CRT适应证的评价
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CRT适应证的评价
主要内容
什么是CRT治疗？ 再同步治疗主要机制 循证医学的进展 2006年中国CSPE指南 vs 2005 ESC 指南和ACC/AHA 指南 不同适应证患者中的运用 如何在临床实践中提高CRT的疗效
2
什么是CRT治疗？
CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又 称为双心室起搏/除颤治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭 30%进展性心衰患者存在心室收缩不协调。 结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的一体。 CRT患者多无传统单、双腔起搏适应征 与传统起搏不同，要求尽量100%起搏左右心室
8
心室不同步的发病情况和预后
左室收缩功能下降者中LBBB 常见 宽QRS全原因死亡率增加
P < 0.001
左室功能正常 8%
49%
左室收缩功能受 损
24%
34%
中重度心衰
38%
QRS < 120 ms
QRS > 120 ms
1. Masoudi, et al. JACC 2003;41:217-23 2. Aaronson, et al. Circ 1997;95:2660-7
独特性： 第一个经静脉心脏再同步系统的研究 结论：
– 特殊电极经静脉到达LV， 成功率为88% – 一个月后随访，提高心功能分级、生活质量、6分钟步行距离，并保持 到12个月
12个 月随访
基线
成功植入
CRT
中期随访
使InSync 通过FDA
17
MIRACLE
独特性：双盲 结论：
– CRT组在6分钟步行距离、心功能分级、生活质量、运动平板时间、 EF均有明显提高 – CRT的病人住院和治疗心衰的静脉用药减少
43
二级终点：全原因死亡率CRT-D可降低36％，P=0.003
CRT可以降低24%，P=0.059
44
COMPANION试验结论 在中重度心衰、NYHA III/IV及QRS波增宽患 者中，在全面药物治疗的基础上：
CRT或CRT-D降低死亡率＋住院率
CRT-D可以降低死亡率，其中2/3的 降低死亡率效应来自CRT
67(16%)
30
全因死亡率或心血管住院率联合终点
心脏再同步治疗与对照组相比使全因死亡率 或因心血管病住院联合终点下降37%
31
全因死亡率终点
心脏再同步治疗与对照组比较，所有原 因死亡率下降36%
32
心脏再同步治疗较单纯药物治疗
显著降低全原因死亡率 显著降低全原因死亡率或主要心血管原因住院的联合终 点达37% 显著减少心衰症状,改善心功能和生活质量 心衰恶化死亡和猝死均下降,反映了心脏功能改善带来的 益处
LA 血压
LV 舒张 充盈
RV 每搏 输出量
LVESV
LVEDV
逆转心脏重构
Reverse Remodeling
Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445 12
循证医学的进展
心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图
LVEF (%) QRS宽度 (ms) 缺血性心肌病 (%) LBBB (%) RBBB (%) ACEI (%) (or ARB) Beta Blocker (%)
Spironolactone (%)
55
53
55
0.69, 0.94
42
主要研究终点： CRT和CRT－D均明显降低全原因 死亡率和全原因住院率的复合终点
29
患者基线资料(I)
药物治疗组 年龄(yr) 男性(%) NYHA IV(%) 缺血性心脏病 扩张性心肌病 66 293(73%) 27(7%) 144(36%) 193(48%) 药物+CRT 67 304(74%) 23(6%) 165(40%) 177(43%)
其他原因心脏病
67(17%)
5
心室失同步收缩的病理生理和CRT的作用机制
CRT的作用机制
D. CRT采用最佳的房室AV延迟和LV起搏，来增加舒张期充盈时间 E. 室间、室内再同步收缩减少二尖瓣返流，增加每搏输出量
6
心衰双心室起搏为什么有效？
心衰中束支传导阻滞非常常见 (30%–53%)，导致心功能受损 VEST研究中,QRS >200 ms的死亡率比<90ms 高出5倍 CHF右室起搏时左室激动延迟会导致左室收缩/舒张不协调， CRT 可以改善传导，改善心功能 左室起搏与右室起搏同步降低QRS宽度，减少室内、室间不 同步
（双室起搏）
45
为什么CARE HF 研究证实CRT－P 可以降低死亡率，而COMPANION 显示CRT-D降低死亡率？
CARE HF vs COMPANION
COMPANION研究
– – – – 入选患者只要求QRS>=120ms 随访时间一年 缺血性患者更多 病情更重（对照组年死亡19％）
– 其他指定终点：
• 死亡或心衰恶化(安全性) • 住院天数 (医疗资源消耗)
Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:1845-1853
19
MIRACLE
第一终点 完成预设目标
– 所有指标均P < 0.05
