外科病人体液失调.ppt

1、高渗性缺水时，血清Na+至少高于: A、150mmol/L B、155mmol/L C、160mmol/L D、165mmol/L E、170mmol/L 2、体液平衡中、细胞外液，最重要的阴离子是: A、HCO3- B、HPO4- C、SO42D、ClE、蛋白质 3、低渗性缺水引起体液容量的变化为: A、血浆、组织间液都减少，以血浆减少为主 B、只有血浆减少 C、血浆、组织间液都减少，以组织间液减少为主 D、只有组织间液减少 E、以血液浓缩为主
但是，有些无功能性细胞外液的变化导致机 体水、电解质和酸碱平衡失调却是很显著的。 最常见的就是胃肠消化液的大量丢失，可造 成体液量及成分的明显变化。

二、体液具有四大平衡

水平衡
电解质平衡 渗透压平衡

酸碱平衡
（一）水平衡
尿液---1000~1500ml 粪便---100ml
饮水---1000~1500ml
(2) 体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔 内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。其丧 失的体液成分与细胞外液基本相同。
(一)等渗性缺水(isotonic dehydration)
4.临床表现： 缺水症状（组织脱水征）：唇舌干燥、眼 窝凹陷、皮肤弹性差。 缺钠症状：恶心、呕吐、厌食、头晕、视 觉模糊、软弱无力 血容量不足的表现：脉搏细速、肢端湿冷、 血压不稳定或下降，尿量减少，直立性晕倒 等
2、肺调节

呼吸改变：酸中毒时呼吸深快
碱中毒时呼吸浅慢

排出挥发性酸（H2CO3）
3、肾调节
肾调节酸碱平衡的机制： ①通过Na+-H+交换而排H＋； ②通过HCO3 重吸收而增加碱储备； ③通过产生NH3并与H+结合成 NH4＋后排出而排H+； ④通过尿的酸化过程而排H+. 。

(一)等渗性缺水(isotonic dehydration)

轻度缺水：2-4%，组织脱水征＋缺钠症状。 中度缺水：4-6%，组织脱水征＋缺钠症状＋ 血容量不足的表现。 重度缺水：>6%，休克常伴发代谢性酸中毒， 也可伴发代谢性碱中毒。

(一)等渗性缺水(isotonic dehydration)
一、水和钠的代谢紊乱

在细胞外液中，水和钠的关系非常密切， 故一旦发生代谢紊乱，缺水和失钠常同时 存在。不同原因引起的水和钠的代谢紊乱， 在缺水和失钠的程度上会有所不同，既可 水和钠按比例丧失，也可缺水少子缺钠， 或多于缺钠。
(一)等渗性缺水(isotonic dehydration)

1.定义：急性缺水/混合性缺水，最常见.水钠等比 例丢失，血清钠正常、细胞外渗透压正常。
(二)低渗性缺水
4.临床表现： 主要是缺钠 （1）轻度：血钠<135mmol/L，食欲差、 头晕、疲乏、手足无力； （2）中度：血钠<130mmol/L，恶心呕 吐、视觉模糊、起立时易晕倒、血压不稳或 下降； （3）重度：血钠<120mmol/L，神志不 清、休克、腱反射减弱和昏迷。
排 酸 保 碱
第二节 体液代谢的失调

体液平衡失调可以有三种表现:容量失调、浓度失 调和成分失调。容量失调是指等渗性体液的减少 或增加，只引起细胞外液量的变化，而细胞内液 容量无明显改变。浓度失调是指细胞外液中的水 分有增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变， 也即是渗透压发生改变。由于钠离子构成细胞外 液渗透微粒的90%，此时发生的浓度失调就表 现为低钠血症或高钠血症。细胞外液中其他离子 的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响，但因 渗透微粒的数量小，不会造成对细胞外液渗透压 的明显影响，仅造成成分失调，如低钾血症或高 钾血症，低钙血症或高钙血症，以及酸中毒或碱 中毒等。
②补多少：低渗性缺水的补钠量可按下列公式计算: 需补充的钠量(mmol) =[血钠的正常值(mmol/L) 一血钠测得值(mmol/L)X体重(kg)X O. 6(女 性为o.5) 举例如下:男性病人，体重60 kg，血钠浓度为 122 mmol/L. 补钠量=(142一122) X60 X0.6=720 mmo L 以17 mmol Na十相当于1g钠盐计算，补氯化钠量 约为42 g。当天先补1/2量，即21 g，加每天正 常需要量4.5 g，共计25.5g。以输注5%葡萄糖 盐水1500 ml，10%氯化钠120ml即可基本完 成。此外还应补给日需液体量2000 ml。其余的 一半钠，可在第二天补给。
组织液 (15%) 血浆 (5%)
1、功能性细胞外液
绝大部分的组织间液能迅速地与血管 内液体或细胞内液进行交换并取得平 衡，这在维持机体的水和电解质平衡 方面具有重要作用，故又可称其为功 能性细胞外液。
2、无功能性细胞外液

