新农合名词解释(1)

新农合定点医疗机构常见问题解释
挂床(名)住院
挂名（床）住院”是指病人病情达不到需住院治疗的程度，在门诊治疗即可达到治疗要求、取得与住院治疗同等的治疗效果，却进行住院治疗的行为。

有以下情形之一的，可以认定为“挂名（床）住院”：
1、在住院期间，不在医院病房住宿并接受治疗的；尤其是集中治疗时间不在院的
2、病床单元无洗漱用品及其它生活用品。

3、病历医嘱不完整、无出院医嘱记载的。

4、同室病友确认患者离院的。

5、医护人员确认患者离院的。

6、未履行正式请假手续的。

批准手续为：有经治医生、科室负责人批准签字，并限定请假时间。

7、其它属于挂床住院行为的。

冒名顶替住院
1、非参合农民使用他人新农合医疗证住院。

2、伪造新农合医疗证住院。

3、医护人员参与构成冒名顶替住院的行为。

4、其它冒名顶替住院的行为。

虚假病历
1、病程记录及医嘱与病情不符。

2、病程记录与护理记录为同一笔体。

3、伪造病历内容。

4、病例中疾病名称及治疗记录和药品以及护理记录不相符合的行为。

5、病例中疾病的诊断缺少非常必要的辅助诊断依据的
6、病历书写严重违反《病历书写规范》和《抗生素临床使用规范》的行为。

7、由于医疗机构级别和实际技术水平因素，不具备相关疾病诊疗条件而将患者收入住院治疗而产生的病历。

（如乡镇卫生院和部分县级医疗机构由于卫生技术人员技术水平和不具备大型诊疗设备将脑梗塞、心肌梗死、脑出血及其他危、急、险、重症收治住院的。

但是有上级医院确切的相关仪器及辅助诊断依据的除外）
8、其它属于虚假病历的行为。

病历书写不规范
住院病历书写极不规范,无病程记录或者病程记录极其简单,无相关临床辅助检查单据, 病例中缺少与疾病名称相符合的相关辅助诊断报告单，尤其是一些需要医疗仪器确诊的疾病（如肺炎、脑梗塞、十二指肠球部溃疡），无医嘱计费现象普遍，费用明细与医嘱不符等等。

关于进一步整治挂床、空床住院违规行为的通知
??各乡镇劳服所、定点医疗机构：
????? 近期，我局对部分定点医疗机构进行晚间巡查，发现少数定点医疗机构存在挂床、空床住院现象。

挂床、空床住院行为，严重影响医保基金安全运行，在社会上造成不良影响。

为进一步加强我市定点医疗机构住院病人管理，杜绝挂床、空床住院违规行为，确保医保基金健康、安全运行。

现通知如下：
一、挂床、空床住院的认定
????凡定点医疗机构有下列行为之一的，视为挂床、空床住院。

??? 一是在上午八点到下午五点期间，没有办理请假手续但病人不在医院的（请假条必须由经治医师和科主任签字，并留护士站备查）；晚上八点到次日上午八点，住院病人不在医院的（请假到上级医院进一步确诊的除外，但需在病程录上进行记载）。

??? 二是住院病人入院24小时后，病历资料缺入院记录、首次病志、长期医嘱以及临时医嘱等项目中任意一项的。

??? 三是由定点医疗机构门诊部收治并做住院管理的。

??? 四是在住院期间无固定床位的。

??? 五是参保病人入院后，定点医疗机构无正当理由未在48小时内上传住院信息的。

??? 六是病人已经出院，定点医疗机构无正当理由未能及时办理出院的。

??? 七是病人一次住院期间，总的请假次数超过三次的；医疗机构（病区）上午八点到下午五点病人请假人数超过该医疗机构（病区）总人次五分之一的，视为挂床、空床住院。

??? 二、挂床、空床住院的处理
??? 经查实，属挂床、空床住院的，按《兴化市城乡居民基本医疗保险基金使用监督管理办法》的相关规定，根据其挂床、空床住院人数，城镇职工医保的按定额标准、城乡居民医保的按当月次均应结数额，扣减1—3倍的违规费用。