结果不受下列因素影响
41
COMPANION: 基线特征
Parameter OPT n = 308 CRT n = 617 CRT-D n = 595 p values, OPT/CRT, OPT/CRT-D
年龄 (years)
男性r (%)
68
69
67
67
66
67
0.12, 0.14
0.70, 0.73
NYHA Class III (%)
心脏再同步治疗
改善 左右心室 同步
改善 左室内 同步
改善 房室 同步
11
心脏再同步治疗 - 治疗机制
Cardiac Resynchronization Therapy - Mechanisms
心脏再同步治疗
改善 左右心室 同步
改善 左室内 同步
改善 房室 同步
dP/dt, EF, CO
二尖 瓣返流
3. Iuliano et al. AHJ 2002;143:1085-91
9
心衰患者心脏失同步: CRT
心房-心室失协调 LA : LV 房室协调
心室内失协调 LVS:LVL 机械运动再协调
心室间失协调: RV:LV 电学上的再协调
10
心脏再同步治疗 - 治疗机制
Cardiac Resynchronization Therapy - Mechanisms
15
主要的里程碑式试验
INSYNC：1999年，ACC
– 使得Insync 被FDA批准用于临床
MIRALCE：2002年，新英格兰医学杂志
– CRT-P
COMPANION：2004年，新英格兰医学杂志
– CRT-D
CARE HF：2005年，新英格兰医学杂志
– CRT-P
16
InSync
34
•在2005ESC9月7日会议上公布继续随访 另外7个月CARE HF的数据
死亡率下降40%
36
心衰恶化死亡下降45%
37
猝死危险下降45%
38
39
CRT＋ICD 治疗是否可以给患者 带来更大益处？
COMPANION: 2004 NEJM
平行、随机临床试验
• OPT
1
随机分组
• OPT • Resynchronization Therapy • OPT
3
再同步治疗主要机制
心室失同步收缩的病理生理和CRT的作用机制
心室失同步收缩的病理生理
A. 房室失同步收缩导致等容收缩时间延长，相应的舒张期充盈时间缩短 B. 室间、室内失同步收缩。相对于LV，右室和室间隔先激动，最后是 LV C. LV收缩延迟和收缩末期二尖瓣返流。舒张期充盈时间减少、非有效的 收缩、二尖瓣返流导致每搏输出量减少
The Effect of CArdiac REsynchronization on Morbidity and Mortality in Heart Failure
入选标准(I)
>＝18岁 NYHA III/IV,心衰至少持续6周 已接受标准药物治疗 LVEF=<35%, LVEDD>=30mm/m（除以身高参数) QRS>=120ms
2
+
N=1520例
• Resynchronization 2 Therapy w/ ICD Backup
+
目的: 评判是否双室 ICD 降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡;增加总生存率;改善运动能 力
OPT = 最佳药物治疗 ICD = implantable cardioverter defibrillator. BVP = biventricular pacing.
26
入选标准（II)
如果患者QRS 在120ms与149ms之间，则需满足下列3条心 脏收缩不同步标准中的两条：
– 主动脉射血前间期延迟>140ms – 心室间机械延迟>40ms – 左室后外侧壁激动延迟
27Βιβλιοθήκη 研究方案心衰患者根据NYHA进行分层随机 接受心脏再同步治疗患者采用
– Insync/Insync III – Attain左室递送系统 – 左室电极经静脉放置于可起搏左室后外侧或外侧的部位
CRT ON 成功植入 随机 1:1 6 个月 CRT. OFF CRT ON 12个月评估
18
MIRACLE
研究终点
– 一级终点:
• NYHA 分级 • 生活质量 (Minnesota Living with Heart Failure) • 6分钟步行距离
– 二级终点:
• 最大氧耗量、运动时间、LVEF、LVEDD、MR、QRS Duration、临床综 合反应
20
小结：
以上研究，特别是2002年公布的MIRACLE研究表明CRT较单 用药物组可以显著改善NYHA分级、6分钟步行距离、运动能 力和生活质量。 CRT治疗是否可以降低死亡率？2005年3月ACC公布的里程 碑意义的CARE HF 研究明确回答了这个问题：Yes！！！
24
CARE HF 研究
0 1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Results Presented
14
临床试验目的
早期CRT临床试验主要验证：
– 运动能力 – 改善6分钟步行距离 – 生活质量
中期CRT临床试验主要验证：
– 死亡率 – 住院率
正在进行和将要进行的CRT临床试验：
– NYHA I/II – 与传统右室起搏比较 – 预测CRT疗效的入选参数如超声指标等
7
导致心室不同步的原因
What causes Ventricular Dyssynchrony?
