安全生产标准化三级企业免审换证申请表

安全生产标准化申请表

安全生产标准化申请表申请表申请单位：XXX公司申请日期：XXXX年XX月XX日贵公司名称：XXX公司法定代表人姓名：XXX联系电话：XXXXXXXX申请标准：安全生产标准化申请理由：尊敬的审查委员会：我公司自成立以来，一直致力于打造安全、稳定、可靠的生产环境，并注重员工的健康和生命安全。

为了持续改进我公司的安全措施，提高员工的安全意识和责任感，我公司决定申请安全生产标准化。

我公司是一家专注于生产XXX产品的企业，产品畅销国内外。

在生产过程中，我们严格按照国家相关安全法律法规执行，并制定了一系列的安全生产规程和标准操作程序。

然而，随着企业规模的不断扩大和生产线的增加，我们意识到需要更加系统化和标准化的安全管理措施。

通过安全生产标准化，我们希望能够达到以下几个目标：1.提高员工安全意识和责任感。

标准化将帮助我们将重点放在预防事故和保障员工安全上，借助安全培训和考核机制，使员工认识到安全是我们生产过程中的首要任务。

2.规范生产流程和操作程序。

通过标准化，我们将制定与国家安全标准相符的操作流程和程序，并强化对员工的培训和监督，以保证操作的一致性和安全性。

3.加强设备维护和管理。

我们将建立一套完善的设备维护体系，进行定期的设备维护和安全检查，确保设备的安全运行和性能。

4.强化事故应急能力。

我们将建立健全的事故应急预案，并进行定期演练，以增强员工对于事故的应急响应和处理能力。

5.降低生产事故的发生率。

通过标准化，我们将有效预防和减少生产事故的发生，保障员工和客户的安全。

在申请之前，我公司已经在管理层和员工中间进行了安全标准化的宣传和调研，得到了广泛的认可和支持。

我们相信，通过标准化，我们能够进一步提高企业的安全管理水平，降低安全风险，保障员工的健康和生命安全。

再次向审查委员会申请我公司进行安全生产标准化的认证，以期能够达到预期的效果，并通过认证机构的监督和审核，确保标准的执行和改进。

谢谢！申请人签字：_________。

企业安全生产标准化《申请表》

企业安全生产标准化评审申请申请企业：申请行业：专业：申请性质：等级：申请日期：年月日国家安全生产监督管理总局制一、基本情况表申请企业地址企业性质安全管理机构员工总数人专职安全管理人员人特种作业人员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况□有□没有倒班人数及方式法定代表人电话传真电话传真联系人手机电子信箱□初次评审□延期本次申请□一级□二级□三级本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级□二级□三级□无本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：姓名所在部门职务/职称电话备注组长本企业安全生产标准化自评小组主要成员成员二、企业重要信息表1．企业概况：.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：4.有无特殊危险区域或限制的情况：三、其他事项表1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?□是□否2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)◇工商营业执照复印件◇安全生产标准化管理制度清单◇安全生产组织机构及安全管理人员名录◇工厂平面布置图◇重大危险源资料◇自评报告◇自评扣分项目汇总表◇评审需要的其他材料3.企业自评评分：4.企业自评结论：法定代表人(签名)：（申请企业盖章）年月日5.上级主管单位意见：负责人(签名)：（主管单位盖章）年月日6.安全生产监督管理部门意见：负责人(签名)：（安全监管部门盖章）年月日。

三级标准化免审换证-材料目录、示例、要求

安全生产标准化复评(免审换证)报送材料清单注：1.T代表企业通过标准化的年份，如通过标准化在2014年，相应需要的材料为2015、2016、2017年自评材料；2.其后附示例模版，请根据各企业实际进行填写，红字为注释，实际填表过程中请修改或删除；3.涉及三级标准化前置条件还包括企业必须注册并使用嘉兴市安全生产隐患排查信息系统，否则市局不予免审换证。

