效的校验报告和铅封标记5压力表是否有有效的检定证书或标记6温度计是否有有效的检定证书或标记7铁路、汽车罐车等是否装设紧急切断装置快开门式压力容器是否有快开门连锁保护装8置仪器仪表显示参数是否与液位计、压力表、9温度计一致10液位、压力、温度是否在允许范围内11是否及时填写运行记录，记录是否与实际符合12是否存在介质泄漏现象13设备的本体是否有肉眼可见的变形场（厂）内机动车辆使用情况检查项目表欢迎阅读类别检查项目检查项检查内容目编号场（厂）内机作业人员1现场作业人员是否具有有效证件动车辆合格标志2是否有安全检验合格证，是否在有效期内使用；是否取得有效牌照设备状况3车辆转向系统是否灵活附件4车辆及挂车是否有彼此独立的行车、驻车制动系统3特种5车辆的照明系统是否正常设备检验易燃、易爆车辆是否备有消防器材，并喷有禁止烟火检测6字样机构受检单位法定代表人特种设备生产单位重大问题发现重大问题告知（报告）表单位邮政地址编码联系分管联系电话人员电话□未经许可从事相应生产活动：□不再符合许可条件：□拒绝监督检验：□产品未经监督检验擅自出厂或者交付用户使用：欢迎阅读特种设备使用单位重大问被检设型号使用备名称场所□属非法生产的特种设备：□未办理使用登记：□使用报废的特种设备：□使用存在故障、异常情况经责令改正而未予改正的特种设备：□ 使用经检验检测判为不合格的特种设备，检验不合格情况为：题□使用未经定期检验的特种设备：□作业人员无证上岗：受检单位意见：受检单位分管人员签名及日期：检验员签名及日期：检验员联系电话：市级安全监察机构接收传真电话、人员姓名：接收时间：年月日时分县级安全监察机构接收传真电话、人员姓名：接收时间：年月日时分（注：本表一式四份，市、县级安全监察机构、检验检测机构、受检单位各一份）欢迎阅读附件 4：特种设备现场安全监督检查原始记录表□单位安全管理□锅炉□压力容器被检查单检查设备类别□电梯□起重机械□场（厂）内机动车位名称□游乐设施□索道□气瓶充装□其他：使用证（牌照）号设备出厂或设备注册代码编号设备使用场所 ( 位置）检查项目工作见证记录及发现问题名称或编号检查人员：年月日附件 5：欢迎阅读特种设备现场安全监督检查记录检查类□全面检查□专项检查别检查日年月日时分至月日时分期名称：法定代表人：被检地址：查单位情联系人：职务：联系电话：况类别 : □设计□制造□安装□改造□维修□使用□气瓶充装□其他质量技术监督局特种设备安全监察员 ___________、___________依据《特种设备安全监察条例》的规定和有关安全技术规范的要求，对该单位进行安全监督检查，说明了来意，已出示了证件，该单位 __________________陪同检查。

特种设备安全检查表(整套共8张表)

□符合 □不符合
6．设备运行实行机长负责制；每班做好设备运行、维护保养及记录
□符合 □不符合
7．每班召开班前会，开展预知危险活动和，并有活动记录
□是 □否
8．按照规定要求认真执行岗位交接班制度，并有交接班记录和签字
□有 □无
9．按时对设备进行日常、周、月检查及定期检验
□是 □否
基础与
轨道
1．基础稳固、坚实，无变形、无裂纹
3．操作室内铺有绝缘地板，配备足够数量灭火器；消防救生器材齐全
□有 □无
4．吊钩、行走部分及设施四周有警告标志和涂有警示色标
□有 □无
5．设备各项安全保护装置符合技术规范要求，安全可靠
□符合 □不符合
监督检查与隐患整改
1．运行、检修期间有安全管理人员全过程进行跟踪监督检查
□是 □否
2．运行单位（班组）应有安全隐患自查及整改记录，执行重大隐患报告制度
检查内容
检查结果
电气系统
1．电气控制装置灵敏可靠，数据显示正确
□是 □否
2．故障信号、运行操作警示灯、警铃等完好有效
□是 □否
3．操作联动台操作手柄灵活可靠，显示屏、各信号灯显示正常，数据准确
□是 □否
4．轨道、金属结构和电气设备的金属外壳接地电阻不应大于4Ω，主回路和控制回路应绝缘良好，绝缘电阻不应小于0.5MΩ；避雷装置可靠，避雷接地电阻不大于10Ω
受检单位意见
项目负责人：机电/设备部门负责人：安监部门负责人：
日期：年月日
附表4桥式起重机安全检查表
设备名称
设备型号
出厂编号
注册登记号
设备编号
使用备案号
运行单位
检查单位
检查项目