心肌受损，导致电学上的传导失常和机械上的有效性 心室内的传导延迟 （eg. 左束支传导阻滞, LBBB) 局部性心壁变异而增加心脏负荷和压力，导致机械性心室功能损失
1. Tavazzi L. Eur Heart J 2000;21:1211-1214
心衰病程 (Yrs)
82
3.6 22 158 59 70 9 69 (89) 66
87
3.7 20 160 54 69 12 70 (89) 68
86
3.5 22 160 55 73 10 69 (90) 68
0.05, 0.12
0.88, 0.43 0.08, 0.47 0.17, 0.10 0.14, 0.23 0.84, 0.32 0.10, 0.48 0.75. 0.90 (0.93, 0.66) 0.54, 0.68
Cumulative Patients
4,000 3,000 2,000 1,000
MIRACLE ICD MIRACLE MUSTIC AF MUSTIC SR PATH CHF CARE HF MIRACLE ICD II COMPANION PATH CHF II CONTAK CD
2005ACC公布，据 此ESC 指南将CRT 列为I类适应症
– beta 受体阻滞剂的使用, 心衰病因,束支阻滞模式, QRS 宽度 Control
6分钟步行距离 生活质量评分 NYHA 分级(% improved) + 10 -9 38%
CRT
+ 39 - 18 68%
P Value
0.005 0.001 < 0.001
Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:1845-1853
CARE HF研究
主要内容
什么是CRT治疗？ 再同步治疗主要机制 循证医学的进展 2006年中国CSPE指南 vs 2005 ESC 指南和ACC/AHA 指南 不同适应证患者中的运用 如何在临床实践中提高CRT的疗效
2
什么是CRT治疗？
CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又 称为双心室起搏/除颤治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭 30%进展性心衰患者存在心室收缩不协调。 结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的一体。 CRT患者多无传统单、双腔起搏适应征 与传统起搏不同，要求尽量100%起搏左右心室
8
心室不同步的发病情况和预后
左室收缩功能下降者中LBBB 常见 宽QRS全原因死亡率增加
P < 0.001
左室功能正常 8%
49%
左室收缩功能受 损
24%
34%
中重度心衰
38%
QRS < 120 ms
QRS > 120 ms
1. Masoudi, et al. JACC 2003;41:217-23 2. Aaronson, et al. Circ 1997;95:2660-7
独特性： 第一个经静脉心脏再同步系统的研究 结论：
– 特殊电极经静脉到达LV， 成功率为88% – 一个月后随访，提高心功能分级、生活质量、6分钟步行距离，并保持 到12个月
12个 月随访
基线
成功植入
CRT
中期随访
使InSync 通过FDA
17
MIRACLE
独特性：双盲 结论：
– CRT组在6分钟步行距离、心功能分级、生活质量、运动平板时间、 EF均有明显提高 – CRT的病人住院和治疗心衰的静脉用药减少
43
二级终点：全原因死亡率CRT-D可降低36％，P=0.003
CRT可以降低24%，P=0.059
44
COMPANION试验结论 在中重度心衰、NYHA III/IV及QRS波增宽患 者中，在全面药物治疗的基础上：
CRT或CRT-D降低死亡率＋住院率
CRT-D可以降低死亡率，其中2/3的 降低死亡率效应来自CRT
67(16%)
30
全因死亡率或心血管住院率联合终点
心脏再同步治疗与对照组相比使全因死亡率 或因心血管病住院联合终点下降37%
31
全因死亡率终点
心脏再同步治疗与对照组比较，所有原 因死亡率下降36%
32
心脏再同步治疗较单纯药物治疗
显著降低全原因死亡率 显著降低全原因死亡率或主要心血管原因住院的联合终 点达37% 显著减少心衰症状,改善心功能和生活质量 心衰恶化死亡和猝死均下降,反映了心脏功能改善带来的 益处
LA 血压
LV 舒张 充盈
RV 每搏 输出量
LVESV
LVEDV
逆转心脏重构
Reverse Remodeling
Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445 12
循证医学的进展
心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图
LVEF (%) QRS宽度 (ms) 缺血性心肌病 (%) LBBB (%) RBBB (%) ACEI (%) (or ARB) Beta Blocker (%)
Spironolactone (%)
55
53
55
0.69, 0.94
42