4.纸质申报同时，还需进行网上申报（省局安全生产标准化管理信息管理系统：/loginAction!childChange. action）5.二级标准化免审申报材料要求基本与三级相同，但必须每年将自评报告按时、按要求在省局安全生产标准化管理信息管理系统中登记（网址同上），否则到期后省标准化技术委员会将不予免审换证，材料需符合安监总局办〔2014〕49号、浙安监管综〔2014〕117号、《浙江省安全生产标准化技术委员会关于规范二级标准化评审工作管理办法》等文件要求。

企业安全生产标准化评审申请企业名称：此处要加盖公章所属行业：专业：自评得分：自评等级：三级（免审换证）自评日期：年月日是否在企业内部公示：■是□否是否申请评审：□是■否国家安全生产监督管理总局制一、基本情况表二、企业自评总结三、评审申请表自评报告填报说明1.“企业名称”填写企业名称并加盖申请企业章。

2.“所属行业”主要类别有非煤矿山、危险化学品、化工、医药、烟花爆竹、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业。

“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。

3.“企业概况”包括主营业务所属行业，经营范围，企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)，发展过程，组织机构，主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)，在行业中所处地位，安全生产工作特点等。

危险化学品企业安全生产标准化三级企业评审申请表

附件1
危险化学品企业安全生产标准化三级企业评审申请表
申请企业
联系人
联系电话
申请日期
***安全生产监督管理局制
填写说明
1、申请书由申请企业填写,填写内容应真实、完整，无缺项、漏项。

2、“企业名称”、“企业地址”栏填写企业工商登记名称、地址；
3、“年营业收入”栏填写企业上一年度主营业务收入；
4、“企业类型”按企业申领相应安全生产许可证划定的类型选择；“所属行业”按企业申请评审范围内的生产装置所属行业选择，生产装置涉及多个行业的，可多选，不在所列行业范围内的，选择“其他”；
5、企业多个分支机构合并申请评审或企业有多个生产场所、作业现场的，应在“有多个分支机构或作业现场”栏内分别填写；
6、按照省有关规定，企业应成立由企业主要负责人任组长、各职能部门参加的标准化工作领导小组，并抽调有关人员成立工作小组，负责企业标准化工作。

有关人员名单应在“企业安全生产标准化工作领导小组和工作小组人员名单”栏内填写；
7、“主要化学品名称、用途及数量”栏，“名称”应填写企业涉及危险化学品的规范的中文化学名；“用途”应按照企业类型填写，属于生产、使用企业的对应填写“产品/原料/中间产品”，属于经营企业的填写“销售”，属于储存企业的填写“储存”，并分别对应填写年产量、年用量、年销量或年储存量；
8、“有关情况说明”、“企业安全生产标准化工作情况简介”栏可另附页填写。

其中“企业安全生产标准化工作情况简介”应包括企业开展安全生产标准化工作的组织以及初始评审、策划、培训、实施、自评、改进与提高等各个阶段的内容。

一、企业基本信息
二、有关情况说明
三、其它信息、文件。

企业安全生产标准化《申请表》

姓名
所在部门职务/职称
电话重要信息表
1．企业概况:
.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：
3。安全管理状况(主要管理措施及主要绩效）：
4.有无特殊危险区域或限制的情况：
三、其他事项表
1。企业是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的真实信息?
□是□否
2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：
企业安全生产标准化
评审申请
申请企业：
申请行业：专业：
申请性质：等级：
申请日期：年月日
国家安全生产监督管理总局制
一、基本情况表
申请企业
地址
企业性质
安全管理机构
员工总数
人
专职安全管理人员
人
特种作业人员
人
固定资产
万元
主营业务收入
万元
倒班情况
□有□没有
倒班人数
及方式
法定代表人
电话
传真
联系人
电话
传真
手机
电子信箱
年月日
5。上级主管单位意见:
负责人（签名)：（主管单位盖章）
年月日
6。安全生产监督管理部门意见：
负责人(签名)：（安全监管部门盖章）
年月日
◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)
◇工商营业执照复印件
◇安全生产标准化管理制度清单
◇安全生产组织机构及安全管理人员名录
◇工厂平面布置图
◇重大危险源资料
◇自评报告
◇自评扣分项目汇总表
◇评审需要的其他材料
3。企业自评评分：
4.企业自评结论：
法定代表人(签名)：（申请企业盖章）