设备检修报验单(模板)

设备检修报验单(模板)
1. 设备信息
- 设备名称：
- 设备型号：
- 设备编号：
- 检修日期：
- 检修人员：
2. 检修内容
2.1 外观检查
- 检查设备外观是否完整，无严重划痕或损坏。

- 检查设备连接线是否接触良好，无松动或接触不良。

2.2 功能检测
- 检测设备各项功能是否正常，包括但不限于：
- 开关机功能
- 控制面板功能
- 温度/湿度调节功能
- 声音/图像输出功能
- 其他特殊功能（如遥控功能）
2.3 安全检查
- 检查设备的安全性能是否符合要求，包括但不限于：- 设备是否存在电源泄露或漏电现象
- 设备是否存在过热、过载或短路风险
- 设备是否存在其他潜在的安全隐患
3. 检修记录
在检修过程中发现的问题和解决方案记录如下：
- 问题1：
- 描述：
- 解决方案：
- 问题2：
- 描述：
- 解决方案：
...
4. 检修结果
本次设备检修结果如下：
- 设备外观检查结果：
- 功能检测结果：
- 安全检查结果：
5. 检修人员签名
- 检修人员签名：
- 检修日期：
以上为设备检修报验单模板，根据实际情况填写相应内容。

特种设备检验检测申报单

特种设备检验检测申报单
设备使用单位：
组织机构代码：( )－( )
联系人：联系电话：
使用单位应急救援电话：
维保单位应急救援电话：
申报检验设备类型（单选）：
□锅炉□压力容器□压力管道
□电梯□起重机械□游乐设施□客运索道□厂内机动车
申报检验设备明细
（可续表）
说明：
1.检验类型分为：安装监督检验、改造监督检验、维修监督检验、定期检验（其中，
锅炉应区分：内部检验、外部检验、水压实验；压力容器应区分：年度检查、全面检验；压力管道应区分：在线检验、全面检验）。

2.申报安装监督检验的，应填写开工告知书编号，其他检验类型填写设备注册代码。

3.申报单位对提供材料真实性和准确性负责，并承担因提供不真实材料而产生的法律
后果。

4.使用单位应急救援电话和维保单位应急救援电话栏，申报电梯定检类必须填写。

特种设备使用单位综合检查表

特种设备使用单位综合检查表1.特种设备作业人员台账、证书、培训记录。

2.特种设备台账，特种设备检验报告，使用登记证。

3.安全阀台账，安全阀校验报告。

4.压力表台账，压力表检定证书。

5.特种设备年度检查报告。

6.事故应急专项预案、演练记录。

7.隐患排查记录和处理记录。

8.设置安全管理机构或配备专兼职管理人员的任命文件。

9.特种设备安全管理制度、岗位安全责任制度、操作规程。

（不但要制定制度，而且还要有制度落实文件）管理制度至少包括以下内容：(1)特种设备安全管理机构和相关人员岗位职责；（成立安全管理机构的红头文件、相关人员任命文件）(2)特种设备经常性维护保养、定期自行检查和有关记录制度；（维护保养记录、自行检查记录）(3)特种设备使用登记、定期检验、锅炉能效测试申请实施管理制度；（设备及安全附件检验报告）(4)特种设备隐患排查治理制度；（安全隐患台帐等）(5)特种设备安全管理人员与作业人员管理和培训制度；（培训计划、培训记录、考试记录等）(6)特种设备采购、安装、改造、修理、报废等管理制度；（维修记录、停用报告等）(7)特种设备应急预案管理制度；（专项应急预案、演练方案、影像资料）(8)特种设备事故报告和处理制度；(9)高耗能特种设备节能管理制度。