主要研究终点： CRT和CRT－D均明显降低全原因 死亡率和全原因住院率的复合终点
29
患者基线资料(I)
药物治疗组 年龄(yr) 男性(%) NYHA IV(%) 缺血性心脏病 扩张性心肌病 66 293(73%) 27(7%) 144(36%) 193(48%) 药物+CRT 67 304(74%) 23(6%) 165(40%) 177(43%)
其他原因心脏病
67(17%)
5
心室失同步收缩的病理生理和CRT的作用机制
CRT的作用机制
D. CRT采用最佳的房室AV延迟和LV起搏，来增加舒张期充盈时间 E. 室间、室内再同步收缩减少二尖瓣返流，增加每搏输出量
6
心衰双心室起搏为什么有效？
心衰中束支传导阻滞非常常见 (30%–53%)，导致心功能受损 VEST研究中,QRS >200 ms的死亡率比<90ms 高出5倍 CHF右室起搏时左室激动延迟会导致左室收缩/舒张不协调， CRT 可以改善传导，改善心功能 左室起搏与右室起搏同步降低QRS宽度，减少室内、室间不 同步
（双室起搏）
45
为什么CARE HF 研究证实CRT－P 可以降低死亡率，而COMPANION 显示CRT-D降低死亡率？
CARE HF vs COMPANION
COMPANION研究
– – – – 入选患者只要求QRS>=120ms 随访时间一年 缺血性患者更多 病情更重（对照组年死亡19％）
– 其他指定终点：
• 死亡或心衰恶化(安全性) • 住院天数 (医疗资源消耗)
Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:1845-1853
19
MIRACLE
第一终点 完成预设目标
– 所有指标均P < 0.05
结果不受下列因素影响
41
COMPANION: 基线特征
Parameter OPT n = 308 CRT n = 617 CRT-D n = 595 p values, OPT/CRT, OPT/CRT-D
年龄 (years)
男性r (%)
68
69
67
67
66
67
0.12, 0.14
0.70, 0.73
NYHA Class III (%)
心脏再同步治疗
改善 左右心室 同步
改善 左室内 同步
改善 房室 同步
11
心脏再同步治疗 - 治疗机制
Cardiac Resynchronization Therapy - Mechanisms
心脏再同步治疗
改善 左右心室 同步
改善 左室内 同步
改善 房室 同步
dP/dt, EF, CO
二尖 瓣返流
3. Iuliano et al. AHJ 2002;143:1085-91
9
心衰患者心脏失同步: CRT
心房-心室失协调 LA : LV 房室协调
心室内失协调 LVS:LVL 机械运动再协调
心室间失协调: RV:LV 电学上的再协调
10
心脏再同步治疗 - 治疗机制
Cardiac Resynchronization Therapy - Mechanisms
15
主要的里程碑式试验
INSYNC：1999年，ACC
– 使得Insync 被FDA批准用于临床
MIRALCE：2002年，新英格兰医学杂志
– CRT-P
COMPANION：2004年，新英格兰医学杂志
– CRT-D
CARE HF：2005年，新英格兰医学杂志
– CRT-P
16
InSync
34
•在2005ESC9月7日会议上公布继续随访 另外7个月CARE HF的数据
死亡率下降40%
36
心衰恶化死亡下降45%
37
猝死危险下降45%
38
39
CRT＋ICD 治疗是否可以给患者 带来更大益处？
COMPANION: 2004 NEJM
平行、随机临床试验
• OPT
1
随机分组
• OPT • Resynchronization Therapy • OPT
3
再同步治疗主要机制
心室失同步收缩的病理生理和CRT的作用机制
心室失同步收缩的病理生理
A. 房室失同步收缩导致等容收缩时间延长，相应的舒张期充盈时间缩短 B. 室间、室内失同步收缩。相对于LV，右室和室间隔先激动，最后是 LV C. LV收缩延迟和收缩末期二尖瓣返流。舒张期充盈时间减少、非有效的 收缩、二尖瓣返流导致每搏输出量减少
The Effect of CArdiac REsynchronization on Morbidity and Mortality in Heart Failure
入选标准(I)
>＝18岁 NYHA III/IV,心衰至少持续6周 已接受标准药物治疗 LVEF=<35%, LVEDD>=30mm/m（除以身高参数) QRS>=120ms
2
+
N=1520例
• Resynchronization 2 Therapy w/ ICD Backup
+
目的: 评判是否双室 ICD 降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡;增加总生存率;改善运动能 力
OPT = 最佳药物治疗 ICD = implantable cardioverter defibrillator. BVP = biventricular pacing.