安全生产标准化申请表

一、基本情况表
申请单位
地址
单位性质
安全管理机构
员工总数
专职安全
管理人员
特种作业人员
固定资产
万元
主营业务收入
万元
倒班情况
□有■没有
倒班人数
及方式
−
法定代表人
电话
传真
联系人
电话
传真
手机
电子信箱
本次申请
■初次评审□延期
□一级□二级■三级
本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级□二级□三级■无
本次申请的专业外，已经取得的单位安全生产标准化专业、等级和事件：
■是□否
2.单位在提交申请书时，应附以下文件资料：
◇安全生产许可证复印件（本单位尚未实施安全生产行政许可证）
◇工商营业执照复印件（已提交）
◇安全生产标准化管理制度清单（已提交）
◇安全生产组织机构及安全管理人员名录（已提交）
◇工厂平面布置图（已提交）
◇重大危险源资料（本单位无重大危险源）
◇自评报告（已提交）
如果单位是某单位集团的成员单位，请注明单位集团的名称：
如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：
本单位安全生产标准化自评小组主要成员
姓名
所在部门职务/职称
电话
备注
组长
总经理
成员
工会主席
安全生产部
总经理助理
总工程师
质量总监
部长
三、其他事项表
1.单位是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的真实信息？
年月日
◇自评扣分项目汇总表（已提交）
◇评审需要的其他材料
3.单位自评评分：分
4.单位自评结论：

安全生产标准化申请表

安全生产标准化申请表尊敬的领导：为了进一步加强我单位的安全生产管理工作，提高安全生产水平，确保生产过程安全可靠，我单位拟申请进行安全生产标准化认证。

现将申请表递交给您，请予以审批。

申请单位：XXX有限公司申请日期：XXXX年XX月XX日一、申请理由：随着我国经济的快速发展，安全生产问题日益突出。

为了进一步加强我单位安全生产管理工作，推动企业安全生产不断发展，我们决定申请安全生产标准化认证。

认证将有助于完善企业安全生产管理体系，提高整体的生产运营效率，并使企业能够符合国家相关安全生产标准的要求，为投资者和相关利益关系方提供安全可靠的产品和服务。

二、申请标准：根据国家有关安全生产标准，我们拟申请以下标准的认证：1. GB/T 28001《职业健康安全管理体系的要求与指南》；2. GB/T 19001《质量管理体系要求》（与ISO 9001:2015相符）。

三、申请过程：1. 提交申请材料：包括安全生产管理体系文件、安全生产流程图等相关文件，以及申请费用。

2. 初审阶段：由认证机构对申请材料进行审查和初步评估。

3. 认证审核：认证机构派出审核员对我单位的安全生产管理体系进行现场审核。

4. 认证决定：认证机构根据审核结果，对我单位是否符合相关标准进行评定，并作出认证决定。

5. 认证证书颁发：如审核符合要求，认证机构将颁发安全生产标准化认证证书。

四、预期效果：通过安全生产标准化认证，我单位将达到以下预期效果：1. 完善安全生产管理体系，建立标准化的工作流程和责任制度，确保安全生产工作的持续改进和有效运行。

2. 加强员工的安全教育和培训，提高员工安全意识和应急处置能力，减少事故发生的风险。

3. 提高生产设备的安全性能，进行定期检查和维护，确保设备运行的安全可靠。

4. 加强对供应商和合作伙伴的监督和管理，确保其符合安全生产标准的要求。

5. 建立和完善应急预案和应急演练机制，提高应对突发事件的能力和效率。

为了确保申请顺利进行，我单位已做好充分准备，并愿意接受认证机构的审核和评估。

三级安全生产标准化达标直接换证申请办理流程图

三级安全生产标准化达标直接换证申请办理流程图
备注：一、根据《国家安全监管总局关于印发企业安全生产标准化评审工作管理办法（试行）的通知》（安监总办〔2014〕49号）的规定：
1.取得安全生产标准化证书的企业，3年有效期届满后，可自愿申请复评，换发证书、牌匾。