（锅炉节能报告）10.按照一台一档的要求建立安全技术档案。

安全技术档案至少包括以下内容：(1)使用登记证；(2)《特种设备使用登记表》；(3)特种设备设计、制造技术资料和文件，包括设计文件、产品质量合格证明（含合格证及其数据表、质量证明书）、安装及使用维护保养说明、监督检验证书、型式试验证书等；(4)特种设备安装、改造和修理的方案、图样、材料质量证明书和施工质量证明文件、安装改造维修监督检验报告、验收报告等技术资料；(5)特种设备定期自行检查记录和定期检验报告；(6)特种设备日常使用状况记录；(7)特种设备及其附属仪器仪表维护保养记录；(8)特种设备安全附件和安全保护装置校验、检修、更换记录和有关报告；(9)特种设备运行故障和事故记录及事故处理报告。

51特种设备监督检验出检及报告签发登记表

宜昌市特种设备检验检测所
特种设备监督检验出检及报告签发登记表
使用单位
施工单位
施工单位联系人、电话
设备名称
工程类别
□新装 □移装
□改造 □大修
设备数量
台米
施工方案
□合格 □不合格
□无
改造大修
技术方案
□合格 □不合格□无
自检报告
□合格 □不合格□无
*各项规章制度及安全警示
□张贴悬挂合格□无
*管理操作及维保人员资格证
□有 □无 □已报名
培训室签字：
*是否危化企业
□是 □否
安特公司签字：
分管所长意见：
□同意出检□不同意出检
签名：年月日
书记意见：
□同意发 □不同意发
签名：年月日
说明：1、除带“*”项外，各检验室在监督检验前应向分管所长填报此表，分管所长同意方可出检。
2、技术负责人签发报告后，检验源自应将报告与此表一同送所长签字。

特种设备安全检查记录表.docx

2．“检查情况”栏填写“ √”或写具体问题。
3．“存在问题”必须填写具体部位和内容。
4.要求每周检查一次。
特种设备安全检查记录
设备
名称
空压机
检查
时间
检查人
受检
部门
受检人
序号
检查项目
检查情况/存在问题
1
特种作业人员持证上岗
2
机身、曲轴箱等主要受力部件无影响强度和刚度的缺陷，所有紧固件必须牢靠并有防松措施
2．“检查情况”栏填写“ √”或写具体问题。
3．“存在问题”必须填写具体部位和内容。
4.要求每周检查一次。
6
轨道支垫工装配置齐全
7
辅助支腿电机、链条性能正常
8
架桥机各类驱动电机制动性能良好
9
前吊梁天车电机、下导梁天车电机工作正常
10
卷扬机工作正常
11
辅助支腿油缸工作正常
12
前段过孔时在驾控或遥控状态下同时选择了前吊梁天车和辅助支腿电机
13
其它
检查
结论
及意见
备注
1．单位可根据实际对“检查项目”进行增减。
9
空压机工作正常
10
各连接部位紧固，各运动机构及各部位阀门开闭灵活
11
各防护装置齐全良好，贮气罐内无存水
12
电动空气压缩机的电动机及启动器外壳接地良好，接地电阻不大于4Ω
13
其它
检查
结论
及意见
备注
1．单位可根据实际对“检查项目”进行增减。
2．“检查情况”栏填写“ √”或写具体问题。
3．“存在问题”必须填写具体部位和内容。
设备
名称