26
入选标准（II)
如果患者QRS 在120ms与149ms之间，则需满足下列3条心 脏收缩不同步标准中的两条：
– 主动脉射血前间期延迟>140ms – 心室间机械延迟>40ms – 左室后外侧壁激动延迟
27Βιβλιοθήκη 研究方案心衰患者根据NYHA进行分层随机 接受心脏再同步治疗患者采用
– Insync/Insync III – Attain左室递送系统 – 左室电极经静脉放置于可起搏左室后外侧或外侧的部位
CRT ON 成功植入 随机 1:1 6 个月 CRT. OFF CRT ON 12个月评估
18
MIRACLE
研究终点
– 一级终点:
• NYHA 分级 • 生活质量 (Minnesota Living with Heart Failure) • 6分钟步行距离
– 二级终点:
• 最大氧耗量、运动时间、LVEF、LVEDD、MR、QRS Duration、临床综 合反应
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小结：
以上研究，特别是2002年公布的MIRACLE研究表明CRT较单 用药物组可以显著改善NYHA分级、6分钟步行距离、运动能 力和生活质量。 CRT治疗是否可以降低死亡率？2005年3月ACC公布的里程 碑意义的CARE HF 研究明确回答了这个问题：Yes！！！
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CARE HF 研究
0 1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Results Presented
14
临床试验目的
早期CRT临床试验主要验证：
– 运动能力 – 改善6分钟步行距离 – 生活质量
中期CRT临床试验主要验证：
– 死亡率 – 住院率
正在进行和将要进行的CRT临床试验：
– NYHA I/II – 与传统右室起搏比较 – 预测CRT疗效的入选参数如超声指标等
7
导致心室不同步的原因
What causes Ventricular Dyssynchrony?
心肌受损，导致电学上的传导失常和机械上的有效性 心室内的传导延迟 （eg. 左束支传导阻滞, LBBB) 局部性心壁变异而增加心脏负荷和压力，导致机械性心室功能损失
1. Tavazzi L. Eur Heart J 2000;21:1211-1214
心衰病程 (Yrs)
82
3.6 22 158 59 70 9 69 (89) 66
87
3.7 20 160 54 69 12 70 (89) 68
86
3.5 22 160 55 73 10 69 (90) 68
0.05, 0.12
0.88, 0.43 0.08, 0.47 0.17, 0.10 0.14, 0.23 0.84, 0.32 0.10, 0.48 0.75. 0.90 (0.93, 0.66) 0.54, 0.68
Cumulative Patients
4,000 3,000 2,000 1,000
MIRACLE ICD MIRACLE MUSTIC AF MUSTIC SR PATH CHF CARE HF MIRACLE ICD II COMPANION PATH CHF II CONTAK CD
2005ACC公布，据 此ESC 指南将CRT 列为I类适应症
– beta 受体阻滞剂的使用, 心衰病因,束支阻滞模式, QRS 宽度 Control
6分钟步行距离 生活质量评分 NYHA 分级(% improved) + 10 -9 38%
CRT
+ 39 - 18 68%
P Value
0.005 0.001 < 0.001
Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:1845-1853
CARE HF研究