2.满足以下条件，期满后可直接换发安全生产标准化证书、牌匾：
（1）按照规定每年提交自评报告并在企业内部公示；
（2）建立并运行安全生产隐患排查治理体系。

一级企业应达到一类水平，二级企业应达到二类及以上水平，三级企业应达到三类及以上水平，实施自查自改自报；
（3）未发生生产安全死亡事故；
（4）安全监管部门在周期性安全生产标准化检查工作中，未发现企业安全管理存在突出问题或者重大隐患；
（5）未改建、扩建或者迁移生产经营、储存场所，未扩大生产经营许可范围。

二、企业应通过国家安监总局统一开发的“企业安全生产标准化信息管理系统”（网址），提交安全生产标准化自评报告，详情请参阅《企业安全生产标准化信息管理系统(企业端)用户操作手册》。

南京市江宁区安全生产标准化三级企业申请表

附件3：
安全生产标准化三级企业
评审申请
申请企业：
评审行业：专业：
评审性质：等级：
申请日期：年月日
国家安全生产监督管理总局制
南京市江宁区安全生产监督管理局修订
一、基本情况表
二、企业重要信息表
三、其他事项表
申请材料填报说明
1、“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。

2、“申请行业”按本文第一条第二款的行业分类填写。

“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。

3、“申请性质”为“初次评审”、“延期”或“复评”。

4、“企业性质”按照营业执照登记的内容填写。

5、“本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，二级，2011年10月31日”。

6、“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。

7、“重大危险源清单”附经过备案的重大危险源登记表复印件。

8、没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。

工业企业安全生产标准化(二、三级)申请材料模板

一、基本情况表
二、企业重要信息表
三、其他事项表
申请材料填报说明
1.“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。

2.“申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。

“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。

3.“申请性质”为“初次评审”或“延期”。

“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。

4.“企业性质”按照营业执照登记的内容填写。

5.“本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，2010年3月5日”。

6.“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。

7.“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。

8.没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。

关于“安全生产许可证”的情况说明
根据工商部门核准（单位）的《企业法人营业执照》经营范围，本公司不属于矿山企业、建筑施工企业和危险化学品、烟花爆竹、民用爆破器材生产企业，对照国务院2004年1月7日颁布实施的《安全生产许可条例》中的规定，本公司在生产经营过程中，不需要取得《安全生产许可证》。

特此说明。

（单位）
XXXXX公司。

标准化复评(免审换证)报送材料清单

嘉善县XXXXXX有限公司
安
全
生
2015年X月
（红色的字不要打印）
二级安全生产标准化复评(免审换证)报送材料清单
三级安全生产标准化复评(免审换证)报送材料清单
关于企业未发生不安全变化的说明（样式一）
本公司自2012年创建成工贸行业三级安全生产标准化企业后，继续按照安全生产标准化创建要求，一是严格落实安全生产责任制，强化企业安全管理制度建设，规范生产行为，排查治理隐患和监控危险源，建立预防机制，二是不断增加安全投入，改善作业环境，提高了安全保障能力；三是加强从业人员安全生产
理隐患和监控危险源，建立预防机制，二是不断增加安全投入，改善作业环境，提高了安全保障能力；三是加强从业人员安全生产教育培训，提高了全体员工安全生产意识和防范事故的能力；四是建立完善工作机制和激励约束机制，使各生产环节达到有关
安全生产法律法规和标准规范的要求，人、机、物、环处于良好的生产状态，不断加强了企业安全生产规范化建设。

同时，在201X年X月，为改善作业环境，提高安全保障能力，对原XXX车间（占地面积XX平方、建筑面积共XX平方），进行了就地改建，改建过程中严格按照相关要求。

通过改建，企
申请日期：年月日
一、基本情况表
二、企业重要信息表
三、其它事项表
申请材料填报说明
1.申请材料首页“申请单位”填写申请单位名称并加盖申请单位章；
2.“所属行业”主要类别有非煤矿山、危险化学品、化工、医药、烟花爆竹、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、。