??? 希各定点医疗机构认真组织学习，及时整改到位。

对整改不力，仍存在挂床、空床住院违规行为的定点医疗机构，一经查实，严格按以上规定进行处理。

各乡镇劳服所应进一步加强对定点医疗机构的巡、核查力度，坚决制止挂床、空床住院违规行为。

对市局巡查中，发现定点医疗机构存在挂床、空床住院违规行为的，相应扣减所在乡镇劳服所年终考核得分。

医疗保险违规住院认定标准及处理办法
一、违规住院认定标准
（一）挂床（名）住院认定标准
符合下列情况之一的，即视为挂床（名）住院。

1.无完整病历资料，未按照住院病人的诊疗标准进行规范化管理的；或虽有完整病历资料，但费用以门诊缴费方式结算的患者。

2.住院期间，患者请假离院时间超过24小时的，或请假离院人数超过本院在院病人总数的3％；现场检查中发现住院参保患者无请假手续而不在医院的患者。

3.无医疗保险住院资格的门诊部收治并管理的住院病人。

4.在住院期间无固定床位，或主管医生、护士及病人提供的床位号同实际住院床位不相符的患者。

5.病人治疗期间不在病房，或在门诊进行治疗的患者；将门诊治疗费用改为住院费用的患者。

6.病人入院后，医院在48小时内未完成住院病历等相关资料并进行微机录入上传到医疗保险监控平台的；住院时间未超过48小时而办理出院的患者（患者因死亡或转上级医院的除外，但必须提供疾病诊断书或转院诊断书）。

7.急危重症患者在病重或病危期间离院。

8.住院患者仅有药品及诊疗项目费用，而无住院床位等相关住院费用的。

或仅有住院床位及诊查费用，而无住院医药、诊疗等相关费用。

9.住院患者的总人数大于医院实际开放床位数的。

10.患者已经出院，但在医保监控平台内未给患者办理出院，而仍有医疗费用产生的患者。

11.未严格掌握住院指征，随意放宽住院标准，将门诊患者改为住院。

12.其他属于挂床（名）住院的行为。

（二）分解住院认定标准
符合下列情况之一的，即视为分解住院：
1.参保患者在同一医院内治疗，因转科室治疗重新办理出入院手续的。

2.参保患者住院在同一医院的同一科室，因非同一疾病连续或短暂间隔重新办理出入院手续的。

3.参保患者病情不符合出院标准，而让其转为自费一段时间后，再重新转为医疗保险结算的。

4.定点医疗机构让不符合出院标准的参保患者重新办理出入院或假出入院的。

5.参保患者出院后，在10日内连续在同一所医院，以同种疾病两次住院的患者应视为分解住院（因患者病情突然复发或加重的除外，但需要医疗机构分管领导签字同意、相关的辅助检查证明资料及医疗保险管理局的审核批准）。

6.其它属于分解住院的行为。

（三）分解收费认定标准
符合下列情况之一的，即视为分解收费。

1.违反物价部门收费规定，将同种或同类收费项目进行多次、重复收费。

2.虚增收费项目。

3.未通过物价部门的批准，自己设置的收费项目。

4.其他属于分解收费的行为。

（四）冒名（顶替）住院认定标准
符合下列情况之一的，即视为冒名（顶替）住院。

1.非参保患者使用他人参保证件办理住院。

2.伪造参保证件住院。

3.其它冒名顶替住院的行为。

二、违规住院处理办法
按照上述规定，凡定点医院或门诊部收治参保病人被县医保局认定符合违规住院标准情形之一的，该参保患者的医疗费用不予报销，并依据《重庆市骗取社会保险基金处理办法》及定点医疗机构服务协议相关规定，对病人和定点医院作出相应处理。

以上规定自2010年8月1日起执行。

希各定点医疗机构组织广大职工特别是广大经治医生加强该规定学习，严格掌握参保患者住院指征，杜绝不规范住院行为发生；各乡镇
街道医保经办机构按此规定，切实加强对辖区内的定点医疗机构监管，确保基金安全运行。