脑脊液、关节液、消化液及结缔组织 液中的水虽有各自的功能，但不直接 参与体液的交换，与维持体液平衡作 用不大，称为无功性能细胞外液。

2.代偿(1)醛固酮分泌↑→水钠重吸收↑→细胞外
液量↑.
(2)由于丧失的液体为等渗，细胞外液的渗
透压基本不变，细胞内液并不会代偿性向细胞外间
隙转移。因此细胞内液的量一般不发生变化。
(一)等渗性缺水(isotonic dehydration)
3.病因：
(1)消化液的急性体外丧失（肠外瘘、大量
呕吐、腹泻）

（2）补液
（2）补液
入院当天的补液总量： 5%葡萄糖盐水1500 ml， 10%氯化钠120ml ， 5%葡萄糖2000 ml， 胶体500ml； 可每500ml 5%葡萄糖盐水10%氯化钠 40ml ，氯化钠的浓度为1.7%．
（2）补液

③如何补：

先盐后糖； 先晶后胶； 先快后慢； 适时补碱； 见尿补钾。
4、病人头晕、乏力、恶心呕吐、血清Na+130mmol/L、 血清K+4.5mmol/L、尿比重1.010，是哪种电解质失 调: A、高渗性缺水 B、等渗性缺水 C、低渗性缺水 D、低钾血症 E、高钾血症 5、等渗性缺水短期内出现血容量明显不足时，揭示 体液丧失达体重的: A、3% B、3.5% C、4% D、4.5% E、5% 6、低渗性缺水，血清钠往往低于: A、155mmol/L B、150mmol/L C、145mmol/L D、135mmol/L E、110mmol/L
渗透压的调节
①血浆和组织间液交换：取决于毛细血管壁通 透性，受胶体渗透压影响。胶体渗透压低则 血管液流向组织间隙。②细胞内外液的交流： 通过细胞膜，取决于对渗透压有积极作用的 电解质在细胞内外二方浓度。③体液与外界 交换：通过肾、胃肠道、皮肤、肺，每日摄 入排出④体液平衡调节：神经调节-丘脑、垂 体后叶、抗利尿激素系统；内分泌调节-肾素、 醛固酮（血容量）.
（四）酸碱平衡

7.35~7.45mmol/L
为了使血中H十浓度仅在很小的范围内变动， 人体通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾 的排泄完成对酸碱的调节作用。
1、缓冲对

最重要的是HCO3-/H2CO3
二者比值保持20∶1，（ HCO3-
24mmol/L， H2CO31.2mmol/L），
PH即可在正常范围
第三章 外科病人 的体液失衡
一、目的与要求



1.了解机体正常体液容量、渗透压及 电解质含量的意义。 2.掌握外科水、电解质失调的病因、 诊断及处理。 3. 熟悉酸碱平衡失调的病因、诊断及 处理。
二、重点及难点



1.水钠代谢异常的病因、病理生理、 临床表现、诊断及治疗。 2.体内钾代谢异常的病因、病理生理、 临床表现、诊断及治疗。 3.代谢性酸碱中毒的病理生理、临床 表现及诊断和治疗。
7、低渗性缺水时，一般不出现下列哪项改变: A、口渴明显 B、恶心、呕吐、肌肉痉挛 C、尿比重低 D、尿内Cl-很少 E、血清Na+降低 8、等渗性缺水多发生在: A、胃肠液急性丧失 B、吞咽困难 C、大量出汗 D、慢性肠梗阻 E、低位小肠瘘 9、低渗性脱水的常见病因是: A、急性肠梗阻B、感染性休克 C、肺炎高热 D、慢性十二指肠瘘E、挤压综合征
渗透压的调节
渗透压的稳定是由神经--内分泌系统调节的。体 液正常渗透压通过下丘脑—垂体后叶—抗利尿激 素系统来恢复和维持，血容量的恢复和维持则是 通过肾素—醛固酮系统。此两系统共同作用于肾， 调节水及钠等电解质的吸收及排泄，从而达到维 持体液平衡，使体内环境保持稳定之目的。血容 量与渗透压相比，前者对机体更为重要。所以当 血容量锐减又兼有血浆渗透压降低时，前者对抗 利尿激素的促进分泌作用远远强于低渗透压对抗 利尿激素分泌的抑制作用。目的是优先保持和恢 复血容量，使重要器官的灌流得到保证，以维护 其生命安全。
入 饮食---700ml
内生水---300ml
出
皮肤---400ml
呼吸---500ml
2000~2500ml
（二）电解质平衡(electrolytes)
细胞外液的电解质主要的阳离子是Na+ ， 主要的阴离子是Cl- 、 HCO3-和蛋白质； 细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg2+， 主要的阴离子是 HPO42-和蛋白质。
(二)低渗性缺水

1.定义：慢性/继发性缺水，水
钠同时缺失、失钠多于失水

2.代偿： ADH分泌减少、尿量增加、
提升渗透压；
醛固酮分泌增加、尿量减少、
提升血容量
(二)低渗性缺水

3.病因 （1）消化液的慢性丢失（持续、大量）； （2）大创面的慢性渗液；
（3）长时间应用排钠利尿剂；
（4）等渗性缺水治疗时补充只补充水分而 未补钠，且补充不足。
5.诊断： （1）病史； （2）临床表现； （3）血常规示血液浓缩现象、血清钠离子 在正常范围、尿比重增加、血气分析提示酸 碱情况。