企业三级安全生产标准化期满换证申请表

附件1
企业三级安全生产标准化期满换证申请表
序号：（行业）免审yyyyxxxxxx号
申请
单位
情况
名称
地址
行业
生产/经营
法定代表人
联系人
电话
原有等级
原发证日期
2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：
（1）原安全生产标准化等级证书复印件
（2）近三年自评报告
3.期满后免审换证必备条件：
（1）提交近3年自评报告，并在企业内部公示
区、县（市）安全生产监督管理部门意见
负责人（签名）：
（安监部门盖章）
年月日
市安监局意见பைடு நூலகம்
审核人：
年月日
□是□否
（2）未发生生产安全死亡事故
□是□否
（3）在各项安全生产检查中，未发现企业安全存在重大隐患
□是□否
（4）未改建、扩建或者迁移生产经营、储存场所，未扩大生产经营许可范围
□是□否
4.企业申请结论：
法定代表人（签名）：
（申请企业盖章）
年月日
上级主管单位意见
负责人（签名）：
（主管单位盖章）
年月日

生产企业安全生产许可证换证申请表

年月日
生产
单位
意见
主要负责人（签字）：（公章）
年月日
项目
序号
申请换证范围
备注
产品名称
危规编号
生产能力
工艺系统
生产原料
验收文号
投产日期
说明：“产品名称”和“危规编号”必须按照《危险化学品名录》（2002年版）和《剧毒化学品名录》（2002年版）规范填写，本表格中“申请换证范围”和“备注”栏不能满足需要时，申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。
县（市、区）安全生产监督管理局审核意见
局领导：审核机关（盖章）
年月日
市（州）安全生产监督管理局审核意见
局领导：审核机关（盖章）
年月日
省安全生产监督管理局审批意见
承办处室负责人：
年月日
局领导：审批机关（盖章）
年月日
危险化学品生产企业
安全生产许可证
换证申请书
企业名称企业经办人 Nhomakorabea企业联系电话
受理机关
受理编号
受理人
受理日期
湖南省安全生产监督管理局印制
企
业
名称
主要负责人
注册地址
邮政编码
生产地址
邮政编码
经济类型
从业人员人数
专职安全生产管理人员人数
申请
单位
名称
主要负责人
注册地址
邮政编码
生产地址
邮政编码
电子邮箱
成立日期
经济类型
从业人员人数
专职安全生产管理人员人数
上年固定资产净值(万元)
上年销售收入(万元)
生产
单位
名称
主要负责人
生产地址
邮政编码

安全生产标准化三级书面申请(空白)

安全生产标准化三级企业
评审申请
申请企业：
评审行业：专业：
评审性质：等级：
申请日期：年月日
国家安全生产监督管理总局制
苏州市安全生产监督管理局修订
一、基本情况表
申请企业
地址
企业性质
安全管理机构
员工总数
人
专职安全管理人员
人
特种作业人员
人万元
倒班情况
□有□没有
倒班人数
及方式
法定代表人
3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：
4.有无特殊危险区域或限制的情况：
三、其他事项表
1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?
□是□否
2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：
1.工商营业执照复印件
2.安全生产标准化管理制度清单
3.安全生产组织机构及安全管理人员名录
4.工厂平面布置图
5.重大危险源清单
6.自评报告
7.自评扣分项目汇总表
8.评审需要的其他材料
3.企业自评评分：
4.企业自评结论：
法定代表人(签名)：（申请企业盖章）
年月日
5.企业所在乡镇（街道、开发区）安监机构意见：
（主管单位盖章）
年月日
6.企业所在县（市、区）安监局意见：
（安全监管部门盖章）
年月日
电话
传真
联系人
电话
传真
手机
电子信箱
本次申请
□初次评审□延期□复评
如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：
如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：
本企业安全生产标准化自评小组主要成员
姓名